Мотивация и инструкции по гигиене полости рта для пациента с периферической гигантоклеточной гранулемой: история болезни

Введение

Периферическая гигантоклеточная гранулема (ПГКГ)— это доброкачественное гиперпластическое поражение, происходящее из слизистой оболочки надкостницы или периодонтальной связки (1).

Его также называют гигантоклеточным гепулисом, но термин «гепулис» используется только в топографическом смысле и не имеет гистологической коннотации, обозначая только иукстагингивальный или парадентальный рост (2).

Местом возникновения является слизистая оболочка десны или альвеолярного отростка беззубых гребней и клинически проявляется как сидячее или педункулированное, гладкое или дольчатое поражение с характерной красной или сине-фиолетовой окраской (3, 4). Она отличается от центральной гигантоклеточной гранулемы местом происхождения, последняя происходит из медуллярной ткани верхней челюсти (5, 6).

Окончательный диагноз устанавливается при гистопатологическом исследовании.

Периферическая гигантоклеточная гранулема обычно возникает между пятым и шестым десятилетием жизни и преимущественно поражает женщин. Больше всего поражается нижняя челюсть, в отличие от верхней челюсти (7).

Хотя этиология еще не до конца определена, клинические исследования приписывают значительную роль в возникновении ПГКГ местным раздражающим факторам, таким как накопление бактериального налета и зубного камня, последующее создание хронической воспалительной основы и наличие несочетаемых реставраций (8).

Лечением выбора при ПГКГ является хирургический экскремент и удаление потенциальных причинных факторов, чтобы избежать возможных рецидивов (9, 10).

Отсюда следует, что основная роль гигиениста стоматологического в мотивации и обучении соответствующей домашней гигиене полости рта пациента с таким поражением, с учетом основополагающих элементов терапевтического соответствия, определяется сочетанием эффективного мотивационного подхода (11) и выбора средств гигиены полости рта и терапевтических средств, показанных для «активной» фазы лечения и во время последующего наблюдения.

Цель данной статьи — представить протокол ведения гигиенистом стоматологическим пациента с ПГКГ, расположенной в левой задней нижнечелюстной дуге.

Клинический случай

Пациент 56 лет, мужчина, обратился в отделение одонтостоматологии больницы S.S. Annunziata (Кьети, Италия) с жалобами на экстраверсию десны, расположенной в позиции 33-36 на вестибулярной стороне, бессимптомную, с частыми эпизодами кровотечения из-за жевательной травмы, затрудняющую жевание и фонирование (рис. 1).

РИС. 1 — Клинический и рентгенографический вид поражения.

Кроме того, пациент, ожидающий операции на сердечно-сосудистой системе, попросил провести стоматологическую оценку и сеанс профессиональной гигиены полости рта для получения разрешения на операцию.

Тщательный анализ истории болезни выявил диагноз сахарного диабета II, предыдущий эпизод острого инфаркта миокарда и наличие сердечного сосудистого протеза.

Гематохимические исследования за последние 6 месяцев показали состояние тяжелой гликемической декомпенсации, а также повышение показателей ESR и CRP: факторы, которые необходимо четко учитывать при начале диагностического и терапевтического процесса.

Клинически была обнаружена красновато-фиолетовая, узловатая, экзофитная масса с сидячим основанием имплантата, с явными признаками воспаления и лежащими под ней выраженными отложениями зубного камня, относящаяся к картине периферической гигантоклеточной гранулемы. Диагноз ПГКГ был подтвержден после дальнейшего гистопатологического исследования.

Затем пациент прошел тщательное пародонтологическое обследование, после которого был поставлен диагноз генерализованного хронического пародонтита тяжелой степени. Картина поражения пародонта согласуется с вышеупомянутой ирритативной теорией, которая определяет воспалительный стимул, сохраняющийся в течение долгого времени, как один из триггеров начала ПГКГ.

Зондирование периодонта стимулировало обильное кровотечение, значительное, особенно в области поражения.

Этап подготовки пациента: мотивация и инструкции по домашней гигиене полости рта

Мотивация пациента к восстановлению здоровья полости рта была вызвана исключительно жевательными и фонационными трудностями, связанными с наличием поражения, а также необходимостью подавить инфекционные очаги, подготовившись к дальнейшей сердечно-сосудистой хирургии.

Учитывая серьезное ухудшение общего состояния здоровья пациента, слабую мотивацию к изменениям, о которой сообщалось, что она является результатом состояния физического и психического истощения, и ограниченную остаточную способность осуществлять гигиену полости рта в домашних условиях, было решено применить мотивационный подход, который в первую очередь учитывал бы способность пациента поддерживать обширную программу реабилитации, отмеченную сеансами совместной оценки клинического случая, мотивации и обучения правильной гигиене полости рта, каузальной терапии, хирургического лечения и последующего наблюдения, описанного ниже.

Первичное интервью было посвящено причинам необходимости длительного поддержания контроля над воспалительной картиной, вызванной постоянным бактериальным инсультом, с рассмотрением с самим пациентом рисков для общего здоровья, связанных также с картиной хронического флогоза пародонта.

Первой задачей было создание оптимального соответствия путем преодоления сопротивления пациента, по континууму, учитывающему сильную и обусловленную психологическую составляющую.

Инструкции по гигиене полости рта были ориентированы на необходимость использования ограниченного числа приспособлений, которые могли бы облегчить их постоянное применение и в то же время позволяли бы очищать пораженную область в ожидании ее иссечения.

