Что вызывает апикальную гранулему и каковы возможные методы лечения этой хронической инфекции
Когда вы приходите к стоматологу на осмотр, периодически предлагается сделать ортопантомографию, то есть рентгеновский снимок всей полости рта, который позволяет проверить все костные и воздушные компоненты стоматогнатического аппарата. Таким образом, можно увидеть, есть ли синусит, изменена ли анатомия мыщелков, есть ли кисты, кариес и так далее, что позволяет стоматологу получить точную картину стоматологического здоровья пациента.
Очень часто практикующий врач, анализируя рентгеновский снимок, вынужден обращать внимание на наличие особенно часто встречающейся патологии: апикальной гранулемы. Рентгенологически эта патология представлена серым полулунием, т.е. радиолюценцией, вокруг верхушки корня зуба. Существует только одна причина: деятельность бактерий в корне зуба. Присутствующие там бактерии вырабатывают токсины, которые выходят из верхушки в окружающие ткани и вызывают воспалительную реакцию антиген-антитело, завершающуюся периапикальной резорбцией кости (радиолюценцией) и появлением воспалительной ткани. В нормальном, здоровом зубе этого не происходит, потому что внутри находится жизненно важный, орошаемый нерв, который защищается от присутствия бактерий, уничтожая их с помощью антител, переносимых кровью.
Бактериальная активность, образующая гранулему внутри корня зуба, возможна в двух случаях:
- в случае, когда нерв умер спонтанно (некроз пульпы: т.е. смерть нерва, возникающая при классической зубной боли, которая ничем не отступает)
- в случае, если зуб был ранее девитализирован
В первом случае колликвация нервной и сосудистой ткани превращает внутреннюю часть корня в чистую бактериальную культуру. Разлагающиеся ткани являются прекрасной питательной средой для бактерий. Эти бактерии и их токсины выходят из апекса, но в ситуации хорошего общего здоровья они немедленно блокируются иммунной защитой здорового организма и не могут, к счастью, распространиться на другие органы на расстоянии, лишь порождая апикальное страдание. Если опытный стоматолог не вмешается в ближайшее время, чтобы стерилизовать корень с помощью качественного лечения корневого канала, зуб будет потерян в течение короткого времени.
В случае уже девитализированного зуба причиной гранулемы может быть предыдущее лечение корневого канала. На самом деле, даже если эндодонтист, проводивший лечение много лет назад, был внимателен и использовал соответствующие методы (изоляция пломбой, ванна с гипохлоритом натрия, внутрирадикулярный ультразвук, никель-титан и т.д.), неизбежно будет определенный процент случаев гранулемы. Это может занять десять, двадцать или тридцать лет, но у значительного процента девитализированных зубов разовьется эта патология. Причины этого могут быть самыми разными: например, особенно сложная анатомия, корни с очень выраженным изгибом, особенно разветвленная апикальная дельта и т.д. И как бы осторожен ни был оператор, он никогда не сможет гарантировать, что со временем в этом зубе не появится гранулема. Можно спросить, зачем их девитализировать? Все равно продолжают девитализировать скомпрометированный зуб, потому что лучше рискнуть удалить его, возможно, через двадцать лет, когда он девитализируется, чем быть уверенным, что удалишь его сразу, когда он девитализируется!
При наличии гранулемы она остается немой в течение многих лет. То есть он не дает никаких симптомов и очень часто обнаруживается только случайно после периодических рентгенографических обследований. В этой хронической фазе антибиотики не помогают. Они полезны только в том случае, если гранулема при неустойчивом состоянии здоровья хозяина переходит в острую фазу, т.е. возникает абсцесс зуба. В этом случае из верхушки зуба выходит бактериальная и токсинная нагрузка, особенно массивная как по количеству, так и по вирулентности, которая, достигнув тканей, окружающих корень и снабжаемых кровью, может быть атакована и уничтожена антибиотиками. Но вне острой фазы гранулемы, т.е. абсцесса, эти препараты бесполезны.
После того, как наличие гранулемы установлено, ее необходимо удалить. Причина, по которой их необходимо удалять, заключается в том, что если иммунная защита пациента по какой-либо причине снижается, остро или подостро, бактерии, населяющие внутреннюю часть корня, могут попасть в кровоток и, таким образом, достичь и закрепиться в гораздо более важных местах, чем зубы: клапанах сердца, почках, печени и т.д., подвергая риску здоровье пациента.
Существует три метода удаления гранулемы:
- Обработка корневого канала: состоит из удаления старого пломбировочного материала из корневого канала, очистки внутренней поверхности зуба и его стерилизации. Это не всегда возможно. Если, например, на рентгеновском снимке уже видно, что корневой канал обработан хорошо или не видно пустого корневого канала, в котором могут прятаться бактерии, возможно, что этой техники недостаточно. Затем она может сочетаться с апикоэктомией или заменяться ею;
- апикоэктомия: заключается в создании костного пролома на уровне верхушки данного зуба и его удалении, с заботой о пломбировании обезглавленного корня. Эта техника также не всегда применима по анатомическим причинам. Например, нёбный корень верхнего шестого зуба очень часто входит в гайморову пазуху, что делает апикоэктомию нецелесообразной;
- удаление зуба: когда две предыдущие методики неприменимы, остается только экстракция в сочетании с хирургической очисткой участка, что радикально решает проблему.
В заключение: гранулемы, которые обычно молчат, должны быть удалены сразу после их обнаружения. Риск заключается в том, что со временем они могут стать причиной «отдаленной инфекции» жизненно важных органов.
