Общие сведения. Наиболее частой поломкой циркониево-керамических реставраций является скол керамики, в то время как структура из циркония часто остается более стабильной с течением времени, не подвергаясь повреждениям. По этой причине были изучены различные керамические материалы для нанесения на диоксид циркония с целью достижения оптимального результата.
Назначение. Цель данной статьи — оценить преимущества и недостатки различных техник наслоения керамики на каркасы из диоксида циркония и обсудить клинический случай.
Клинический случай. 52-летний пациент обратился в нашу клинику с жалобами на прогрессирующее пародонтозное заболевание и бруксизм. Пациентка хотела получить новые протезы, которые были бы долговечными, так как старые реставрации были подвержены сколам. С самого начала приоритет отдавался одноблочным реставрациям на верхней челюсти с использованием каркасов из диоксида циркония и слоистой керамики на основе дисиликата лития. Впоследствии была проведена полная реконструкция нижней дуги с помощью каркаса из диоксида циркония, прикрученного к имплантатам, и одиночных коронок, закрепленных на нем. Зубы, имеющие эстетическую ценность для улыбки, были изготовлены из дисиликата лития, наслоенного на диоксид циркония, а для боковых участков, подверженных большей нагрузке, были выбраны монолитные коронки из керамики, изготовленной по технологии CAD/CAM. Пациентка была довольна результатом, не обнаружив никаких трудностей с эстетической, фонетической и функциональной точки зрения.
Выводы. При полной ортопедической реабилитации различные керамические материалы могут использоваться в различных комбинациях для достижения наилучших эстетических и функциональных результатов.
Ключевые слова: монолитные коронки из диоксида циркония, цельные реставрации из диоксида циркония, керамика на основе стекла, слоистая керамика, CAD-CAM, керамика, усиленная дисиликатом лития, скол.
Самой большой причиной разрушения керамических коронок на каркасах из диоксида циркония является скол керамического слоя, в то время как каркас из диоксида циркония обычно остается стабильным без повреждений. Сколы наиболее заметны в зубодесневых областях из-за напряжения, возникающего в этих областях во время жевательных контактов с элементами-антагонистами. Риск сколов снижается, если реставрации демонстрируют более высокую начальную устойчивость к разрушению 8 . Согласно ISO 6872 и 9693, требуется минимальная вязкость разрушения не менее 50 МПа 1 . Цель данной статьи — оценить преимущества и недостатки различных техник наслоения керамики на реставрации из диоксида циркония и обсудить предложенный клинический случай.
Презентация дела
56-летний пациент обратился в нашу клинику с проблемами, связанными с прогрессирующим пародонтитом и бруксизмом. Наибольший дискомфорт у пациента был эстетического характера, связанный с недостаточным комфортом во время жевания, а также трудности в социальной жизни и, как следствие, проблемы с самооценкой. Его главной целью было заменить отсутствующие зубы и восстановить хорошую жевательную функцию. Пациент хотел отдать предпочтение реставрациям с хорошей прочностью, так как старые протезы имели проблемы со сколами. Он также хотел, чтобы окончательная эстетика была как можно более естественной. Были обсуждены все недостатки и преимущества различных материалов для протезирования, а также оценены требования пациента. Был предложен комплексный план лечения, включающий как имплантацию, так и протезирование. В верхней челюсти было установлено несколько имплантатов для замены отсутствующих зубов, а остальные зубы были сохранены, так как они считались стабильными после пародонтологической терапии. Остальные зубы были сохранены, поскольку они считались стабильными после пародонтологической терапии. В нижней дуге было решено провести полную реконструкцию с опорой на имплантаты. Все имеющиеся зубы с проблемами подвижности и воспалением пародонта были удалены и заменены на имплантаты. В настоящее время пациенту установлено 7 имплантатов в нижнечелюстной дуге.