Пациенту было рекомендовано использовать две зубные щетки: один с ультрамягкими щетинками, атравматичный, специально для послеоперационного этапа, но также подходит и для предыдущего этапа, учитывая чрезвычайную деликатность щетинок (GUM® Post-Operation; Sunstar, Saronno — VA), который может эффективно гарантировать удаление бактериальной биопленки из области вокруг поражения без нанесения травмы; мануальная зубная щетка с удобной ручкой, маленькой головкой и мягкой, конической, синтетической щетиной, которая глубоко проникает для превосходной очистки под и вдоль линии десен, а также в межзубных промежутках (GUM® Technique-PRO) для всех остаточных элементов зубов. Для гигиены межпроксимального пространства пациенту настоятельно рекомендовали использовать межзубные щетки с обработанной хлоргексидином щетиной для противодействия загрязнению (GUM® Trav-Ler; Sunstar, Saronno — VA) по крайней мере два раза в день.

Этапы лечения

• Этап 1. Скальпирование и строгание корней: были согласованы и проведены два сеанса удаления зубного камня с интервалом в семь дней, и, поскольку это был пациент с диабетом, была проведена системная антибиотикопрофилактика (2 г амоксициллина за 1 час до сеанса) (12). В течение недели между двумя сеансами пациенту было предписано проводить 60-секундные полоскания дважды в день антисептическим средством широкого спектра действия для полоскания рта на основе хлоргексидина 0, 12% с цетилпиридиния хлоридом 0, 05% (GUM®Paroex; Sunstar, Saronno — VA), чтобы минимизировать бактериальную нагрузку. Затем последовали два сеанса полировки корней (перед этим была проведена антибиотикопрофилактика), за исключением области, пораженной поражением.
• Фаза 2 эксереза поражения: перед хирургической фазой пациент прошел короткую антибиотикотерапию (2 г амоксициллина за 1 час до операции и 1 г через 6 часов после операции) в качестве профилактической меры, учитывая возможность осложнений со стороны сердечного клапана. Терапия была связана с использованием антисептического ополаскивателя полости рта широкого спектра действия на основе хлоргексидина 0, 12% с цетилпиридиния хлоридом 0, 05% (GUM®Paroex; Sunstar, Saronno — VA), предписывающего пациенту проводить 60-секундные полоскания дважды в день, начиная со дня, предшествующего хирургическому удалению поражения, и в течение последующих семи дней (табл. 1).
  

  Предварительная хирургическая обработка	Послеоперационный уход
  Антибиотикотерапия	2 г амоксициллина 1 ч до операции	1 г амоксициллина 6 ч после операции
  Антисептическая терапия	Хлоргексидин 0, 12% + цетилпиридиния хлорид 0, 05% 1 г	Хлоргексидин 0, 12% + цетилпиридиния хлорид 0, 05% 7 г

  ТАБ. 1 Выполнен домашний протокол.
  Был проведен эксерез поражения на всю толщину и, одновременно, строгание корней зубов, пораженных поражением.

• Фаза 3 последующего наблюдения: наблюдения после лечения проводились, в первую очередь, еженедельно в течение первых 3 недель, а затем через 1, 3 и 6 месяцев (рис. 2). РИСУНОК 2 Внешний вид поражения через месяц после операции

После первых трех недель наблюдения было решено посоветовать пациенту ежедневно использовать антисептическое полоскание рта широкого спектра действия на основе хлоргексидина 0, 06% с цетилпиридиния хлоридом 0, 05% (GUM®Paroex; Sunstar, Saronno — VA) и проводить два полоскания в день, каждое продолжительностью 60 секунд, в течение 30 дней.Решение о начале поддерживающей фазы с домашним химическим контролем бактериального налета в долгосрочной перспективе было основано на клинической оценке, которая показала медленное заживление хирургической раны и разрешение воспаления, возможно, из-за дефицита хемотаксиса, вызванного декомпенсированным диабетическим состоянием пациента (13).Выбор ополаскивателя для полости рта на основе хлоргексидина с цетилпиридиния хлоридом отвечает необходимости усиления антисептической активности первого, повышая его субстантивность благодаря синергическому действию, обусловленному потенцированием, установленным между хлоргексидином и цетилпиридиния хлоридом (14).В первый месяц после последнего осмотра, а затем через 3 и 6 месяцев пациентка прошла повторную мотивацию, оценку вероятных пробелов в гигиене полости рта в домашних условиях и улучшение техники чистки зубов, когда она была затруднена, и, наконец, наддесневую дебридментацию. Через 6 месяцев поражение было полностью устранено (рис. 3), и комплаентность пациентки постоянно улучшалась.

РИСУНОК 3 Внешний вид поражения через 6 месяцев после операции.

Выводы

Периферическая гигантоклеточная гранулема — нечастое доброкачественное поражение полости рта.

Хотя хирургическое иссечение остается методом выбора, нельзя недооценивать важность борьбы с бактериальной биопленкой как на предоперационном, так и на послеоперационном этапах, поскольку она является одной из первопричин поражения.

В рассмотренном клиническом случае диагностический и терапевтический метод был основан на глобальном подходе к пациенту через точный сбор и оценку клинических данных, которые учитывали личностные и реляционные аспекты субъекта, поскольку в некоторых случаях патологические картины, полученные в результате клинического исследования, показывают связь с психической сферой самого субъекта.

Сотрудничество было достигнуто путем первоначального обсуждения клинического случая с пациентом, посредством активного слушания и определения реалистичных целей.

Только после распознавания проблем в полости рта проводилась интервенционная фаза.

Решение о применении такого терапевтического средства, как хлоргексидин с цетилпиридиния хлоридом, было обосновано необходимостью усиления антисептической активности в клинических условиях, требующих постоянного контроля бактериальной биопленки.

Стоматологический гигиенист, как специалист по профилактике, играет основополагающую роль в клиническом ведении не только «обычных» случаев, но и, прежде всего, в контексте патологии полости рта, характеризующейся повышенной сложностью.