Резюме
Введение. Целью данного исследования было оценить эстетический результат однокомпонентных имплантатов из диоксида циркония, установленных в передних секторах верхней челюсти.
Материалы и методы. В этой серии случаев оценивались клинические результаты 12 циркониевых имплантатов, установленных в высокоэстетичных областях у 8 пациентов. Для каждого имплантата оценивался Розовый эстетический балл (PES), выживаемость имплантата и здоровье периимплантатной ткани.
Результаты. Приживаемость имплантатов составила 100%. Параметр PES показал значение 7, 5±1 из максимального значения 10, и у всех испытуемых был обнаружен отличный домашний контроль бляшек с нормальными показателями воспаления.
Выводы. В рамках данного исследования однокомпонентные имплантаты из диоксида циркония дают отличные результаты как с точки зрения эстетики, так и с точки зрения поддержания мягких тканей периимплантата.
Резюме
Оценка периимплантатных мягких тканей вокруг монофазных циркониевых зубных имплантатов с помощью розового эстетического балла: предварительное клиническое исследование.
Цель. Целью данного исследования было оценить эстетические результаты монофазных зубных имплантатов из диоксида циркония, установленных в передних отделах челюстей.
Материалы и методы. В этом исследовании серии случаев были оценены клинические результаты 12 циркониевых имплантатов, установленных в областях с высокой эстетической ценностью у 8 пациентов. Для каждого имплантата оценивался «Розовый эстетический балл» (PES), процент выживаемости и здоровье периимплантатных тканей.
Результат. Выживаемость имплантата составила 100%. Параметр PES дал значение 7, 5 ± 1, и все испытуемые показали отличный контроль бляшек с показателями воспаления в норме.
Выводы. В рамках данного исследования зубные имплантаты из диоксида циркония дают отличные результаты как в отношении эстетики, так и в отношении ухода за околоимплантатными мягкими тканями.
La terapia implantare del paziente parzialmente edentulo è divenuta una metodica di trattamento ben consolidata soprattutto nei settori estetici dove ormai ha raggiunto alti livelli di predicibilità in termini di successo. Многочисленные исследования 1-5 оценили эффективность использования имплантатов, установленных в эстетической области, и сообщили о показателях выживаемости и успешности, абсолютно сопоставимых с показателями для имплантатов, установленных в других областях челюстей.
Рисунок 2 . Контрольная эндоральная рентгенограмма после восстановления протеза.
Эволюция хирургических методов, таких как «беслоскутные» техники, немедленная постэкстракционная имплантация с немедленным/различным протезированием, в попытке сократить техническое время реабилитации пациентов, особенно в случае моно/плюри-дентулии в областях, представляющих большой эстетический интерес, принесла совпадающие результаты в плане выживаемости имплантатов как в среднесрочной, так и в долгосрочной перспективе по сравнению с традиционной двухфазной техникой 6-8 . Несмотря на достижение критериев успеха имплантации, описанных Бранемарком, иногда могут возникать некоторые осложнения, такие как, например, сероватая прозрачность из-за сокращения периимплантатных мягких тканей в краткосрочной и долгосрочной перспективе или, даже, их ретракция с обнажением металлического сердечника протеза или воротника имплантата, что неизбежно приводит к неудаче с точки зрения эстетического результата, особенно у субъектов с тонким биотипом десны 9 .
Рисунок 3 . Окончательная реабилитация протеза.
В литературе имеется немного работ, направленных на оценку имплантатов, установленных в переднем секторе, с чисто эстетической точки зрения 6, 7, 10-23 . В то время как в некоторых из этих работ 10, 18, 20, 24 большое внимание уделялось высоте линии улыбки пациентов по отношению к эстетической линии, в других исследованиях 11, 25-27 особое значение придавалось наличию/отсутствию интерпроксимального сосочка после имплантологического лечения.
