— Лавиния Солидоро 1
— Паола Кавоне 1
— Ирене Ванини 2
— Джампьетро Фарронато 1
1 Fondazione IRCCS Ca’ Granda Milano
Школа специализации по ортодонтии
Директор: проф. Джампьетро Фарронато
U.O.C. Maxillo Facial Surgery and Odontostomatology Миланского университета
Директор: проф. А.Б. Джанни
2 Стоматолог-специалист по ортодонтии
Vanini Dental Studio Chiasso (Швейцария)
Цели. Проанализировать бактериальную нагрузку и ее изменения на поверхности прозрачных выравнивающих устройств после различных погружений устройств в дезинфицирующие растворы и оценить, определяет ли использование таких растворов значительные изменения биопленки, присутствующей внутри выравнивающих устройств.
Материалы и методы. Мы сообщаем об исследовании, проведенном на 24 пациентах, получавших съемные прозрачные выравниватели, которых попросили очистить свои устройства тремя исследуемыми дезинфицирующими растворами (вода, хлоргексидин 0, 12% со спреем ADS, карбонат натрия и кристаллы сульфата).
Результаты и выводы. Анализ полученных результатов показал снижение бактериальной нагрузки на устройствах, обработанных хлоргексидином 0, 12% и кристаллами карбоната и сульфата натрия.
Ключевые слова: бактериальная нагрузка/планшет, прозрачные выравниватели, дезинфицирующие растворы, микробиологический анализ.
Резюме
Перспективное рандомизированное исследование для анализа бактериальной нагрузки на поверхности прозрачных выравнивателей после детериоризации устройств по различным методикам
Цели. Проанализировать бактериальную нагрузку и ее изменение на поверхности прозрачных выравнивателей после введения различных устройств в дезинфицирующий раствор. Оценить, дает ли использование различных растворов значительное изменение биопленки, существующей на прозрачных выравнивателях.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 24 пациента, проходивших лечение съемными алигнерами; испытуемых попросили очистить устройства тремя различными дезинфицирующими растворами (вода, хлоргексидин 0, 12% со спреем ADS, кристаллы карбоната и сульфата натрия).
Результаты и выводы. Анализ результатов указывает на снижение бактериальной нагрузки на устройствах, очищенных хлоргексидином 0, 12% и кристаллами карбоната и сульфата натрия.
Ключевые слова: бактериальная нагрузка, прозрачные выравниватели, дезинфицирующие растворы, микробиологический анализ.
Molti sono gli studi reperibili in lett eratura che danno riscontro a una correlazione tra quantità di biofilm sulle superfici dentali e malattia parodontale 1-4 . Gli apparecchi ortodontici fissi creano a livello del cavo orale siti di ritenzione della placca, che determinano un aumento del rischio per i pazienti di incorrere in demineralizzazioni dello smalto, gengiviti e parodontiti 5-9 . Alti valori di indici di placca, sanguinamento e aumento della profondità al sondaggio sono reperibili in corrispondenza delle superfici dentali di pazienti in terapia con apparecchi ortodontici fissi 10-12 . Более того, некоторые исследования оценили гипотезу о том, что негативное влияние несъемной ортодонтической аппаратуры на ткани пародонта может сохраняться в течение длительного времени и вызывать повышенный риск развития пародонтита в течение более длительного периода времени, даже после снятия аппаратуры, из-за изменения поддесневой микрофлоры 13-16 , эта гипотеза подтверждается микробиологическими исследованиями, которые показали, что несъемная ортодонтическая аппаратура может стимулировать рост поддесневой пародонтопатогенной микрофлоры 17-22 . Внедрение новых методик с использованием прозрачных съемных приспособлений, как у растущих пациентов, так и у взрослых, привело к новым исследованиям, показавшим, что эти приспособления позволяют избежать негативного влияния на здоровье пародонта, позволяя пациентам выполнять гигиенические процедуры полости рта без таких препятствий, как скобки, ленты или дуги 23-28 . Однако, с другой стороны, несоблюдение правил их чистки или употребление сахаросодержащих напитков во время их ношения может привести к образованию бактериальной биопленки, которая будет оставаться в контакте с зубами во время использования этих устройств, что приведет к негативным последствиям для пародонта.
