Резюме
Представлен клинический случай экстравазальной кисты слизистой оболочки нижней губы, разрешенной хирургическим эксерезом. На оперативном этапе для диварикации использовался инструмент Ribapiatt, похожий на пинцет, который оказался очень полезным для уменьшения кровотечения и облегчения процедуры. Использование Ribapiatt улучшает эргономику хирургического вмешательства на всех его этапах, облегчая иммобилизацию, захват и иссечение новообразования.
Еще одним из отмеченных преимуществ является снижение интраоперационного кровотечения, достигаемое за счет периферического пережатия сосудов.
Резюме
Мукоцеле нижней губы: история болезни
Мы представляем клинический случай хирургического лечения экстравазальной кисты слизистой нижней губы. Рибапиатт, инструмент, похожий на хирургический пинцет, использовался в хирургическом акте для разведения мягких тканей. Это было очень полезно для уменьшения кровотечения и облегчения хирургического акта. Использование Ribapiatt улучшает хирургический подход на всех его этапах, позволяя лучше иммобилизировать и легче иссекать новообразование. Еще одним важным преимуществом является уменьшение кровотечения во время хирургического акта, благодаря сжатию кровеносных сосудов.
Мукоцеле — это кистозное новообразование, указанное в анатомо-патологической классификации 2001 года как ретенционная киста (табл. 1).
Он не возникает из одонтогенных тканей и развивается почти исключительно в малых слюнных железах, хотя в редких случаях может поражать околоносовые пазухи.
Теоретически, он может развиться на любом участке слизистой оболочки полости рта, где присутствуют мелкие слюнные железы.
Однако, хотя в таких областях, как язык, нёбо и верхняя губа, он встречается очень редко, его локализация часто наблюдается на дне полости рта, буккальной слизистой и, особенно, на нижней губе, где он встречается в 46% — 96% случаев, в зависимости от представленных данных.
Он не имеет полового пристрастия, но чаще всего встречается у детей, подростков и молодых взрослых, с пиком заболеваемости между 11 и 20 годами 1-5 .
Термин мукоцеле относится к двум типам кист: киста переполнения и ретенционная киста.
Эти два поражения имеют различный этиопатогенез и, соответственно, различный гистологический вид, но клинически они проявляются идентично, что делает невозможным отличить одно от другого только на основании физикального обследования.
Киста экстравазации слизистой оболочки, скорее всего, вызвана травматическим разрывом экскреторного протока добавочной слюнной железы с последующей утечкой слизистой жидкости в подслизистую оболочку.
Эта гипотеза подтверждается эпидемиологическими данными, свидетельствующими о более высокой заболеваемости в первые десятилетия жизни и преимущественной локализации в области нижней губы (более легко подвергающейся травматическим воздействиям).
Предрасполагающие факторы включают прикусывание губ, челюстно-лицевую травму или предыдущую хирургическую операцию в полости рта, а также использование ортодонтических аппаратов 6 . Выделяющаяся слизь вызывает реакцию инородного тела в соединительной ткани с привлечением нейтрофилов и макрофагов, образованием стенки грануляционной ткани и флогистического инфильтрата без эпителиальной выстилки.
Из-за отсутствия последней экстравазационная мукоцеле может считаться псевдокистой.
Ретенционная киста, с другой стороны, возникает преимущественно у пациентов старше 40 лет.
Вызывается окклюзией или субокклюзией экскреторного протока малой слюнной железы, что приводит к невозможности выделения секрета железы.
Возникающее в результате этого повышение внутрипросветного давления вызывает расширение канала перед обструкцией.
В результате образуется киста, стенка которой состоит из протокового эпителия, «растянутого» вследствие аномального расширения самого протока.
Причиной облитерации может быть сиалолит, муциновая пробка, образованная очень густым слюнным секретом, или аномальная форма или толщина протока.
Некоторые также предполагают кистозную дегенерацию онкоцитарных клеток в стенке протока 7-14 .
При клиническом осмотре оба поражения имеют одинаковый внешний вид: сидячее или цветоносное основание, фиброзная или мягкая консистенция, размер от нескольких мм до нескольких см, четкие границы, гладкая поверхность, обычно покрытая очень тонкой нормальной слизистой.
Если поражения поверхностные, они будут иметь характерный синеватый цвет, если глубокие — узелковый вид и такой же цвет, как у соседней здоровой слизистой.
В ответ на травматическое событие поверхность может стать неровной и приобрести розоватый оттенок 15-22.
При анамнестическом исследовании многие пациенты отмечают наличие выпуклости разного размера.
На самом деле нередко, особенно при более поверхностных новообразованиях, происходит разрыв стенки, что приводит к вытеканию слизистого материала и резкому уменьшению объема.
Мукоцеле протекают бессимптомно, хотя они могут вызывать дискомфорт из-за ощущения напряжения, вызванного их экспансивной природой. Боль возникает только в случае переинфицирования.
Мукоцеле протекает бессимптомно, хотя может вызывать дискомфорт из-за ощущения напряжения, вызванного его экспансивным характером.
Гистологически новообразованные экстравазационные кисты представлены без четкой полости, со скоплениями слизистого материала, чередующимися с пустотами.