Объем, занимаемый интерпроксимальным сосочком, оценивался 25 с помощью шкалы значений с диапазоном от 0 до 4 баллов, где значение 0 означало полное отсутствие интерпроксимальной ткани, а оценка 4 — наличие гиперпластической сосочковой ткани. Недавно были предложены другие методы анализа для объективизации критериев эстетической оценки, которые учитывают как внешний вид периимплантатных мягких тканей, так и интеграцию протеза с мягкими тканями и соседними зубными элементами 28-32 .
Рисунок 4. Схема, изображающая рассматриваемые переменные ПЭС.
Furhauser 29 в 2005 году предложил метод эстетического анализа под названием Pink Esthetic Score (PES), ориентированный в основном на внешний вид периимплантатных мягких тканей и оценивающий не только наличие/отсутствие интерпроксимального сосочка, но и качество периимплантатной ткани в целом (выпуклость ткани у имплантата, профиль появления протеза по отношению к маргинальной ткани, цвет и внешний вид периимплантатной ткани). Оценка варьируется от 0 до 2 баллов по каждому параметру и составляет максимум 14 баллов. Belser et al. в 2009 году 32 предложили свести параметры PES к 5 основным пунктам, которые будут связаны с «White Esthetic Score» (WES), касающимся параметров оценки протезирования. Целью данной работы было оценить эстетический результат однофазных циркониевых имплантатов, установленных во фронтальных секторах верхней и нижней челюсти с использованием PES, предложенного Belser.
Материалы и методы
В данном исследовании была проведена оценка 12 монофазных циркониевых имплантатов, установленных в области одиночных зубов с высокой эстетической ценностью 8 пациентам (6 мужчинам и 2 женщинам), обратившимся в отделение имплантологии O.U. фонда IRCCS Fondazione Policlinico, Ospedale Maggiore Ca’ Granda, Миланского университета.
Система имплантатов
В данном исследовании использовались однофазные имплантаты из циркония с пескоструйной обработкой поверхности (White-SKY, Bredent Medical, Senden, Германия) (рис. 1-3).
Оксид циркония — это высокопрочный керамический материал, получаемый в результате очистки диоксида циркония и силиката циркония.
Процесс спекания осуществляется путем введения диоксида кремния циркония (частицы ZrSiO2) в плазменное пламя: кремнезем циркония плавится и диссоциирует на ZrO2и SiO; в более холодной части плазменной камеры ZrO2сначала консолидируется в дендритную форму, а дальнейшее охлаждение приводит к консолидации кремнезема в виде стеклообразного агломерата оксида циркония.
Эстетическая оценка
Эстетический результат оценивался одним наблюдателем, отличным как от хирурга, так и от протезиста, с учетом Розового эстетического балла (PES) и его повторной корректировки, как предложил Белсер в 2009 году (PES) 32 .
Оцениваемые параметры ПЭС были следующими (рис. 4): (A-B) наличие/отсутствие интерпроксимального сосочка; (C) фестончатость десневого края у имплантата; (D) положение маргинальной ткани; (E) цвет; (F) внешний вид периимплантатной ткани.
Каждому параметру присваивался возрастающий балл от 0 (наименьшее значение) до 2 (наибольшее значение), как описано в таблице 1.
Оценка ниже 6 баллов означает неприемлемую эстетику, оценка в диапазоне 6-8 баллов означает удовлетворительную эстетику; оценка PES выше 9 баллов означает отличную эстетику.
Оценка мягких тканей периимплантата
Для каждого имплантата одним и тем же оператором с помощью миллиметрового пародонтального зонда были измерены следующие параметры: модифицированный индекс зубного налета (mPI), модифицированный индекс кровоточивости (mBI) и глубина зондирования (PD).
Статистический анализ
Данные, касающиеся как частоты успеха имплантации, так и эстетической оценки, были выражены в виде среднего значения и стандартного отклонения.
