Представлено лечение изолированной рецессии в пост-ортодонтическом случае. Из-за отсутствия кератинизированной ткани как апикально, так и мезио-дистально, свободная пересадка десны была терапевтическим выбором, который считался наиболее подходящим. Двухэтапная техника позволила провести лечение четырех нижних резцов, добившись хорошего выравнивания мукогингивального соединения, хорошей эстетической интеграции, покрытия рецессии и восстановления функциональной кератинизированной десны.
Джорджио Бан
Стоматолог, внештатный, Каттолика (Римини)
Резюме
В данной статье описывается лечение изолированной рецессии в пост-ортодонтическом случае. Отсутствие кератинизированной ткани как апикально, так и мезио-дистально от рецессии послужило показанием к использованию свободного десневого трансплантата.
Предложенный план лечения был следующим: свободная пересадка десны в два этапа для лечения всех четырех нижних резцов. Через три месяца после первого этапа трансплантат был перемещен с помощью коронального трапециевидного лоскута.
Окончательный результат был оценен как хороший, с покрытием рецессии, адекватной полосой кератинизированной ткани на всех четырех нижних резцах и хорошей эстетической интеграцией трансплантата.
Нижние резцы — это зубы, наиболее часто поражаемые рецессией десны. У пациентов с тонким биотипом альвеолярная кость также часто бывает хрупкой и может иметь фенестрации или дегисценции, представляющие собой locus minoris resistentiaeс повышенным риском будущей рецессии, особенно если это связано с такими факторами, как плохой контроль зубного налета и механическая травма. Другим фактором риска являются мышечные вставки у десневого края.
Неэкстрактивное ортодонтическое лечение1, 2 также может увеличить риск рецессии из-за экспансивной механики, которая толкает корни в сторону буккальной кортикальной кости.
Независимо от происхождения, углубления в десне могут вызывать эстетические проблемы, чувствительность, затруднять контроль зубного налета и, как следствие, повышать риск развития кариеса корня. Хирургическое лечение рецессии десны при интактных межзубных промежутках может полностью восстановить исходную морфологию и функцию мягких тканей.
Рис. 1 Рецессия десны зуба 31, отсутствие вестибулярной кератинизированной ткани на всех четырех резцах
План лечения также должен учитывать необходимость удаления мышечных вставок у десневого края и увеличения толщины мягких тканей для улучшения стабильности результата и долгосрочного прогноза.
Этих целей можно достичь, используя лоскут половинной толщины, отделяя — в некоторых случаях даже удаляя — часть мышечных волокон и используя биламинарный соединительный трансплантат. В этой статье мы опишем клинический случай молодого пост-ортодонтического пациента, у которого наблюдалась рецессия десны на зубе 31 и отсутствие кератинизированной ткани на всех четырех нижних резцах.
Материалы и методы
30-летний пациент с хорошим здоровьем обратился к нам с жалобами на рецессию десны на зубе 31 (рис. 1). Нижние резцы все еще были шинированы с помощью адгезивного фиксатора.
При клиническом осмотре было выявлено сагиттальное и клыковое взаимоотношение I класса по Angle с ротацией зуба 45. Последующие рентгенографические исследования показали правильное положение корней нижних резцов (Рисунок 3 ).
Пародонтологическое обследование не выявило зондирования равного или более 5 мм и FMPS 40%, FMBS 38%.
Рис. 2 Свободный десневой трансплантат, перенесенный на все четыре резца, показывает хорошую эстетическую интеграцию
Рис. 3 Начальные рентгенограммы и аксиальный вид ТККБ, демонстрирующие правильное положение корня
Зуб 31 имел рецессию десны глубиной 4 мм от CEJ с буккальным зондированием 3 мм, рецессия могла быть классифицирована как класс III 3 по Миллеру.
Все четыре нижних резца были почти полностью лишены кератинизированной ткани, а мягкие ткани были очень тонкими. Краевая ткань 31 была красной, гипертрофированной и сильно васкуляризированной, при оттягивании губы была выявлена мышечная тяга на десневом крае. Рентгенографическое исследование показало, что межпроксимальные костные вершины не были интактными, и клинически были видны черные треугольники.
