Цели. В патологии полости рта диодный лазер широко используется для проведения биопсии, хотя существуют противоположные мнения о его применении, поскольку в результате своего физического воздействия он вызывает более или менее выраженные изменения во взятых тканях, тем самым влияя на гистологический диагноз, который может оказаться неверным. Фактически, изменения тканей, вызванные диодным лазером, наблюдаются по всему образцу, не только вдоль края резекции, где происходит наибольшее повреждение, но и в более центральных областях, таким образом, маскируя специфическую картину поражения. Целью данного исследования является количественная оценка, насколько это возможно, степени вызванного физического повреждения, чтобы получить более правильную картину поражения.
Материалы и методы. Было изучено 650 биопсий случайных поражений полости рта, поступивших в Службу анатомии и патологической гистологии больницы Сан Джерардо в Монце в течение пятилетнего периода между 2005 и 2010 годами. Образец был взят с помощью диодного лазера со следующими параметрами: мощность в диапазоне 1, 6-2, 7 Вт в непрерывном режиме, оптическое волокно диаметром 320 мкм и длиной волны 808 нм. Образец биопсии немедленно помещали в 10% нейтральный формалин, затем обрабатывали и секционировали обычными методами, получая секции размером 4-5 микрон, которые окрашивали гематоксилином и эозином.
Результаты. Параметры, учитываемые при гистологическом наблюдении, касаются изменений в эпителии, изменений в строме, наличия сосудистых изменений, внешнего вида края резекции и глубины лазерно-индуцированного повреждения тканей. Изменения эпителия и стромальной архитектуры являются наиболее часто выявляемыми изменениями, чаще всего в биопсиях размером менее 3 мм, где гистологический диагноз был сомнительным в 46, 21% случаев.
Выводы. Исследование показывает, что диодный лазер является эффективным инструментом для иссечения поражений полости рта размером более 3 мм, но вызывает серьезные термические повреждения тканей при иссечении меньших поражений. Это позволяет сделать вывод, что в клинических условиях иссечение поражений полости рта должно быть размером не менее 5 мм in vivo.
1. Клиническая картина лейкоплазменного поражения, присутствующего около 1 года, на правой язычной границе, у сильно курящего пациента.
Использование лазеров в патологии полости рта принесло заметные преимущества как оператору — скорость и точность хирургического разреза, так и пациенту — более быстрый процесс заживления раны и меньшее количество осложнений в послеоперационном периоде 1-4. В патологии полости рта наиболее часто используются следующие типы лазеров: CO2, Nd:YAG (неодим-иттрий-алюминиевый гранат) и KTP (титанофосфат калия). Однако, несмотря на несомненные преимущества, использование лазеров, особенно в патологии полости рта, все еще вызывает споры, поскольку в иссеченной ткани происходят гистологические изменения, вызванные термическим воздействием 5 , что может привести к неправильной интерпретации иссеченного поражения. Известно, что наибольшие повреждения наблюдаются вдоль края резекции, но изменения происходят и на более отдаленных от него участках.
В сравнительном исследовании между CO2и Nd:YAG лазерами было обнаружено, что последние вызывают меньшее повреждение тканей, чем первые, и, следовательно, более быстрое заживление. Кроме того, Matsumoto K и др. измерили степень изменений тканей, вызванных тепловым воздействием CO2лазера при различных условиях работы и отметили, что повреждения имели меньшую степень в импульсном режиме (210-320 мкм), чем в непрерывном режиме (240-360 мкм) 12 . Но хотя эти изменения тканей имеют место, некоторые исследования показали, что гистологическая диагностика все еще возможна, несмотря на термическое повреждение 6-11 . Цель проведенного здесь исследования — оценить гистологические изменения при термическом повреждении, вызванном диодным лазером с длиной волны 808 нм, принимая во внимание расстояние, существующее между краем резекции образца биопсии и наиболее дистальной частью этих изменений. Это позволяет установить, каким должен быть минимальный размер иссеченной ткани для получения достоверного гистологического диагноза.
