— Сандро Сиерво 1
— Сабрина Бруколи 1
— Паоло Д. Пигатто 2
1 Istituto Stomatologico Italiano, Milano
2 Dipartimento di Tecnologie per la Salute, Clinica Dermatologica e IRCCS Galeazzi, Università di Milano
Аллергологические неотложные состояния играют важную роль среди неотложных медицинских ситуаций в стоматологическом кабинете, включая как относительно умеренные по клинической тяжести реакции, так и анафилаксию. Хотя определение анафилаксии довольно сложное, во многих случаях анафилаксия проявляется немедленным поражением или симптомами в месте контакта с аллергеном-триггером, по-разному связанными с системными признаками кожного (эритема, крапивница), респираторного (одышка, хрипы) , сердечно-сосудистого (гипотония, тахикардия) и неврологического (потеря сознания) характера. Наиболее частыми причинами аллергии в стоматологии являются латекс, антибиотики и местные анестетики (как таковые или из-за содержащихся в них консервантов). Основной терапией при анафилаксии являются не стероиды, а адреналин, который всегда должен быть в наличии в стоматологической клинике на этот случай. Адреналин вводится внутримышечно и доступен либо в виде раствора 1 мг/мл, который хранится в холодильнике и готовится экстренно, либо в устройствах для самоинъекций, которые хранятся при комнатной температуре, предварительно дозируются для взрослых и детей и доставляют препарат немедленно. Лечение аллергических реакций в стоматологическом кабинете обобщено в данной статье с точки зрения современной клинической практики.
Ключевые слова: аллергические реакции, гиперчувствительность, анафилаксия, стоматологическое оборудование, стоматологическая практика, адреналин, автоинъекторы.
Резюме
Анафилаксия в стоматологическом кабинете: современное состояние и технологические достижения
Аллергологические неотложные состояния составляют значительную часть общих медицинских неотложных состояний, которые могут возникнуть в стоматологическом кабинете. В таких условиях аллергические реакции могут быть местными, нетяжелыми клиническими проявлениями. Тем не менее, возможность возникновения анафилаксии должна быть предусмотрена и тщательно продумана. Определение анафилаксии довольно сложное. Однако в большинстве случаев она проявляется в виде возникновения реакций немедленного типа, часто начинающихся в месте воздействия аллергена, за которыми через несколько минут следуют системные признаки на коже (вспышки, крапивница) и в дыхательной (одышка, хрипы) , сердечно-сосудистой (гипотония, тахикардия) и неврологической системах (потеря сознания). Наиболее частыми причинами анафилаксии в стоматологическом кабинете являются латекс, антибиотики и местные анестетики (последние либо из-за самого активного ингредиента, либо из-за консервантов, которые они могут содержать). Основным средством лечения анафилаксии является адреналин, который выпускается либо в виде раствора 1 мг/мл, который должен храниться при 4 °C и готовиться экстемпорально, либо в виде самоинъекционных, предварительно дозированных устройств для взрослых и детей, которые оперативно доставляют препарат. Лечение аллергических реакций в стоматологическом кабинете рассматривается в данной статье с точки зрения современной клинической практики.
Ключевые слова: аллергические реакции, гиперчувствительность, анафилаксия, стоматологические материалы, стоматологический кабинет, адреналин, самоинъекторы.
Le emergenze allergologiche nello studio odontoiatrico sono eventi relativamente comuni. Эпидемиологические исследования показали, что после обморока второй по распространенности неотложной медицинской помощью в стоматологической хирургии является клинически «умеренная» аллергическая реакция, а наиболее тяжелая аллергическая реакция, анафилаксия, занимает одиннадцатое место 1-3 . Наиболее распространенной причиной анафилаксии в стоматологическом кабинете, вероятно, все еще является контакт с латексом и/или вдыхание латекса людьми с повышенной чувствительностью к нему. Что касается местных анестетиков, то, несмотря на постепенный отказ от клинического применения прокаина и вообще производных эфиров, обладавших определенным уровнем аллергенности, распространенное в настоящее время использование амидных производных — таких как лидокаин, мепивакаин и ропивакаин — не полностью устранило возможность аллергических реакций 4 . Наряду с этим, использование консервантов, в частности сульфитов, в местных анестетиках, содержащих вазоконстрикторы (направленное на сохранение последних), остается возможной причиной даже серьезных побочных реакций 3-5 . Наконец, местные анестетики для стоматологического применения могут содержать парабены — еще одну категорию консервантов, на которые у некоторых людей могут развиться тяжелые аллергические реакции 4, 6, 7 .