Контроль зубного налета в домашних условиях был не очень хорошим (см. FMPS 40% и FMBS 38%); поэтому было проведено несколько сеансов профессиональной гигиены, чтобы улучшить мотивацию и домашнюю гигиену полости рта и удалить биопленку и отложения зубного камня. После первоначальной терапии пациентка наблюдалась несколько раз и всегда демонстрировала FMPS и FMBS менее 15%, несмотря на это десневой край 31 оставался воспаленным. По этой причине мы пришли к выводу, что хроническая травма мышечной вставки у десневого края является одной из основных причин воспалительного процесса в этой области.
Сочетание мышечной вставки на краю, отсутствие кератинизированной ткани апикально и мезио\дистально от рецессии, а также отсутствие разрешения воспалительного процесса были причинами, по которым мы выбрали свободную пересадку десны в качестве метода лечения.
Основная проблема свободной пересадки десны — эстетическая; тканевый трансплантат, взятый с нёба, часто имеет другой внешний вид (цвет и текстуру), чем нормальная буккальная десневая ткань.
У нашей молодой пациентки были высокие эстетические ожидания, поэтому мы искали способы улучшить конечный эстетический результат 4 .
После тщательной оценки случая мы обсудили с пациентом предложенный нами план лечения; свободный десневой трансплантат ограниченной высоты (3-4 мм), но расширенный для одновременной обработки всех четырех резцов, с целью устранения рецессии на 31 и увеличения количества и качества кератинизированной ткани на всей группе нижних резцов.
Поскольку имеющаяся рецессия была большой, и мы не хотели делать большой и некрасивый трансплантат, ограничив его высотой всего 3-4 мм, чтобы лучше имитировать нормальную буккальную ткань здоровых нижних резцов, мы планировали подшить трансплантат к сосудистому руслу апикально к рецессии и переместить его в корональном направлении через три месяца (двухэтапная техника).
Хирургическая техника забора материала была типичной для свободной пересадки десны с толщиной трансплантата около 1, 5 мм 5 . Ограниченная высота и толщина трансплантата в целом обеспечивает комфортный послеоперационный период.
Мы использовали шаблон из стерильной фольги, чтобы точно нарисовать выборку в соответствии с предложенным планом лечения (рис. 4).
4. Алюминиевый бумажный шаблон для точного чертежа образца
В области четырех резцов лоскут толщиной в половину толщины был поднят от положения края рецессии 31 в апикальном направлении с целью создания сосудистого ложа, свободного от мышечных вставок, где трансплантат мог быть стабилизирован с помощью матрасных швов (рис. 5 и 6).
Область сбора материала на нёбе была защищена коллагеновой губкой конского происхождения.
Пациентке было предписано избегать чистки зубов в области операции и полоскать рот 0, 12% раствором хлоргексидина в течение 1 минуты 3 раза в день, использовать обезболивающие средства (ибупрофен 400 мг каждые 12 часов в течение 2 дней) и принять полужидкую, холодную диету.
В случае кровотечения также было предложено промывание транексамовой кислотой.
Заживление прошло без осложнений, и швы были сняты через 14 дней.
Рис. 5 Хирургическое ложе с обнаженной надкостницей
Рис. 6 Трансплантат стабилизирован матрацными швами на хирургическом ложе
Рис. 7 Заживление через 2 недели
Рис. 8 Трапециевидный лоскут, поднятый на частичную толщину латерально и на полную толщину вдоль горизонтального разреза для покрытия корня
Через три месяца после первой операции мы запланировали коронально продвинутый трапециевидный лоскут 6 .
Лоскут был поднят с использованием подхода «сплит-полный-сплит» (рис. 8); полутолщина вдоль вертикальных разрезов, полная толщина от горизонтального разреза по крайней мере на 3-4 мм, чтобы обеспечить максимально возможную толщину до самой корональной части лоскута, затем продолжили с разрезом в половину толщины в самой апикальной области, чтобы позволить лоскуту двигаться без натяжения в корональном направлении.
Поверхность корня, пораженная рецессией, обрабатывалась механически с помощью кюреток и химически с помощью 24% этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), чтобы удалить слой мазка из дентинных канальцев и улучшить стабильность сгустка и его адгезию к поверхности корня.
Мягкие ткани, расположенные коронально к горизонтальному разрезу, были деэпителизированы микролезвиями для создания сосудистого ложа из соединительной ткани, где лоскут был стабилизирован и сшит (Рисунок 9).