Рост использования этих устройств, выгодных как с эстетической точки зрения, так и с точки зрения простоты использования, не сопровождался такими же темпами внедрением устройств для их очистки и дезинфекции. На сегодняшний день не существует продукта или точного протокола, предложенного клиницистом, который мог бы дезинфицировать приборы легко, быстро и, прежде всего, вне дома. Целью данного проспективного рандомизированного исследования был анализ бактериальной нагрузки и изменений бактериальной нагрузки на поверхности прозрачных алигнеров (Invisalign®, Occluso-o-guide®) после различных погружений алигнеров в дезинфицирующие растворы. Затем оценивалось, вызывает ли использование таких растворов значительные изменения в биопленке, присутствующей внутри выравнивателей.
Материалы и методы
Двадцать четыре субъекта (11 мужчин и 13 женщин, в возрасте от 8 до 40 лет, в среднем 24 года) были отобраны в качестве кандидатов на лечение съемными прозрачными выравнивателями, которые в свою очередь были разделены на две группы в соответствии с используемой ортодонтической техникой. 12 пациентов, отнесенных к «Группе 1», были в возрасте от 17 до 40 лет и лечились с помощью выравнивателей Invisalign® (Рисунок 1), а 12 пациентов, отнесенных к «Группе 2», были в возрасте от 8 до 12 лет и лечились с помощью преформированных эластодонтических аппаратов Occlus-o-guide® серии «G» (Рисунок 2 ). (рис. 2) проходили лечение в отделении ортодонтии клиники Ospedale Maggiore Policlinico в Милане и университетской клинике, отделении ортодонтии университета Инсубрии в Варезе. Критерии включения для отобранных субъектов следующие: некурящие, отсутствие кариеса и обширных зубных реконструкций или несъемных частичных протезов, хорошее общее пародонтологическое здоровье. Испытуемых попросили не пользоваться никакими растворами против зубного налета или оральными антисептиками в течение всего исследования, и каждый участник/родитель участника подписал информированное согласие перед началом исследования. Были использованы два типа съемных брекетов: Invisalign® (Align Technology, S anta Clara, California), представленный в 1999 году, использует серию съемных прозрачных шаблонов из полимерного материала, которые постепенно перемещают зубы в ранее запланированное положение в ходе «виртуального лечения», используя запатентованное программное обеспечение. В идеале эти выравниватели следует носить 20-22 часа в день и снимать только для еды, питья и гигиены полости рта 29 . Occluso-o-guide® (Ortho-Tain® Orthodontics, Виннетка, Иллинойс), с другой стороны, являются функциональными ортодонтическими аппаратами, цель которых — сократить время лечения и, в некоторых случаях, избежать использования несъемных аппаратов. Они представляют собой предварительно сформированные эластодонтические устройства, изготовленные с соблюдением основных ключей функциональной окклюзии, подходящие для выполнения скелетных и стоматологических действий. Они выпускаются в различных сериях (N, G, X, U, H) в соответствии с их действием и в различных размерах. Они действуют одновременно на обе зубные дуги.
Специфические ниши для зубных элементов имеют целью направлять их прорезывание в соответствии с идеальной формой зубной дуги. В частности, Occluso-o-guide® серии «G», использованный в данном исследовании, показан для детей в возрасте от 8 до 12 лет, предназначен для предотвращения развития неправильного прикуса, для направления прорезывания клыков и премоляров к идеальному окклюзионному соотношению и для выравнивания передних зубов, при ношении 4 часа в день и на ночь. 24 отобранных пациента были разделены на две группы в соответствии с используемой ортодонтической техникой. Через месяц после начала терапии был проведен сеанс профессиональной гигиены полости рта, сопровождаемый инструкциями по стандартному протоколу гигиены полости рта. 12 пациентов, отнесенных к «Группе 1», лечились с помощью выравнивателей Invisalign®, а для получения однородной выборки были отобраны только субъекты с первоклассными скелетными взаимоотношениями, нормо-дивергентными, в классе моляров I и с индексом неправильности Литтла (Little, 1975) от 1 до 3 30 .