Аллергены, наиболее часто встречающиеся в эпизодах анафилаксии в стоматологическом кабинете, перечислены в таблице 1. Не все аллергические реакции являются анафилактическими. В единичных случаях зуд, папулы, эритема часто представляют собой клинически легкую аллергическую реакцию. Если, с другой стороны, возникают респираторные нарушения — в частности, отек гортани, тираж, бронхоспазм (астма) и/или сердечно-сосудистые симптомы (головокружение, потеря сознания), связанные или не связанные с объективно проявляющейся гипотензией — ситуация, которую необходимо лечить, потенциально опасна для жизни пациента 8 . Далее будут рассмотрены наиболее распространенные условия, связанные с лечением анафилактических аллергических неотложных состояний в стоматологической хирургии, с точки зрения «реальной жизни», с особым упором на причинные события, лечение в соответствии с рекомендациями и возможность их размещения в наиболее распространенной амбулаторной стоматологической практике, с целью защиты безопасности пациента и профессионализма врача. Особое внимание будет уделено многочисленным случаям предполагаемых аллергических реакций в стоматологической хирургии, которые попадают в поле зрения аллерголога, даже если они не заслуживают дальнейшего изучения в свете простого анамнестического обследования. Мы ссылаемся на более подробные обсуждения сложной темы неотложной медицинской помощи в стоматологических кабинетах в целом, и, пользуясь случаем, напоминаем о существовании аккредитованных учебных курсов, которые всесторонне рассматривают различные аспекты.
Анафилаксия: определение
Анафилаксия — это клинический синдром, который представляет собой наиболее тяжелую степень аллергической реакции и требует немедленного лечения из-за потенциально смертельного исхода. Адреналин является терапией первой линии при любой тяжелой или даже потенциально тяжелой анафилаксии. Хотя анафилаксия была впервые описана около века назад и объективно является одним из самых тревожных патологических состояний, простого универсального критерия для ее определения не существует. Этот факт, а также очевидная невозможность проведения контролируемых исследований, означает, что неопределенность вокруг эпидемиологии, патофизиологии и лечения этого заболевания полностью не устранена. Некоторые твердые позиции были установлены на международном симпозиуме 10, выводы которого приведены ниже. Было решено, что анафилаксию следует считать вероятной при наличии хотя бы одного из следующих трех критериев.
— Критерий 1 («скрытый аллерген»).
Острое начало (несколько минут или несколько часов) патологии, затрагивающей кожу, слизистые оболочки или и то, и другое (например, генерализованная крапивница, зуд, эритема, отек губ, языка или язычка) и по крайней мере один из следующих признаков:
(a) нарушение дыхания (одышка, хрипы, бронхоспазм, свистящее дыхание, гипоксия),
(b) гипотония или симптомы, связанные с гипотонией (гипотония, коллапс, обморок, недержание мочи)
— Критерий 2 («Вероятный аллерген»)
Острое начало (несколько минут или несколько часов) воздействия на пациента вероятного источника аллергенаи возникновениедвух или более из следующих состояний:
(a) поражение кожи и/или слизистых оболочек (например, генерализованная крапивница, зуд, эритема, отек губ, языка или язычка),
(b) нарушение дыхания (одышка, хрипы, бронхоспазм, свистящее дыхание, гипоксия),
(c) гипотензия или сопутствующие симптомы (гипотония, коллапс, обморок, недержание мочи),
(d) постоянные расстройства ЖКТ (спазмы в животе, колики в животе, рвота).