Рис. 9 Расширенный трапециевидный лоскут, стабилизированный швами
Рис. 10 Через две недели, после снятия швов
Рис. 11 Через 2 месяца
Одиночные швы с апико-корональным направлением были использованы на вертикальных разрезах, с целью стабилизации лоскута в его корональном положении, перед использованием серии подвесных швов, закрепленных вокруг язычного бугра нижних резцов, которые позволяют точно зафиксировать лоскут в его окончательном запрограммированном положении с интимной адаптацией к васкуляризированной соединительной ткани и выпуклости коронок зубов.
An что эта вторая хирургическая процедура прошла без осложнений (послеоперационные инструкции были аналогичны тем, что были при первой операции).
Через 2 недели швы были сняты, и пациенту было предписано чистить зубы ультрамягкой зубной щеткой, а интерпроксимальные инструменты были вновь введены через 1, 5 месяца.
Обсуждение
Пациенты с тонким биотипом часто имеют вестибулярные костные дегисценции нижних резцов.
Неэкстрактивное ортодонтическое лечение может увеличить риск рецессии, а при наличии активных мышечных тяг на десневом крае можно наблюдать, как проблема слизистой десны (рецессия) превращается в полноценную пародонтальную проблему с потерей прикрепления (Рисунок 8).
В обсуждаемом случае, из-за отсутствия кератинизированной ткани как апикально, так и мезио-дистально, свободная пересадка десны была терапевтическим выбором, который мы сочли наиболее подходящим.
Рис. 12
Рис. 12, 13 Через 17 месяцев; обратите внимание на боковой вид на защиту трансплантата от мышечных тяг
Литература показывает, что свободная пересадка десны эффективна для увеличения количества функциональной кератинизированной ткани, а также для достижения покрытия корня, восстанавливая ситуацию, совместимую с хорошим долгосрочным прогнозом. 7
Недостатком этой процедуры является то, что эстетический результат обычно плохо интегрируется с окружающими тканями из-за различий в цвете, текстуре и смещения мукогингивального соединения.
В данном клиническом случае с пациентом с высокими эстетическими ожиданиями, у которого все четыре нижних резца представляли собой почти полное отсутствие кератинизированной ткани, было принято решение о лечении всех зубов с 42 по 32 с помощью двухэтапного расширенного свободного трансплантата.
Двухэтапная техника повысила предсказуемость результата и позволила нам получить трансплантат ограниченной высоты.
Таким образом, мы смогли вылечить все четыре резца, добившись хорошего выравнивания мукогингивального соединения, хорошей эстетической интеграции, покрытия рецессии и восстановления функциональной кератинизированной десны, защиты десневого края от введения мышц и, следовательно, улучшения прогноза леченных элементов (рис. 12 и 13).
Выводы
План лечения рецессий в области нижних резцов должен быть направлен на восстановление функции утраченных или поврежденных тканей для улучшения прогноза для соответствующих зубов, но также должен обеспечивать хорошую эстетику, особенно если пациент просит об этом.
В ситуациях, когда есть показания для лечения всех четырех нижних резцов (отсутствие адекватной кератинизированной ткани, связанное с одной или несколькими рецессиями), описанная здесь техника может быть способом лечения для достижения целей терапии: восстановление функции, улучшение прогноза леченных элементов и достижение хорошей эстетической интеграции.
Свободный десневой трансплантат в лечении пост-ортодонтической рецессии десны: история болезни
Резюме
В данной статье мы обсуждаем лечение изолированной рецессии десны в пост-ортодонтическом случае.
Отсутствие кератинизированной ткани как апикально, так и мезио-дистально от рецессии послужило причиной выбора свободного десневого трансплантата в качестве хирургической процедуры в данном случае.
План лечения был следующим: установка свободного десневого трансплантата, который был сформирован для лечения всех четырех нижних резцов на надкостничном ложе апикально от рецессии. Через три месяца трансплантат был перемещен коронально как часть трапециевидного коронально продвинутого лоскута.
Окончательный результат был хорошим, с полным покрытием корня зуба 31, увеличением прикрепленной десны и кератинизированной ткани на всех нижних резцах и с хорошей эстетической интеграцией трансплантата.
