В этой статье анализируется случай лечения назо-палатинной кисты. Этиопатогенез, симптомы, рентгенографические признаки, гистопатологические характеристики, анатомические взаимоотношения, хирургический подход, лечение, прогноз и последующее наблюдение за этой неодонтогенной кистой будут рассмотрены для того, чтобы дать полную и всестороннюю картину.
Кисты верхнечелюстной кости — это поражения, характеризующиеся заполненной жидкостью полостью, выстланной внутренней эпителиальной и наружной соединительной стенкой. Активация остатков эпителия, расположенных внутри челюстных костей 1, происходит в результате дегенеративного процесса, который еще не до конца изучен. Увеличение объема в этих поражениях объясняется двумя теориями, гидростатической теорией и теорией простагландинов:
— гидростатическая теория. Согласно этой теории, раздражающий или дегенеративный эндооссальный стимул вызывает пролиферацию остатков эпителия, внутри которых происходит накопление остатков (клеток и белков) с увеличением осмотического давления. Последующий отзыв жидкости из внешней среды вызывает увеличение гидростатического давления на ее стенки, что действует как стимул для активации остеокластов, присутствующих на внешней стороне стенки кисты с расширением поражения;
— теория простагландинов. Эта теория утверждает, что активация остеокластов зависит не только от гидростатического давления, но и от определенных веществ, простагландинов PGE-2 и простациклинов, выделяемых как эпителиальными клетками, так и соединительнотканной капсулой, окружающей кистозный эпителий 2 .
Неодонтогенные кисты
Это группа поражений, включающая кисты, расположенные внутрикостно или в мягких тканях, с медленным ростом и часто бессимптомные. Эти кисты возникают из остатков эпителия, не связанных с эмбриогенезом зубов 3 .
В таблице 1 приведена классификация кист челюстей ВОЗ 1992 года 2, 4 (кератокисты и кальцифицирующие одонтогенные кисты не включены в число одонтогенных кист, поскольку они были включены ВОЗ в 2005 году в число доброкачественных одонтогенных опухолей в тексте 5, обновляющем классификацию рака головы и шеи).
Назопалатинная киста
Также называется кистой назо-палатинного канала или резцовой кистой. Он происходит из эмбриональных эпителиальных остатков назо-палатинного протока, которые дегенерируют в резцовом канале.
Это наиболее распространенная неодонтогенная киста с общей частотой в общей популяции от 0, 08% до 3%, что определяется результатами аутопсии. Мужчины страдают чаще, чем женщины, в соотношении до 3:1 6 .
Чаще всего он встречается между 4 и 6 десятилетием жизни, но также сообщалось о случаях, возникающих в детстве. Хотя назо-палатинная киста обычно обнаруживается в передней части нёба, она может распространяться вестибулярно и возникать в любом месте по ходу канала. Когда они развиваются экстраоссально, они называются кистами резцового сосочка и располагаются только в мягких тканях. Существует два резцовых канала, они берут начало по обе стороны носовой перегородки, в полу носа. Двигаясь вниз, оба канала сходятся в резцовом канале. Чем выше в канале зарождается киста, тем больше вероятность того, что она окажется немного смещенной от средней линии.
Следует отметить, что резцовое отверстие, хотя обычно одинарное, иногда может быть двойным 3.
Наиболее частая симптоматика заключается в опухании переднего нёба за резцовым сосочком, который имеет твердоэластичную консистенцию и колеблется при эрозии костной стенки, но обычно протекает бессимптомно и может быть обнаружен при эпизодическом рентгенографическом исследовании или после чрезмерного инфицирования. Когда поражение становится большим, припухлость может быть заметна и буккально, может наблюдаться резорбция корней и/или смещение соседних зубов. Необычно, что поражение вызывает боль, если только не накладывается бактериальная инфекция или не ущемляется сфенопалатинный нерв. Иногда пациент может ощущать соленый вкус, вызванный выделением эндоцистной жидкости. Хотя эти кисты развиваются в непосредственной близости от центральных резцов, они не приводят к потере жизнеспособности 3 .
Рентгенографически он выглядит как однолокулярная рентгеноконтрастная область с четкими краями, расположенная между двумя верхними центральными резцами. Когда передний носовой ход перекрывает полость кисты, изображение кисты приобретает характерную форму «игрального карточного сердца «2.