— Критерий 3 («определенный аллерген»)
a) Гипотония после воздействия (в течение нескольких минут или нескольких часов) на пациента определенного аллергенного источника, иименно:
a1) у младенцев и детей: низкое систолическое давление (с учетом возраста, со ссылкой на прилагаемые таблицы 10 ) или систолическое давление, сниженное более чем на 30% по сравнению с ранее известным значением для данного субъекта,
a2) у взрослых: систолическая Первая дилемма, с которой придется столкнуться: липотимия или аллергическая реакция?
После того, как пациенту стало максимально комфортно, необходимо сначала оценить, есть ли диагностические предпосылки для выявления причины или причин дискомфорта субъекта. Хотя, с одной стороны, ситуации, которые начинаются или быстро перерастают в состояния доказанной тяжести, не должны избегать соответствующей диагностической оценки, верно, что большинство дискомфортов, наблюдаемых в стоматологической хирургии, являются липотимиями, иногда только частичными, возникающими при виде хирургических инструментов или после введения местных анестетиков. Эти события имеют вагальный патогенез и в основном легко восстанавливаются при словесном успокоении и положении пациента лежа на спине с поднятыми ногами (положение Тренделембурга). Также может быть достаточно держать пациента в горизонтальном положении или слегка откинутым на спину. Список состояний, которые помогают отличить потерю сознания, связанную с вазо-вагальной реакцией (липотимией), от потери сознания, связанной с анафилаксией, приведен в таблице 2. Вагусно-вагальная реакция спонтанно обратима и в большинстве случаев не требует фармакологического лечения. Следует отметить особый случай отека язычка (или увулы) , который легко заметен при осмотре (также известный как «изолированный увулярный ангионевротический отек» или «ангионевротический отек Квинке»). Язычок может набухать и упираться в язык).
В этом случае, слегка наклоненное вперед положение спонтанно приобретается пациентом для облегчения проходимости первых путей и, очевидно, не должно быть обструктивным. Отек язычка — это состояние, которое часто возникает в ходе местных стоматологических маневров, при которых на этот анатомический участок воздействуют физические или химические раздражители, к которым субъект имеет специфическую восприимчивость. На этом этапе оценки, очевидно, необходимо измерить пульс пациента, чтобы зафиксировать частоту сердечных сокращений и возможное наличие аритмий. Следует внимательно следить за состоянием кожи и видимых слизистых оболочек. На этом этапе измерение артериального давления, предпочтительно с помощью автоматического устройства для накачивания манжеты, которое минимизирует время и усилия, затрачиваемые на процедуру, и измерение насыщения кислородом капиллярной крови с помощью пальцевого сатуриметра являются полезными инструментами для объективизации кардиореспираторного состояния. Перечень медицинских изделий, которые должны находиться в амбулатории для правильного ведения любой неотложной помощи, включая аллергологическую, представлен в таблице 3.
Вторая возможность: неанафилактическая аллергическая реакция, т.е. аллергия средней степени тяжести
Реакции, которые, безусловно, являются аллергическими по своему патогенезу, но такой степени тяжести, что не представляют собой анафилаксию, очень часто встречаются в стоматологической практике. Часто это касается пациентов, которые знают о наличии у них аллергии на продукты питания и/или ингалянты. Это эпизоды крапивницы, даже тяжелые и обширные, без каких-либо кардио-циркуляторных или респираторных нарушений. В этих случаях, определяемых как «аллергические реакции средней и тяжелой степени», необходимо по возможности удалить источник аллергена и парентерально (внутримышечно или подкожно) ввести антигистаминный препарат.
— Хлорфенамина малеат (Триметон*иниет 5ф 1мл 10мг), один флакон через ИМ, СК или, в тяжелых случаях, ЕВ, или
— Прометазина гидрохлорид (Farganesse*iniet 5f 50mg/2ml), активное вещество, один флакон IM, SC или, в тяжелых случаях, EV.