План ортопедического лечения был основан на нескольких циркониевых реставрациях в верхней и нижней дуге. Прежде всего, приоритет был отдан одиночным коронкам из диоксида циркония с усиленной техникой наслоения керамики из дисиликата лития на верхней челюсти, с целью достижения превосходной прочности в сочетании с высокой эстетической ценностью. Впоследствии была проведена полная реконструкция нижней челюсти с использованием единого каркаса из диоксида циркония, закрепленного на имплантатах, с одиночными коронками, прикрепленными сверху. Зубы в зоне улыбки были изготовлены из слоистой литий-дисиликатной керамики на циркониевых абатментах, а в боковых и задних отделах были выбраны монолитные литий-дисиликатные каркасы, изготовленные по технологии CAD/CAM, для большей устойчивости к жевательным нагрузкам. Как только реставрация была зафиксирована в дуге, пациент почувствовал себя комфортно и спонтанно вернул желание улыбаться. Пациенту была предоставлена информация о ежедневном гигиеническом уходе за реставрацией, и пациент оценил и счел эти инструкции очень полезными. Кроме того, сразу же были запланированы последующие встречи для индивидуальной профилактики. Последний осмотр был проведен через неделю. Пациент был абсолютно доволен, без каких-либо эстетических, функциональных или фонетических проблем.
Обсуждение
Иттрий-стабилизированная циркониевая керамика обладает достаточной механической прочностью, чтобы использоваться для изготовления целых зубных конструкций6 ; однако из-за ограничений, связанных с ее эстетическими характеристиками, ее покрывают обычной слоистой керамикой, что делает реставрации более слабыми. По данным Sailer et al., скол керамики на диоксиде циркония является наиболее частой причиной неудач этих реставраций; похоже, что он затрагивает 15, 2% реставраций между 13, 1 и 13, 8 месяцами после установки, в то время как успех циркониевого каркаса составляет 97, 8% в течение 5 лет наблюдения 2, 3. Основными причинами сколов являются тепловое расширение, неправильное сцепление между винирной керамикой и каркасом из диоксида циркония, чрезмерная нагрузка, неправильная конструкция каркаса из диоксида циркония и усталость, связанная с износом7 . Развитие напряжений в слоях керамики вносит наибольший вклад в нестабильность слоистой керамики 4 . Напряжение в слоях возникает на этапе охлаждения после обжига 4 .
В металлокерамических реставрациях, с другой стороны, напряжение, которое может быть создано, компенсируется частичной термической пластичностью металла; структура диоксида циркония, с другой стороны, является жесткой и не может высвободить напряжение, вызванное термическими колебаниями, поэтому при наслоении керамики на диоксид циркония создается большее напряжение. По этим причинам необходимо использовать керамику с высокой степенью прочности, чтобы сохранить эффективность и долговечность керамического наслоения 6 даже на каркасах из диоксида циркония. Покрытие каркаса прессованной керамикой также может привести к сколам и переломам. Прочность на изгиб прессованной керамики составляет 110 МПа, а слоистой — 90 МПа 1 . Christensen et al. сравнили частоту осложнений между металлокерамикой и Y-TZP керамикой как с прессованной, так и со слоистой керамикой. Их исследование показало, что прессованная керамика имела меньше отказов, чем слоистая керамика. Этот же результат был подтвержден Тасконаком и др., которые сочли прессованную керамику более надежной, чем слоистую керамику 3 . Армированная керамика на основе дисиликата лития считается самой жесткой и прочной из всех керамик на основе стекла; ее прочность на изгиб составляет 360-440 МПа, а вязкость разрушения — 2, 5-3 МПа 1, 7 .