Назопалатные кисты обычно выстланы стратифицированным павиментозным эпителием, но также могут быть покрыты респираторным эпителием, либо кубовидным, либо стратифицированным сквамозным или реснитчатым. По-разному диагностируется назо-палатинный канал (иногда он расширен и может имитировать кисту, но она не растет и никогда не пальпируется) и корневые кисты верхних центральных резцов (в этом случае тест на витальность отрицательный) 7 .
Лечение выбора — хирургическая энуклеация поражения. Во время операции можно безопасно перевязать и рассечь назо-палатинный сосудистый пучок. Это не нарушает сосудистость лоскута, а парестезия переднего нёба возникает менее чем в 10% случаев и обычно хорошо переносится 6 .
В зависимости от расположения поражения различают нёбный подход (как в описанном случае) или вестибулярный подход. В обоих случаях рекомендуется либо анестезия вестибулярного сплетения, либо блокада назо-палатинного нерва. Если киста развивается в направлении дна носа, полезно приложить к слизистой оболочке носа марлю, смоченную в растворе анестетика, чтобы избежать болезненной инфильтрации. Если киста разъела дно носа, возможна перфорация слизистой оболочки. В этом случае рекомендуется ушить разрыв рассасывающимися нитями, чтобы избежать загрязнения оставшейся полости 2 .
После удаления это поражение не склонно к рецидивам; время заживления зависит от первоначального размера кисты, количества интактных остаточных стенок и возраста пациента. Пациент должен находиться под клиническим и рентгенографическим наблюдением в течение как минимум одного года после операции. restitutioadintegrumвиден рентгенографически в различные сроки от 6 до 12 месяцев после операции.
2. Свищ с эндокистозным выделением гнойной жидкости. 
1. Опухоль переднего нёба.
Клинический случай
Пациент, мужчина, европеоидной расы, 54 лет, с хорошим общим состоянием здоровья, обратился к нам после жалоб на припухлость слизистой оболочки переднего нёба, за резцовым сосочком (рис. 1) и ощущение «неприятного» вкуса из-за выделения гнойного секрета из слизистой оболочки (рис. 2).
3. Предоперационная ортопантомография. 
4. Эндоральная рентгенограмма (обратите внимание на форму «игрального сердца»).
Затем были проведены ортопантомография (рис. 3) и эндоральная рентгенография (рис. 4), и был поставлен предположительный диагноз назо-палатинальной кисты. Тесты на жизнеспособность зубных элементов с 13 по 23 были положительными. Операция была проведена в дневном стационаре с использованием чистой хирургической техники.
Пациентка принимала антибиотики с амоксициллином со второго дня до операции и за час до нее была седатирована 1 мл (25 капель) бромазепама. Палатальная и вестибулярная анестезия проводилась 2% мепивакаином с концентрацией адреналина 1:100 000.
Разрез выполнялся на внутричелюстном нёбном склоне от элемента 1, 5 до 2, 5, без отводящих лоскутов (рис. 5).
6. Разрыв стенки кисты. 
5. Внутрикожный разрез 1, 5 — 2, 5.
После дебридмента стенка кисты оказалась перфорированной в местах эрозии костной стенки (Рисунок 6), но в остальном она была неповрежденной и целостной, что позволило провести точную энуклеацию и минимизировать риск рецидива (Рисунок 7).
8. Остаточная полость после энуклеации. 
7. Стадия удаления кисты. 
10. Заполнение полости биоматериалом. 
9. Энуклеированная киста.
Учитывая размер остаточной костной щели, которая имела глубину 20 мм, мезио-дистальный диаметр 35 мм и передне-заднее расширение 25 мм (рис. 8 и 9), Было решено заполнить полость 0, 5 мм частицами депротеинизированной свиной кости (gen-os, Osteobiol) (рис. 10), а для защиты трансплантата была наложена рассасывающаяся бычья коллагеновая мембрана (рис. 11).
11. Нанесение мембраны. 
12. Шов: палатальный вид. 
13. Шов: вестибулярный вид. 
14. Послеоперационная эндоральная рентгенограмма.
Затем лоскут был ушит межзубными отделяемыми швами шелковой нитью 3-0 (рис. 12 и 13).
Гистопатологические результаты подтвердили диагноз назо-палатинной кисты. Пациентка проходила антисептическую терапию хлоргексидином 0, 12% в течение одной недели. По окончании операции были проведены ортопантомография и эндоральная рентгенограмма (рис. 14 и 15).
Послеоперационное течение было жаропонижающим, и пациент был приглашен на рентгенографическое обследование через 2, 6 и 12 месяцев.
15. Послеоперационная ортопантомография. 
16. Ортопантомография через 12 месяцев.