В отделении имплантологии стоматологической клиники IRCCS Fondazione Policlinico, Ospedale Maggiore Ca’ Granda, Миланский университет, была проведена оценка 12 монофазных имплантатов из диоксида циркония, частично стабилизированных иттрием, установленных в областях с высокой эстетической ценностью 8 пациентам (6 мужчин и 2 женщины) со средним возрастом 54 года (диапазон 36-72). Если разделить имплантаты, оцениваемые в зависимости от места установки, то 8 были установлены в верхней челюсти (5 имплантатов в области резцов и 3 в области премоляров) и 4 в нижней челюсти (2 на уровне резцов и 2 на уровне премоляров).
Средний период наблюдения за имплантатами составил 13, 5±2, 4 месяца нагрузки на протез с диапазоном от 10 до 16 месяцев.
Все имплантаты, установленные как в нижней, так и в верхней челюсти, прекрасно остеоинтегрировались, и ни один случай не был неудачным, а кумулятивный процент успеха составил 100%.
Что касается клинических параметров, мы учитывали модифицированный индекс периимплантологической кровоточивости (mBI) и индекс зубного налета (mPLI) по Момбелли 42, а также глубину зондирования (PD). Из имплантатов, установленных в нижней челюсти, у 2 не было кровотечения при зондировании, у 2 только мезиальное; что касается имплантатов, установленных в верхней челюсти, у 2 не было кровотечения при зондировании, у 4 было кровотечение только дистальное и у 2 только мезиальное.
Общий индекс кровоточивости составил mBI=0, 58±0, 51; если рассматривать только имплантаты, установленные в нижней челюсти, то mBI=0, 5±0, 58, если в верхней челюсти, то mBI=0, 62±0, 52 (График 1).
Диаграмма 1. Показатели периимплантатного кровотечения, измеренные с помощью модифицированного индекса кровотечения (mBI).
Что касается индекса периимплантатной бляшки, то в целом мы получили среднее значение mPLI=0, 33±0, 5.
Что касается имплантатов, установленных в нижней челюсти, среднее значение mPLI=0, 25±0, 5, в то время как в верхней челюсти они имели среднее значение mPLI=0, 37±0, 52 (График 2).
Общая средняя глубина зондирования имплантатов составила PD=2, 8±0, 37 мм, в частности 2, 9±0, 38 мм в верхней челюсти и 2, 55±0, 07 мм в нижней челюсти (График 3).
Что касается PES, то наличие мезиального и дистального сосочков получило средний балл 1, 58±0, 51 и 1, 25±0, 45 соответственно; фестончатость и положение края мягких тканей по отношению к краю протеза достигли балла 1, 5±0, 52 для обоих параметров; наконец, цвет мягких тканей составил 1, 66±0, 5 для общего итога PES 7, 5±1.
Обсуждение
В данном предварительном клиническом исследовании представлены эстетические результаты установки 12 одиночных имплантатов в передней верхней челюсти на основе концепции ранней установки с немедленным протезированием и отсроченной нагрузкой. Наша кумулятивная выживаемость составила 100% при сроке около 13, 5 месяцев. В литературе клинические исследования, проведенные с использованием имплантатов из диоксида циркония, очень ограничены по количеству и проведены сравнительно недавно, поэтому и сроки наблюдения за пациентами относительно невелики.
Кроме того, в основном это отчеты о случаях и серии случаев и очень мало ретроспективных когортных исследований. В 2004 году Kohal 33 сообщил о случае замены верхнечелюстного резца имплантатом из диоксида циркония, изготовленным на заказ, начиная с модели из акриловой смолы, изготовленной в соответствии с анатомическими характеристиками реципиентного участка, которая была отсканирована и воспроизведена в диоксиде циркония путем фрезерования. Установка имплантатов была совмещена с процедурой GBR, и после 6-месячного периода заживления абатмент из диоксида циркония был зацементирован и протезирован коронкой из диоксида циркония.