Антигистаминное лечение следует продолжать дома, например, цетиризином 10 мг 1 раз в сутки вечером (например, Зиртек), обычно в течение 3-5 дней, под наблюдением врача, проверяя наличие отсроченных реакций. В случаях, когда наблюдаемому эпизоду приписывается относительно большая клиническая значимость, также на основании анамнестических данных о подобных предыдущих эпизодах и с учетом противопоказаний к глюкокортикостероидной терапии, пациенту со средним весом может быть назначен преднизон 25 мг (например, Дельтакортен форте), 1 таблетка сразу, затем 1 таблетка утром за завтраком в течение 3 дней, поэтапно в течение последующих дней. Пациенту также следует посоветовать пройти соответствующее обследование на аллергию в последующие дни или недели.
«Добросовестная» анафилаксия
Анафилаксия — это тяжелая системная реакция гиперчувствительности, которая должна быть быстро обнаружена для активации спасательной цепи (звонок 118) и выполнения некоторых необходимых процедур, включая введение адреналина. Согласно руководству Всемирной организации по аллергии для лечения анафилаксии 11 , адреналин следует вводить внутримышечно, как только анафилактическое состояние диагностировано илидаже сильно подозревается, в дозе 0, 01 мг (т.е. 10 микрограмм) на кг веса (из раствора 1 мг/мл). Максимальная рекомендуемая доза составляет 500 мкг для взрослых и 300 мкг для детей. При необходимости ту же дозу можно повторять каждые 5-15 минут. Эти же показания к дозировке приняты основными европейскими научными обществами по аллергии 12, 13 . В связи с этим следует отметить, что время введения адреналина имеет решающее значение для его эффективного действия. В ходе ретроспективного анализа регистра смертельных случаев анафилаксии в Великобритании за 8-летний период было установлено, что среднее время до остановки сердца или дыхания от начала эпизода составляло 30 минут в случае пищевых аллергенов, 15 минут в случае укусов гименоптера, но только 5 минут в случае ятрогенных реакций 14 . Только немедленное введение адреналина дает возможность вмешаться в события с такой быстротой развития.
В этом контексте итальянский автор уже отмечал, что наличие устройства для автоматической доставки адреналина (автоинъектора) может стать значительным дополнительным преимуществом для обеспечения немедленного вмешательства 9 . Такую же информацию сообщили американские авторы 15, 16 . Автор согласен с этим указанием, учитывая, с одной стороны, критичность фактора времени при вмешательстве при анафилаксии, а с другой — относительную трудоемкость подготовки шприца из флакона с адреналином. Кроме того, организационные аспекты, связанные с тем, что адреналин в ампулах должен храниться при температуре 4 °C, в то время как адреналин в устройствах для самостоятельного введения может храниться при комнатной температуре, не являются второстепенными. Кроме того, в средних условиях работы дополнительным преимуществом автоинжекторных устройств является остаточный сервис, предоставляемый посредством подписки на специальный веб-сайт (http://life-saver.org/) для сообщения о следующем истечении срока годности препарата. В заключение, несмотря на необходимость использования препарата в ампулах, чтобы гарантировать достаточное количество для возможного повторного введения или получения определенных доз (см. ниже), использование автоинъекторов представляется чрезвычайно практичным и способным освободить драгоценное время для всех других операций, которые в течение нескольких минут должны быть выполнены для адекватного управления кардио-респираторной чрезвычайной ситуацией после аллергической реакции.
Противопоказания к применению адреналина, о которых сообщается в листовке упаковки содержащих его препаратов, приведены в таблице 4. По мнению автора, существует широко распространенное представление о применении этого препарата как о «героическом» вмешательстве, не лишенном крайне тревожных побочных эффектов, особенно по сравнению со стероидами, в отношении которых на самом деле существует более широкая практика применения врачами. Здесь приведены некоторые из многочисленных сообщений о последствиях случайного применения адреналина, ставшего возможным благодаря тому, что устройства для самоинъекции остаются в распоряжении пациентов или их родителей, если они несовершеннолетние, 17-20 . В этих сообщениях случайное введение адреналина в значительной степени вызывало местную ишемию, что связано с неправильным введением препарата. Ни в одном случае случайного введения препарата не было отмечено серьезных системных побочных явлений или смертей. На рисунке 1 показан пример устройства для автоматического введения адреналина, доступного на итальянском рынке. Подчеркивается простота использования, требующая удаления цветного защитного колпачка с одного конца и последующего плотного прикладывания противоположного конца, выпускающего иглу, к месту прививки (наружная часть бедра, даже без снятия одежды) . Для максимального всасывания конец иглы следует удерживать под давлением в течение примерно 10 секунд. Дельтовидная прививка менее эффективна (вероятно, из-за меньшего притока крови). Видеодемонстрация использования автоинъектора доступна на сайте www.ildentistamoderno.com.