Прочность на изгиб при разрушении циркония в 2, 5 раза выше, чем у керамики, армированной дисиликатом лития, и ее прочность на изгиб составляет около 800-1200 МПа, а при разрушении — 6-8 МПа m1/2. Когда напряжение превышает прочность керамики на изгиб во время жевания, на границе между цементом и керамикой могут возникнуть радиальные переломы. Клинически эти переломы являются основной причиной неудач циркониево-керамических реставраций 7 . По данным Bindl et al., все монолитные керамики, изготовленные с помощью IPS e.max CAD, демонстрируют более высокую прочность, чем та, которая наблюдается у прессованной или слоистой керамики 5 . Однако по сравнению с керамикой на основе оксида циркония керамика на основе дисиликата лития обладает исключительными характеристиками износа, которые очень похожи на естественную эмаль 11 . Монолитная керамика CAD/CAM, армированная дисиликатом лития, наиболее подходит для изготовления боковых реставраций с опорой на имплантаты благодаря высокой прочности на изгиб (360-400 Мпа) 5 ; кроме того, ее устойчивость к разрушению выше, чем средняя сила, действующая во время жевания (700 Н, по данным Ferrari et al., 2004) 9 . Поэтому было бы целесообразно изготавливать цельные реставрации из диоксида циркония без необходимости наслоения поверх керамики для достижения максимальной механической стабильности 11 .
В связи с повышенной окклюзионной нагрузкой, наблюдаемой у пациентов с парафункциональной деятельностью, в этих особых случаях рекомендуется использовать монолитные реставрации без выбора многослойной керамики. К сожалению, до сих пор не существует достаточного количества исследований, которые подтвердили бы износ, вызываемый монолитными реставрациями, имеющими гораздо более высокую степень твердости, чем эмаль, на антагонисте 10 . Бывают ситуации, когда керамические материалы становятся очень абразивными для зубов-антагонистов или для окклюзионных контактных реставраций; кроме того, твердые поверхности еще больше влияют на процесс износа. Поэтому поверхностное остекление проводится для уменьшения, а по возможности и устранения этих проблем 10 . Юнг и др. сравнили воздействие полноконтурных циркониевых реставраций (Zirkonzahn Prettau) и фельдшпатовой керамики на зубную эмаль в жевательном симуляторе в течение 240 000 циклов. Результаты показали, что полированный диоксид циркония вызывает меньшее истирание, чем глазурованный диоксид циркония или полированная полевошпатовая керамика. Аналогичный результат был получен в исследованиях Geis-Gerstorfer, которые подтвердили, что полный диоксид циркония менее абразивен, чем полевошпатовая керамика, в симуляторе с 1 200 000 циклами под нагрузкой 50 Н при вертикальном давлении. С другой стороны, было установлено, что глазированный диоксид циркония вызывает больший износ, чем полевошпатовая керамика 10 . Износ также был замечен на керамических реставрациях. Реставрации из диоксида циркония вызывали меньший износ зубов, чем слоистая керамика и керамика из дисиликата лития, а глазурь не вызывала истирания 10 .
Изготовленные в CAD/CAM высокопрочные каркасы из диоксида циркония можно комбинировать с фрезерованной в CAD/CAM или слоистой керамикой из дисиликата лития. Реставрации, изготовленные по этой технологии, демонстрируют более высокую устойчивость к механическим нагрузкам, чем реставрации, изготовленные по традиционной технологии, что снижает риск сколов 1 . Согласно последним литературным данным, коронки, изготовленные на каркасе из диоксида циркония и покрытые CAD/CAM керамикой из дисиликата лития, имеют такую же стойкость к разрушению, как и те же каркасы, покрытые керамикой, уложенной вручную 8 . Прочность на излом и усталость у керамических блоков, изготовленных методом CAD/CAM, выше, чем у керамики, выложенной вручную, что объясняется тем, что напряжение, создаваемое в зоне соединения между керамикой и диоксидом циркония, относительно низкое 8 . Кроме того, промышленно изготовленные стеклокерамические моноблоки могут помочь в экономичном ведении дела. Моноблоки для этих реставраций изготавливаются из армированной лейцитом стеклокерамики со структурной прочностью на изгиб 100-150 МПа и должны сочетаться с адгезивной цементацией, в то время как армированная дисиликатом лития стеклокерамика со структурной прочностью 350-400 МПа должна сочетаться с обычной цементацией 1 . Современные системы CAD/CAM позволяют создать идеальную анатомию циркониевого каркаса путем контролируемого уменьшения объема, что увеличивает долговечность реставраций. Коронки, изготовленные по технологии CAD/CAM, демонстрируют значительно более высокую усталостную прочность (p 1 .
