Гигиенист стоматологический: роль в ведении пациента с расстройством аутистического спектра

Роль гигиениста стоматологического в ведении пациентов с расстройством аутистического спектра

Введение

Здоровая полость рта — это состояние, которое положительно влияет на жизнь человека, как в плане здоровья, так и в плане социальных отношений. О важности этой концепции говорит и тот факт, что каждые 10 лет Всемирная организация здравоохранения определяет цели по охране здоровья полости рта для определенных возрастных групп, которых должна достичь каждая страна-участница (1). Если на национальном уровне последние эпидемиологические исследования показывают постепенное приведение состояния здоровья полости рта итальянского населения в соответствие с целями ВОЗ (2), то для тех пациентов, которые подвержены большему риску развития патологий полости рта из-за общего состояния здоровья, ситуация иная. В эту группу также входят люди, страдающие патологиями нервно-психического происхождения, такими как аутизм.
Аутизм — это поведенческий синдром, вызванный биологически обусловленным нарушением развития, начинающийся в раннем детстве. Он определяется как пожизненная инвалидность, которая сопровождает человека на протяжении всей его жизни, а характеристики дефицита приобретают различные оттенки на протяжении развития индивида (3).
В Европе им страдает один из каждых ста детей, причем мальчиков в четыре раза больше, чем девочек, без различий между этническими группами, социальными условиями и регионами (4, 5). Официальных данных по Италии нет, но предполагается, что синдром поражает 4 из каждых 1 000 новорожденных и что аутизмом страдают около 100 000 детей и подростков.
На современном уровне наших знаний аутизм — это заболевание, которое до сих пор считается практически неизлечимым; задача научного сообщества состоит не в том, чтобы вылечить аутизм, а в том, чтобы он не приводил к тяжелой инвалидности. Не аутизм ограничивает деятельность, а инвалидность, вызванная аутизмом, и именно над этим мы должны работать, способствуя адаптации аутичного человека.
Как известно, гигиенист стоматологический играет фундаментальную роль в профилактике основных заболеваний полости рта. На самом деле, благодаря поддержке и обучению правильным привычкам гигиены полости рта пациента, а в случае инвалидов — членов семьи и квалифицированного медицинского персонала, можно ограничить потребность в стоматологической помощи и, прежде всего, избежать более сложных случаев, требующих применения общей анестезии в случае не очень сговорчивых пациентов.
В рамках нашей деятельности мы смогли непосредственно посетить Centro Diurno Disabili (CDD) Spazio Autismo в San Giuliano Milanese (Милан), где можно было непосредственно наблюдать за аутичными пациентами во время выполнения маневров по домашней гигиене. Вмешательство было основано на наблюдении и дидактических и мотивационных встречах между гигиенистом, пациентами и членами семьи, чтобы попытаться, по возможности, улучшить технику и персонализировать различные устройства. На этих мероприятиях подчеркивалась важность здоровья полости рта даже в тех предметах, где гигиеной полости рта часто пренебрегают, и мы старались поделиться своими знаниями как медицинские работники.
Деятельность, осуществляемая в центре, преследовала несколько целей:

• Мотивировать пациента, членов семьи и лиц, осуществляющих уход, к гигиене полости рта с помощью вербальной и невербальной коммуникации, а также с помощью визуальных средств;
• подбирать, в соответствии с потребностями конкретного пациента, домашние инструменты для поддержания правильной гигиены полости рта;
• вносить вклад в общее состояние здоровья пациента, передавая советы, стимулирующие его/ее к ведению адекватного образа жизни (гигиена полости рта, профилактика, питание. ..);
• повысить осведомленность семей пациентов о важности поддержания хорошей гигиены полости рта в домашних условиях, чтобы избежать последствий для всего организма;
• Привлекайте различных медицинских специалистов, которые занимаются здоровьем аутиста, чтобы эта инвалидность не стала препятствием для развития человека.

Цели настоящего исследования, однако, ограничены проверкой эффективности коммуникации с помощью самостоятельно заполняемой анкеты, адресованной родителям, а также для того, чтобы понять уровень знаний в области начальной гигиены полости рта и реальные улучшения, достигнутые в отношении образа жизни и домашних привычек гигиены полости рта, а также обобщить некоторые основные показания для ведения аутичных пациентов.

Материалы и методы

В Centro Diurno Disabili (CDD) Spazio Autismo в San Giuliano Milanese находятся 11 пациентов, 9 мужчин и 2 женщины, в возрасте от 15 до 32 лет, страдающие расстройствами аутистического спектра (ASD). Однако каждый пациент обладает уникальными и совершенно разными характеристиками. Есть дети, которые частично самостоятельны (только 4), и другие (7), которые нуждаются в присмотре даже во время обычных повседневных действий, таких как гигиена полости рта.
Первоначально мы адресовали нашу деятельность к вовлечению и сотрудничеству членов семьи (8 активно и постоянно участвовали), воспитателей и персонала (3), объясняя им возможности профилактических маневров в стоматологической области, а также давая инструкции по гигиене полости рта в домашних условиях, советуя и иллюстрируя приспособления для ее правильного проведения. Для того чтобы достичь всего этого, мы организовали несколько встреч. Мы использовали презентацию в Power Point, информационные брошюры, анкеты и бесплатные образцы домашних средств по уходу за полостью рта.
Во время одной из первых встреч мы предложили презентацию PowerPoint (некоторые слайды показаны на рисунке 1), чтобы попытаться донести до родственников пациентов важность поддержания правильной гигиены полости рта в домашних условиях. Основные домашние инструменты были показаны и описаны для того, чтобы иметь полное представление об их использовании.