Рисунок 2 . Значения налета на имплантатах, измеренные с помощью модифицированного индекса налета (mPl).
В том же году Voltz и Blatsche 34 опубликовали случай пациента, которому было установлено 8 цельных циркониевых имплантатов. Во время периода заживления (6 месяцев) испытуемый должен был носить защитную шину 24 часа в сутки, после чего имплантаты были протезированы коронками из диоксида циркония.
В другой работе те же авторы 35 представили данные об установке 66 циркониевых имплантатов с клиническим наблюдением от 2 до 5 лет. На момент протезирования (6 месяцев после операции для верхней челюсти, 4 месяца для нижней челюсти) 98% имплантатов были прочно остеоинтегрированы, и в течение последующего периода наблюдения не произошло расшатывания или воспаления мягких тканей.
Цифровое рентгенографическое исследование показало хорошую плотность кости около имплантата в 97, 5% случаев. В ретроспективном клиническом исследовании Меллингхоффа 36 сообщалось о выживаемости 93% в течение 12 месяцев 189 циркониевых имплантатов Z-Lock 3 (Z-System, Konstanz, Германия) у 71 пациента. Из них 53 имплантата были протезированы на момент публикации данных. Отказ имплантата произошел в фазе заживления для 9 имплантатов, а 1 переломился через неделю после протезирования. В серии случаев, проведенной Oliva 37, сообщалось о клинических результатах применения у 36 пациентов 100 цельных циркониевых имплантатов (CeraRoot, Барселона, Испания) с 2 различными поверхностями (одна из которых покрыта частицами циркония) и 5 различными дизайнами имплантатов в зависимости от места их использования.
Там, где это было возможно, фиксаторы устанавливались трансмукозно с использованием беслоскутной техники (50 имплантатов), некоторые были установлены в непосредственных постэкстракционных участках, а в 33 случаях были использованы регенеративные техники. Имплантаты, установленные в эстетических зонах с хорошей первичной стабильностью, были сразу же временно протезированы с небольшой инфраокклюзией, в то время как там, где момент введения был ниже, временная реставрация была соединена с соседними зубами. Окончательное протезирование было завершено через 4 месяца после операции (8 месяцев, если использовались регенеративные процедуры) с помощью циркониевых или литых керамических коронок, удерживаемых в легкой инфраокклюзии в соответствии с намерением авторов компенсировать эластичность пародонтальной связки.
Последующие рентгенограммы были сделаны через 12 месяцев. Клинические параметры успеха оценивались как отсутствие боли при перкуссии и кровотечения при зондировании, отсутствие воспаления, отсутствие подвижности и рентгенопрозрачности. Только 2 имплантата вышли из строя, оба у пациентов с остаточной высотой гребня менее 5 мм, которые рано стали подвижными. Авторы пришли к выводу, что имплантаты из диоксида циркония с шероховатой поверхностью могут быть действительной альтернативой титановым имплантатам. В другом ретроспективном исследовании Lambrich 38 сравнивалась выживаемость 127 цельных циркониевых имплантатов против 234 титановых имплантатов с шероховатой поверхностью у 124 пациентов со средним периодом наблюдения 21, 4 месяца. Один циркониевый имплантат, установленный в нижней челюсти (97, 2%), и 10 имплантатов в верхней челюсти (84, 4%) вышли из строя — по мнению авторов, из-за плохой первичной стабильности в местах с низким качеством кости и преждевременной нагрузки — все в период заживления или в первые 6 месяцев после нагрузки.
Выживаемость титановых фиксаторов составила 98, 4% в верхней челюсти и 97, 2% в нижней челюсти. Информация о переломе имплантата как причине неудач не сообщалась. Совсем недавно было опубликовано несколько отчетов о случаях 39-41 применения имплантатов из диоксида циркония с протравленной поверхностью и фестончатой конструкцией имплантата. Неопубликованные в настоящее время данные авторов о 5-летнем клиническом наблюдении свидетельствуют о 95-процентном проценте успеха и отсутствии переломов или потери костной ткани. В заключение авторы предлагают использовать имплантаты из диоксида циркония, которые не требуют подготовки к протезированию, чтобы не нарушать их долгосрочную механическую прочность.