Выводы
Пациенты с парафункциональной деятельностью, такой как бруксизм, всегда демонстрируют повышенную окклюзионную нагрузку по сравнению с пациентами в физиологическом состоянии. Для достижения не только эстетических, но и долговечных результатов в этих случаях можно комбинировать различные типы реставраций с циркониевым каркасом. В случаях, когда необходимо восстановить всю зубную дугу на имплантатах, из-за высокого риска сколов керамики, наслоенной поверх диоксида циркония, рекомендуется использовать одиночные элементы с винтовой фиксацией, чтобы иметь возможность вмешаться в случае необходимости ремонта.
Библиография
1. Beuera F, Schweigera J, Eichbergera M, Kappertb HF, Gerneta W, Edelhoff D. High-strength CAD/CAM-fabricated veneering material sintered to zirconia copings — A new fabrication mode for all-ceramic restorations, Dental Materials 2009;25:121-8.
2. Rojas-Vizcaya F. Полные циркониевые несъемные реставрации на имплантатах, изготовленные из монолитного диоксида циркония: клинический отчет после двух лет эксплуатации. Journal of Prosthodontics 2011;20:570-6.
3. Choi JE, Waddell JN, Torr B, Swain MV. Прессованная керамика на диоксиде циркония. Часть 1: Сравнение присутствующих кристаллических фаз, адгезия к системе из диоксида циркония и прочность на изгиб. Dental Materials 2011;27:1204-12.
4. Choi JE, Waddell JN, Swain MV. Прессованная керамика на диоксиде циркония. Часть 2: разрушение при вдавливании и влияние скорости охлаждения на остаточные напряжения. Dental Materials 2011;27:1111-8.
5. Kim JH, Lee SJ, Park JS, Jae Ryu JJ. Fracture load of monolithic CAD/CAM lithium disilicate ceramic crowns and veneered zirconia crowns as a posterior implant restoration. Implant Dentistry 2013;22(1):66.
6. Fischer J, Stawarczyk B, Hämmerle CHF. Прочность на изгиб керамики для виниринга из диоксида циркония. Журнал стоматологии 2008;36:316-21.
7. Ma L, Guess PC, Zhanga Y. Load-bearing properties of minimal-invasive monolithic lithium disilicate and zirconia occlusal onlays: finite element and theoretical analyses. Dental Materials 2013;29:742-51.
8. Schmitter M, Mueller D, Rues S. Поведение при сколах цельнокерамических коронок с каркасом из диоксида циркония и виниром, изготовленным по технологии CAD/CAM. Journal of Dentistry 2012;40:154-62.
9. Çehreli MC, Kökat AM, Kivanç AKÇA. CAD/CAM циркониевые коронки в сравнении с цельнокерамическими коронками из алюмоциркония/циркония, инфильтрованными стеклом: 2-летние результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования. Implant Dent 2013;22:66-70; J Appl Oral Sci 2009;17(1):49-55.
10. Luangruangrong P, Cook NB, Sabrah AH, Hara AT, Bottino MC. Влияние шероховатости поверхности полноконтурного диоксида циркония на износ стеклокерамики. Journal of Prosthodontics 2014;23(3):198-205.
11. Preis V, Behr M, Hahnel S, Handel G, Rosentritt M. In vitro разрушение и сопротивление разрушению шпонированных и полноконтурных циркониевых реставраций. Journal of Dentistry 2012;40:921-8.