рис. 1 Некоторые слайды предлагаемой презентации.

После этого мы выслушали и поняли, какие могут быть трудности, связанные с правильным поддержанием гигиены полости рта детей, и вместе постарались, где это было возможно, дать адекватные советы и инструкции. Мы также предоставили несколько бесплатных образцов в зависимости от конкретных потребностей пациентов, таких как зубные пасты с высоким содержанием фтора (Elmex защита от кариеса; Colgate, Рим), ополаскиватели для рта с различными концентрациями хлоргексидина, в том числе в виде одноразовых саше (Curasept; Curaden, Saronno VA) и для рецидивирующих язв во рту (Buccagel ополаскиватель для рта; Curaden, Saronno VA) и зубные щетки (GUM; Sunstar, Saronno VA). Для пациентов, у которых чистка зубов была затруднена, мы рекомендовали использовать одноразовые салфетки с 0, 12% хлоргексидином (Digital Brush, Ena Oral Care; Micerium, Avegno GE).

рис. 2 Поставленные брошюры.

Во время последней встречи с родственниками были вручены информационные брошюры (рис. 2), обобщающие понятия о важности профилактики и поддержания хорошей гигиены полости рта, а также анкета удовлетворенности (рис. 3) для оценки общей удовлетворенности проектом.

Разработанная анкета состоит из 12 вопросов и может быть разделена на две основные части: первая включает вопросы анаграфического типа (пол, возраст), вторая направлена на оценку степени знаний в области начальной гигиены полости рта и возможных конечных улучшений.
Наше внимание было сосредоточено не только на занятиях, проводимых с семьями или, в более общем смысле, с теми, кто ухаживает за пациентами, но мы также пытались непосредственно наблюдать за детьми с расстройствами аутистического спектра во время выполнения домашних маневров по гигиене полости рта (рис. 4). На самом деле, перед любым вмешательством было важно, чтобы дети привыкли к присутствию незнакомого человека в центре, так как аутистам сложно реагировать на изменения. После посещения центра в течение примерно 3 месяцев один раз в неделю, в течение которых мы сначала пытались установить прямые и позитивные отношения с пациентами, насколько это было возможно, мотивация и обучение гигиене полости рта были усилены.

рис. 4 Один из детей во время проведения домашней гигиены полости рта.

Поддержка и сотрудничество со стороны сотрудников Центра, которые принимали активное и заинтересованное участие, были основополагающими для реализации проекта.

Результаты

Проверить эффективность проведенных мероприятий с точки зрения индексов зубного налета не удалось, поскольку осмотр полости рта можно было провести только на более поздней стадии проекта. Поэтому на первом приеме (Т0) проводился только визуальный осмотр полости рта, определялся визуальный индекс зубного налета, уровень воспаления десны и наличие кариеса или других патологий; кроме того, не было возможности проверить данные на следующем приеме (Т1), так как пациенты не всегда были доступны, сотрудничали и присутствовали на наших встречах.
Таким образом, анкета, адресованная родителям, стала тем инструментом, который позволил нам проверить результат акции и был полезен для определения удовлетворенности проведенными встречами.
80% участников считают инициативу очень полезной.
Большинство участников стали более «осведомлены» о важности домашней гигиены полости рта и ухода за ней, так как это может оказать положительное влияние не только на полость рта, но и на весь организм.
Они также узнали, как правильно использовать основные предлагаемые приспособления для своих детей, например, одноразовые салфетки, которые легко использовать даже при отсутствии зубной щетки и пасты.
На вопрос анкеты: «Смогли ли вы реализовать данные вам советы?» 90% родителей ответили положительно.
Еще одним важным фактом является то, что большинство (90%) детей с ASD хотя бы раз в жизни посещали стоматолога-специалиста, и, несмотря на различные трудности, связанные с этой инвалидностью, за ними постоянно следят в отношении ухода за полостью рта с периодическими проверками и напоминаниями.
Также было установлено, что 75% родителей придают большее значение здоровью полости рта и профилактике, чем яркой улыбке или свежему дыханию 25%.

Обсуждение

При работе с аутистами никогда нельзя забывать об их особом восприятии окружающих стимулов, что может привести к чрезвычайно изменчивым и различным эмоциональным реакциям, как в том, что они чувствуют, так и в том, как они реагируют на эмоции других. Более того, у таких пациентов обычные коды невербального общения и жесты, к которым мы привыкли, теряют свое значение, как правило, из-за ненормального языка тела и отсутствия выразительности лица и зрительного контакта.
Что касается нашего опыта в качестве операторов, то мы смогли лучше понять, насколько сложно осуществлять деятельность по коммуникации и мотивации к гигиене полости рта с аутичным пациентом (табл. 1). В этом смысле презентация Power Point оказалась полезным инструментом, позволяющим визуально, а не на словах, кодифицировать последовательность действий по гигиене полости рта.