Обсуждение и выводы
После изучения случая с клинической и рентгенографической точек зрения можно было сформулировать диагностическую гипотезу, подтвержденную гистопатологическим исследованием. Для удаления поражения использовалась хирургическая техника — цистэктомия по Парчу (II) 7 , т.е. полное иссечение поражения. Заполнение полости биоматериалами заслуживает отдельного обсуждения. В зависимости от размера следует различать мелкие (20-40 мм) и крупные (>40 мм) поражения 8. При небольших повреждениях в литературе существует единое мнение, что образование сгустка может обеспечить адекватную регенерацию остаточной полости. Единого мнения о лечении средних и больших разрывов нет. Некоторые исследования показали, при клиническом и рентгенографическом наблюдении, что большие остаточные полости могут подвергаться спонтанной регенерации во всех случаях 9-15 . Другие авторы, однако, рекомендуют использовать пломбировочные материалы, будь то аутологичная или гетерологичная кость, при повреждениях диаметром более 30 мм, чтобы сократить время заживления 8 .
Преимущество гетерологичной костной пластики заключается в том, что она позволяет избежать забора материала из донорских участков и, следовательно, уменьшить травматичность. Conditiosinequanonдляrestitutioadintegrumкостной ткани из остаточной полости являются, однако, строгий контроль асептики и тщательная хирургическая техника. В случае, описанном в данной статье, наблюдение через 2, 6 и 12 месяцев (рис. 16) позволило проследить за заживлением и подтвердило положительный результат лечения. Тесты жизнеспособности элементов 1.3 — 2.3, проведенные во время всех последующих наблюдений, оставались положительными.
Переписка
Карло Джакомо Джорджио Беллинвия
Виа Джотто, 19 — 20145 Милан
Тел. 02.48005144
bellinvia@tiscali.it
Библиография
1. Brusati R, Chiapasco M. Elements of oro-maxillo-facial surgery. Милан, Массон, 1999.
2. Chiapasco M et Al. Иллюстрированное руководство по хирургической стоматологии. 2-е изд. Милан, Массон, 2002.
3. Maiorana C, Grossi GB, Borgonovo A. Le cisti dei mascellari. Милан, Синергия, 2008.
4. Regezi JA. Одонтогенные кисты, одонтогенные фиброзно-костные опухоли и гигантоклеточные поражения челюстей. Обзор. Mod.Pathol 2002, 15(3):331-41.
5. Барнс Л., Эвесон Дж. У., Рейхарт П., Синдрански Д. Патология и генетика рака головы и шеи. Лион, IARC Press, 2005.
6. Chiapasco M, Maccarini L, Pozzobon L, Rossi A. Лечение кист верхнечелюстной кости, современные рекомендации. Dental Cadmos 2007;3(suppl.):3-41.
7. Chiapasco M, Rossi A, Senna A, Montinari A. Cisti Naso palatina: caso clinico. Doctor Os 2008;5:513-519.
8. Horowitz I, BodnerL. Использование ксенотрансплантата кости с аспирированным костным мозгом для лечения кистозного дефекта челюстей. Head neck 1989;11: 516-23.
9.Kawai T, Murakami S, Hiranuma H, Sakuda M.Заживление после удаления доброкачественных кист и опухолей челюстей. Радиологическая оценка. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Apr;79(4):517-25.
10.Chiapasco M, Rossi A, Motta JJ, Crescentini M.Спонтанная регенерация кости после энуклеации больших кист нижней челюсти: рентгенографический компьютерный анализ 27 последовательных случаев. J Oral Maxillofac Surg. 2000 Sep;58(9):942-8; обсуждение 949.
11. Killey HC, Kay LW. Solitary bone cyst of the mandible.J Int Coll Surg. 1964 Nov;42:504-11.
12.Marker P, Brøndum N, Clausen PP, Bastian HL.Лечение больших одонтогенных кератокист путем декомпрессии и последующей цистэктомии: долгосрочное наблюдение и гистологическое исследование 23 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996 Aug;82(2):122-31.
13.Meiselman F.Хирургическое лечение одонтогенной кератокисты: консервативный подход.J Oral Maxillofac Surg. 1994 Sep;52(9):960-3. Обзор.
14.Mitchell R.Оценка заживления кости в полостях челюстей, имплантированных коллагеновой матрицей. Br J Oral Maxillofac Surg. 1992 Jun;30(3):180-2.
15.Moskow BS, Gold SI, Gottsegen R.Влияние коллагена клера на заживление экспериментальных костных ран. J Periodontol. 1976 Oct;47(10):596-606.