Диаграмма 3. Значения глубины зондирования периимплантата (PD).
Единственное проспективное клиническое исследование цельных циркониевых имплантатов завершается в Университете Фрайбурга, Германия, на кафедре протезирования. В этом исследовании, которое еще не было опубликовано в литературе, сообщается о средней выживаемости 96, 6% в 1 год, как и предполагали авторы43 . В недавнем систематическом обзоре литературы 44 было отмечено, что, к сожалению, научная ценность клинических исследований циркониевых имплантатов в литературе очень ограничена из-за высокого риска предвзятости и потому, что в большинстве из них не представлена методология исследования (критерии включения и исключения, положение имплантата, рентгенографическое ремоделирование кости, здоровье периимплантатной ткани, тип протезной реконструкции и т.д.).
Вследствие этого можно сделать вывод, что диоксид циркония потенциально может считаться отличным материалом для имплантатов, но пока ни одно клиническое исследование не может подтвердить это утверждение.
Что касается эстетического результата, основного объекта нашего исследования, мы наблюдали значение PES 7, 5, что указывает на абсолютно удовлетворительную, хотя и не превосходную эстетику. Эта цифра, на наш взгляд, неудивительна, поскольку на PES в основном влияет местная анатомия и хирургическая процедура, используемая для регенерации костных дефектов, обычно присутствующих в местах установки постэкстракционных имплантатов. Поэтому «мастерство» терапевта играет фундаментальную роль в эстетическом результате периимплантитной мягкой ткани.
Ни один из 12 одиночных имплантатов не дал значений
Однако высота межплоскостных сосочков зависит в основном от высоты и уровня кости прилегающих поверхностей корней, что было продемонстрировано в двух клинических исследованиях7, 25 . Если мы рассмотрим пародонтальный статус субъектов данного исследования до установки имплантатов, то увидим, что большинство из них (6 из 8) имели положительное пародонтальное зондирование в различных областях полости рта, включая зубы, соседние с участками, предназначенными для имплантации.
Поэтому низкие значения PES, связанные с наличием или отсутствием межпланарного сосочка, не удивительны. Тем не менее, до, во время и после имплантации пациенты проходили циклы профессиональной гигиены полости рта, и все они представили хороший домашний контроль зубного налета (средний PI 0, 38) с непатологическим периимплантитным зондированием (средний PD 2, 8 мм) и отсутствием клинических признаков текущего воспаления почти во всех зондированных периимплантитных участках (средний BI 0, 75).
В литературе нет исследований, касающихся достижения и поддержания эстетического результата в краткосрочной и среднесрочной перспективе ни с циркониевыми имплантатами, ни с другими типами имплантатов с традиционной поверхностью.
На самом деле существуют лишь пилотные исследования, в которых предлагались различные протоколы эстетической оценки, и в нашей работе мы решили следовать тому, который, по нашему мнению, учитывал больше параметров, чтобы получить максимально объективные значения.
Выводы
В рамках нашего исследования, в отношении данных, касающихся выживаемости циркониевых имплантатов, установленных в зонах с высокой эстетической ценностью, мы можем заключить, что данные, представленные в нашем исследовании, абсолютно утешительны, хотя количество наблюдаемых нами имплантатов все еще ограничено, как и контрольный период.
То же самое можно сказать и об эстетической оценке, которая дала удовлетворительные результаты со значениями, абсолютно сопоставимыми с теми, о которых сообщается в литературе. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования с большим количеством имплантатов и долгосрочным наблюдением, которые позволят оценить реальный потенциал этой системы в эстетической области, как с точки зрения выживаемости, так и сохранения эстетического результата в течение длительного времени.