табл. 1 Ручные возможности пациента с ограниченными возможностями
Всегда необходимо помнить, что нужно использовать простой и понятный язык (избегать шуток и двойного смысла), который, однако, должен быть персонализирован в соответствии с особенностями субъекта.
Другими характерными формами поведения этих пациентов являются стереотипии в двигательных движениях и языке, а также рутина в смысле неизменного следования моделям поведения. Таким образом, даже небольшие изменения могут вызвать сильный стресс. В результате визит к врачу в целом представляет собой изменение в распорядке дня, которое может вызвать беспокойство, поэтому осмотры и визиты должны быть частыми и быстрыми. Пациентов следует посещать еженедельно, в одной и той же обстановке и одной и той же командой сиделок, чтобы воссоздать привычный распорядок дня, делая небольшой переход на каждой встрече. Подход к пациентам должен быть очень постепенным и зависящим от времени, начиная с первичного приема, чтобы ознакомить их с обстановкой и персоналом.
Для того чтобы установить отношения с пациентом, лучше всего начать с того, чтобы он сидел в кресле и просто чистил рот зубной щеткой, и только на более позднем этапе можно переходить к профессиональным инструментам. Кроме того, необходимо завоевать доверие пациента, например, делая ему комплименты и высказывая слова похвалы. В этих условиях можно проводить профилактические мероприятия (табл. 2), например, герметизацию.

табл. 2 Профилактика и протоколы лечения
Маневр гигиены полости рта может быть очень трудным для пациентов, страдающих наиболее тяжелыми формами ДСА, даже после обучения оператором, поскольку этот акт требует концентрации, запоминания, ручной ловкости и постоянства. Аутист может быть полностью поглощен своими интересами (гиперфокус), что исключает возможность обучения. Для того чтобы положительно повлиять на внимание, рекомендуется поощрять гигиену полости рта игровыми методами.
Наконец, очень важно рекомендовать наиболее подходящие средства гигиены полости рта в соответствии с ловкостью рук пациента. Помимо использования электрических зубных щеток, мы обнаружили широкую поддержку внедрения ранее неизвестных и простых в использовании домашних средств гигиены полости рта в качестве альтернативы зубным щеткам и пастам.
Что касается практических советов, то всегда полезно напоминать пациентам и родителям о необходимости часто пить воду и максимально контролировать потребление кариесогенных продуктов и напитков.
Инструкции следует давать в светлой и удобной обстановке, чтобы пациент чувствовал себя комфортно, но при этом была возможность продемонстрировать объясняемые приемы.

Выводы

Уход за полостью рта важен для каждого пациента в различных аспектах: прежде всего, он способствует улучшению общего физического состояния организма (например, эффективное жевание связано с лучшей усвояемостью пищи); кроме того, положительное восприятие эстетического качества и, следовательно, самооценка улучшают межличностные отношения.
Если эти концепции справедливы для всей совокупности пациентов, то они еще более справедливы для субъектов, страдающих ДСА, как потому, что здоровье полости рта положительно влияет на общее состояние субъекта, так и потому, что они должны искать оптимальное состояние здоровья каждого участка организма.
Для нас было мотивирующим и стимулирующим узнать, что те же родители пациентов, страдающих ДСА, считают, что здоровье полости рта имеет огромное значение, заявляя, что они готовы заставлять своих детей проходить периодические стоматологические осмотры, несмотря на трудности, с которыми сталкиваются как родители, так и дети. На самом деле, обычная стоматологическая процедура может стать источником значительного эмоционального стресса и беспокойства как для родителя, так и для пациента.
Таким образом, гигиенист стоматологический представляет собой фундаментальную профессиональную фигуру в области профилактики и информирования о правильных инструкциях по гигиене полости рта. Однако маневр гигиены полости рта сам по себе сложен для пациентов, страдающих DSA, даже после обучения у специалиста, поскольку этот акт требует концентрации, запоминания, ручной ловкости и постоянства.
В заключение мы надеемся, что, также основываясь на этом положительном опыте, будет создаваться все больше и больше учреждений с гигиенистами стоматологического профиля. Последние в таких ситуациях призваны подготовить внутригрупповую программу, учитывающую потребности пациента и практикующих врачей, с привлечением медицинского персонала, учителей, родителей и волонтеров. Такие образовательные программы должны быть направлены на мотивацию персонала в сочетании с осмотром полости рта и выявлением индекса зубного налета плюс обучение и мотивация (соблюдение пациентом и ухаживающим за ним). Таким образом, можно достичь цели приветствовать, отслеживать и участвовать в поддержании хорошего здоровья полости рта и благополучия пациентов с особыми потребностями.