Таблица 1 — Сравнение данных в группе 1 (Invisalign®) в моменты T0 и T1. Значение p
Таблица 2 — Сравнение данных в группе 1 (Invisalign®) на этапах T2 и T3. Значение p
Для определения плана лечения и изготовления шаблонов (каждый из которых носился в течение двух недель, после чего переходили к следующему) были сняты силиконовые слепки зубных дуг и силиконовая окклюзионная пластинка, которые были отправлены производителю для получения их оцифровки и компьютерного 3D изображения зубных дуг в окклюзии (программное обеспечение ClinCheck®). 12 пациентов, отнесенных к «Группе 2», лечились с помощью серии Occluso-o-guide® «G» для коррекции одного или нескольких из следующих дефектов окклюзии: повышенный прикус, повышенный надрез, незначительный поворот зубов, незначительная скученность, расстояние между зубами или незначительный перекрестный прикус на уровне премоляров. Размер предварительно изготовленного устройства был измерен на четырех верхних резцах с помощью измерительного прибора. Затем все участники исследования получили инструкции по мытью съемных устройств тремя дезинфицирующими растворами, изученными в данном исследовании:
— вода; промывание съемных устройств проточной водой каждый раз, когда они извлекались из полости рта;
— хлоргексидин 0, 12% со спреем ADS; нанесение спрея на устройства при каждом извлечении их из полости рта и ополаскивание водой перед тем, как поместить их обратно в рот;
— кристаллы карбоната и сульфата натрия (Invisalign® Cleaning crystals); погружение аппаратов в раствор теплой воды и кристаллов карбоната и сульфата натрия один раз в день не менее чем на один час и ополаскивание водой перед повторной установкой в полости рта. В остальное время, когда устройства извлекались изо рта в течение дня, полоскайте рот только водой.
Таблица 3 — Сравнение данных в группе 1 (Invisalign®) на этапах T0 и T2. 
Таблица 4 — Сравнение данных в группе 2 (Occlus-o-guide®) на этапах T1 и T2. Значение p-значения считалось значимым.
Каждый дезинфицирующий раствор использовался в течение 7 дней у пациентов группы 1 и 14 дней у пациентов группы 2, поскольку пациенты, принадлежащие ко второй группе, носили устройства примерно в два раза меньше времени в день по сравнению с пациентами группы 1. Между растворами B и C раствор A использовался еще 7 дней в группе 1 и 14 дней в группе 2, чтобы воссоздать ту же исходную бактериальную флору на поверхностях исследуемых ортодонтических устройств. Образцы для микробиологического исследования были получены путем намазывания стерильных заглушек на внутреннюю поверхность шаблонов Invisalign® и в ниши устройств Occluso-guide®.
Образцы для группы 1:
— после 7 дней использования раствора А с момента выдачи маски №1 (T0);
— после 7 дней использования раствора B (T1);
— после 7 дней использования раствора A после доставки шаблонов №2 (T2);
— после 7 дней использования раствора C был проведен последний отбор проб (T3)
Образцы для группы 2:
— после 14 дней использования раствора А, начиная с момента поставки устройства (T0);
— после 14 дней использования раствора B (T1);
— после 14 дней использования раствора A (T2);
— после 14 дней применения раствора С (Т3).