Близлежащие участки оказываются инфильтрированными нейтрофилами и лимфоцитами.
Фибробластическая пролиферация очевидна.
Со временем ткани становятся более организованными, и гистологически видна полость, окруженная толстой фиброзной или грануляционной тканью.
Ретенционная мукоцеле, с другой стороны, представляет собой полость, окаймленную фиброзной тканью и выстланную эпителием с различными характеристиками кубовидных, цилиндрических или уплощенных клеток, моно, псевдо или многослойных.
Воспалительный инфильтрат редкий 14-22 .
Рекомендуемая терапия — хирургическое иссечение. В случае очень больших новообразований, полное удаление которых приведет к обширной потере вещества со значительным рубцеванием, предпочтительна операция марсупиализации,
особенно в эстетических областях, таких как нижняя губа.
Также можно использовать лазерные скальпели и, при небольших поражениях, криотерапию 29-33 закисью азота при температуре — 81 °C или жидким азотом при температуре — 196 °C.
Материалы и методы
Представленный здесь клинический случай касается мукоцеле в его классическом месте: на нижней губе.
При хирургическом вмешательстве использовался рибапиат.
Этот инструмент похож на хирургический пинцет, состоит из ручки и активной части.
Особенностью последнего является наличие верхней части в форме буквы «U» и плоской нижней части, которая обеспечивает удобную зону опоры для оператора.
Очаг поражения обводится между двумя поверхностями активного конца, что позволяет правильно обнажить обрабатываемый участок.
После того, как инструмент правильно расположен, на рукоятку оказывается правильное давление, и ткани в пределах укуса закрытого ретрактора обнажаются.
За этим следует энуклеация очага поражения. Активная часть является критической по двум причинам:
1) Он растягивает ткани и делает их плоскими;
2) он периферически сдавливает кровеносные сосуды, уменьшая интраоперационное кровотечение.
Это значительно улучшает видимость места операции.
Скальпель, таким образом, действует на ткани, закрепленные на жесткой опоре.
Эта опора обеспечивает губе устойчивость, необходимую для оптимального выполнения хирургического акта.
В заключение следует отметить, что ретрактор облегчает режущее действие скальпеля в неудобных ситуациях, значительно увеличивает видимость операционного поля и позволяет выполнять хирургические действия более точно, быстро и просто.
Клинический случай
Пациентка, 25 лет, представила при внутриротовом осмотре опухоль на уровне вестибулярной стороны нижней губы около трех сантиметров в диаметре, эластичной консистенции, розовато-синюшного цвета, фиксированную к нижележащим плоскостям, не болезненную и безболезненную, для которой был поставлен диагноз кисты переполнения слизистой оболочки, учитывая место расположения и молодой возраст обследуемой (рис. 1).
После оценки анамнестических и клинических данных было проведено хирургическое иссечение.
После плексической инфильтрации 2% карбокаина с вазоконстриктором 1:100, 000 было проведено рассечение и отслойка очень тонкой слизистой оболочки (рис. 2-4).
2. Выделение очага поражения с помощью Ribapiatt. 
3. Гравировка. 
4. Удаление очень тонкой слизистой оболочки над очагом поражения.
Затем слизистая оболочка, расположенная над мукоцеле, дезинсертировалась, опять же, стараясь не создавать ятрогенных разрывов.
Поражение обрабатывалось осторожно, сначала искали плоскость расщепления, а затем осторожно, чтобы не вызвать случайного разрыва, приступали к удалению целиком (рис. 5-9).
Затем был наложен отслоенный шелковый шов, который был удален на седьмой день (рис. 10-12).
10. Шов. 
11. Послеоперационная внутриротовая клиническая картина. 
12. Экстраоральная предоперационная (a) и послеоперационная (b) клиническая картина.
Гистологическое исследование подтвердило предположительный клинический диагноз (Рисунок 13).
Выводы
Терапевтическое разрешение экстравазальных кист слизистой оболочки включает в себя, во-первых, идентификацию вспомогательной слюнной железы, из которой произошло поражение, и, впоследствии, ее удаление.
Существуют различные терапевтические стратегии, доступные оператору: хирургический эксерез, микромарсупиализация, криохирургия, использование CO-лазера2и электрохирургия 5, 29-33 .
В представленном клиническом случае было проведено хирургическое иссечение.
Примером реализации вмешательства стало использование системы Ribapiatt, которая облегчает различные фазы хирургического акта. Использование этого инструмента позволило улучшить комфорт пациента и оператора, повысить качество и простоту хирургического вмешательства, тем самым уменьшив «недостатки» этого терапевтического выбора, который, таким образом, представляется наиболее подходящим, учитывая, что он единственный среди различных лечебных возможностей позволяет получить полную гистологическую картину поражения.
Переписка
Д-р Джанлука Панетта
via Giuseppe Di Vittorio, 97
00034 Colleferro (RM)
— Джанлука Панетта 2
— Фабио Ди Джорджио 2
— Элизабетта Булдини
— Кьяра Маркуччи
— Лучано Пачифичи 1
1 Университет «La Sapienza»,
Кафедра одонтостоматологической клиники,
держатель профессор Лучано Пачифичи
2 Специалист по одонтостоматологической хирургии