Несмотря на некоторые различия между производителями, принцип действия этих устройств, предназначенных для самостоятельного применения любым взрослым пациентом или родителем для ребенка, подверженного риску анафилаксии, очевидно, очень прост для понимания медицинским работником в свете прилагаемой инструкции. Имеются самоинъекционные устройства для введения двух фиксированных доз, а именно 300 мкг (взрослые или люди с весом более 30 кг) или 150 мкг (дети от 15 до 30 кг). Наличие фиксированных доз не препятствует применению у людей весом от 15 до 30 кг, поскольку указание в руководстве (0, 01 мкг на кг веса) относится к максимальной дозе, а неизбежное отсутствие контролируемых исследований не позволяет установить, какой может быть оптимальная доза11, 21 . Повторяем, что при отсутствии реакции на адреналин рекомендуется повторить прием той же дозы через 5-15 минут. Блок-схема фармакологического ведения анафилаксии в стоматологической практике представлена в таблице 5. Как указано во введении к этой таблице, после постановки диагноза анафилаксии или подозрения на анафилаксию необходимо позвонить по телефону 118для продолжения наблюдения и лечения пациента в отделении неотложной помощи. Во время ожидания следует проводить фармакологические мероприятия, указанные в таблице 5. Наиболее распространенные нежелательные явления, а также причины недостаточной и избыточной дозы адреналина приведены в таблице 4.
Аллергические реакции в стоматологическом кабинете — это случайность, которую следует тщательно рассмотреть, чтобы избежать обозначения эпизодов (полной или частичной) липотимии вазо-вагального типа как таковой. В то же время, после постановки диагноза анафилаксии необходимо действовать осторожно и решительно. Профилактика анафилаксии, как и любой другой серьезной аллергии, должна быть путеводной звездой любого вмешательства. Важность профилактических мер должна должным образом распространяться в прессе, в Интернете, на научных встречах специалистов в этой области, с одной стороны, чтобы уменьшить необоснованный и широко распространенный алармизм по этому вопросу, а с другой стороны, чтобы избежать отдаленной, но не совсем ничтожной возможности его возникновения в стоматологической практике. Для этого необходим адекватный анамнестический сбор и, следовательно, инвестирование времени, выверенного по индивидуальному пациенту, чтобы получить в рамках эмпатических отношений и терапевтического альянса информацию, полезную для его случая.
При постановке диагноза анафилаксии или даже при обоснованном подозрении на анафилаксию следует вызвать 118, пока проводятся соответствующие фармакологические процедуры. Адреналин, а не стероид, является основным препаратом для лечения анафилаксии; он должен быть всегда доступен в стоматологической клинике и должен быть введен как можно скорее с того момента, как будет установлено, что кардио-респираторное состояние пациента нарушено (потеря сознания с гипотонией, бронхоспазм, хрипы) . Согласно руководству, одно лишь подозрение на анафилаксию является показанием для введения адреналина. Помимо традиционной упаковки в виде раствора 1 мг/мл, существуют предварительно заполненные и самоинъекционные шприцы с дозами адреналина для взрослых или детей, которые можно хранить при комнатной температуре и использовать немедленно. Другие препараты следует выбирать в зависимости от конкретного состояния пациента. Периодический пересмотр процедур на случай этой и других чрезвычайных ситуаций в стоматологической клинике является хорошим правилом для защиты пациентов и профессионализма врача.