Перед проведением микробиологического анализа образцы хранились в холодильнике при температуре 4 °C не более 48 часов. Общая продолжительность эксперимента составила 28 дней для группы 1 и 56 дней для группы 2. Что касается микробиологического анализа, образцы помещались на пластины с твердой средой LB-агар и инкубировались при 37 °C в микробиологическом инкубаторе. Колонии бактерий, выросшие в культуральных пластинах через 24 часа, подсчитывали невооруженным глазом, и тот же подсчет повторяли через 48 часов после засева пластин. Затем подсчеты через 24 и 48 часов были усреднены для каждой пластины. Когда число бактериальных колоний превышает 500 единиц на пластину, их уже невозможно различить как отдельные единицы, и в этих случаях мы говорим о «конфлюентном ковре», а число колоний, подсчитанных для этой пластины, фиксируется на 600. Статистическая часть исследования для сравнения данных проводилась с помощью теста Т-Стьюдента для парных данных. Статистическая значимость принималась при p ≤ 0, 05 (вероятность неправильного определения существующей разницы менее 5%). Все данные были проанализированы с помощью статистического программного обеспечения (Minitab®, версия 15.1.0 для Windows, Minitab Inc, State College, Pennsylvania). Помимо статистического анализа, результаты сравнивались со следующими кодировками: лечение (Invisalign® I, Occluso-o-guide® O), используемый дезинфицирующий раствор (вода W, хлоргексидин 012 со спреем ADS S, кристаллы карбоната и сульфата натрия C), первый или второй цикл с водой (рис. 3, 4).
Таблица 5 — Сравнение данных в группе 2 (Occlus-o-guide®) на этапах T2 и T3. Значение p
Таблица 6 — Сравнение данных в группе 2 испытуемых (Occlus-o-guide®) на этапах T0 и T2.
Анализ средних значений дельты, полученных в результате эксперимента, показал, что использование только проточной воды для очистки устройств приводит к образованию значительной бактериальной нагрузки на поверхности анализируемых устройств. Использование спрея хлоргексидина 012 ADS (прототип Curadent) привело к снижению бактериальной нагрузки на поверхности Occluso-o-guide® на 21, 06%, а использование кристаллов карбоната и сульфата натрия (Invisalign® Cleaning crystals) показало снижение бактериальной нагрузки на 35, 44% на шинах Invisalign® и 60, 75% на поверхностях Occluso-o-guide®. Данное исследование представляет собой предварительный анализ данных микробиологического анализа, проведенного для оценки изменений бактериальной нагрузки на поверхности прозрачных выравнивателей, изготовленных из различных материалов (Invisalign®, Occluso-o-guide®), после различной обработки выравнивателей гигиеническими растворами. Несмотря на небольшой размер выборки, анализ изменения бактериальной нагрузки на поверхности двух различных устройств дал статистически значимые результаты. Эти результаты являются частью разнообразной, но все еще не очень «очевидной» литературы относительно точных протоколов очистки все чаще используемых ортодонтических аппаратов31 .
Таблица 7 — Расчет средней дельты (∆) колоний бактерий
при сравнении результатов, полученных при подсчете колоний после применения только плацебо (W1-W2), после применения хлоргексидина 012 со спреем ADS (∆W1-S) и после применения кристаллов карбоната и сульфата натрия в группах A (Invisalign®) и B (Occlus-o-guide®).
Выводы
В заключение можно сказать, что использование только проточной воды для очистки исследованных аппаратов привело к образованию значительной бактериальной нагрузки на поверхности аппаратов. Использование чистящих средств, спреев с хлоргексидином 012 ADS и кристаллами карбоната и сульфата натрия, показало снижение бактериальной нагрузки на поверхности обоих ортодонтических аппаратов. Кристаллы карбоната и сульфата натрия были более эффективны, чем спрей хлоргексидина 012 ADS, особенно на устройствах Occluso-o-guide®. Это может быть связано с различным типом и пористостью поверхности устройств или с различной системой очистки: Кристаллы используются путем создания водного раствора, в который полностью погружаются выравниватели на длительное время, а спрей распыляется на поверхности устройств каждый раз, когда они извлекаются из полости рта; цель этого прототипа Curadent — предложить удобную и эффективную систему для очистки этих устройств, даже когда человек находится вне дома. Увеличение размера образца, микроструктурный анализ поверхностей различных устройств и использование другой системы очистки, содержащей хлоргексидин — например, водных растворов или гелей, содержащих хлоргексидин — все это может стать дальнейшим развитием данного исследования.