Материалы и методы
Было исследовано шестьсот пятьдесят биопсий случайных поражений полости рта, отправленных из отделения патологии полости рта и лазерной терапии Istituto Stomatologico di Milano в службу анатомии и патологической гистологии больницы San Gerardo в Монце за пятилетний период с января 2005 по апрель 2010 года. Все биопсии, как разрезные, так и эксцизионные, выполнялись диодными лазерами (длина волны от 808 нм, мощность от 1, 6 до 2, 7 Вт, в среднем 2, 5 Вт, в непрерывном режиме; диаметр оптического волокна 320 мкм), с учетом критериев, принятых на международном уровне: эксцизионная биопсия для всех доброкачественных или небольших образований (5 мм) и подозрений на злокачественность 13 .
Средний возраст субъектов 650 биопсий, принятых во внимание, составляет 54, 47%, из них 280 мужчин и 370 женщин. Мужчины были в возрасте от 19 до 90 лет, средний возраст 43, 07%, а женщины в возрасте от 17 до 93 лет, средний возраст 56, 92% (Таблица 1). Хирургический подход пациентов, перенесших лазерную биопсию, показал, что 380, или 58, 46%, перенесли операцию без анестезии, в то время как 270, или 41, 53%, использовали анестетик, введенный либо местно (спрей Xylonor, лидокаин 15% и бромид цетримония 0, 15%) в 49, 07%, либо путем местной инъекции (MepiMynol, гидрохлорид мепивакаина 30 мг/мл) в 50, 93%. Более подробно, учитывая 650 пациентов, перенесших иссечение поражения, только 21, 23% воспользовались местной анестезией и только 20, 31% — топической анестезией 1-6 (таблица 2) (рис. 1-6).
Сформулированные гистопатологические диагнозы включали гиперкератоз (12, 30%), фиброму (10, 76%), мукоцеле (11, 53%) и планусный лишай (9, 84%) (Таблица 3). Поражения располагались на языке (22, 92%), щеке (21, 53%), губах (21, 07%), деснах (18, 46%), нёбе (10, 92%) и дне полости рта (5, 07%) (Таблица 4). Все образцы были немедленно зафиксированы в 10% растворе нейтрального формалина и затем обработаны в соответствии с обычными методами для получения тонких срезов размером 4-5 мкм, которые были окрашены гематоксилином и эозином, а затем наблюдались под световым микроскопом с использованием 100-кратного объектива в качестве контрольного параметра. Гистологические изменения, вызванные термическим повреждением, на которых было сосредоточено внимание, состояли из изменений в эпителии и соединительной строме, сосудистых изменений, морфологии края разреза и, в частности, расстояния между краем разреза и наиболее дистальной частью, где присутствует термическое повреждение.
650 исследованных образцов были разделены на группы в соответствии с размером, измеренным после включения в парафин, который варьировался от 2 до 26 мм (таблица 5). Гистологическое исследование повреждений, вызванных тепловым воздействием лазера, проводилось отдельно двумя патологоанатомами, которые учитывали следующие параметры, о некоторых из которых уже сообщалось: изменения в эпителии (волдыри, трещины, эрозии и потеря внутриэпителиальной или субэпителиальной адгезии), изменения в соединительной строме (обугливание, дегидратация), сосудистые изменения (эндолюминальные тромбы, тромбированные или разрушенные кровеносные и лимфатические сосуды) , изменения в морфологии клеток (гиперхромная цитоплазма, слияние клеток, потеря клеточной адгезии, наличие гиперхромных пикнотических или фузиформных ядер), степень изменений в собранной ткани, принимая в качестве контрольного параметра расстояние между краем среза и наиболее дистальной точкой, где все еще существуют термически индуцированные изменения. Все эти переменные необходимы для определения степени гистологической читаемости и, следовательно, для формулировки максимально правильного и надежного диагноза. Данные гистологического наблюдения показывают, что в образцах размером >3 мм не наблюдается существенных изменений эпителия, соединительной стромы, сосудов и морфологии клеток, что не влияет на постановку правильного и достоверного гистопатологического диагноза. Напротив, в образцах с размером 6-7 (таблица 6) (рис. 7-8). Следует отметить, что во всех образцах диаметром не менее 4 мм можно было поставить правильный и достоверный гистопатологический диагноз.
Обсуждение
Известно, что надежность гистопатологического диагноза выше, если он подкреплен правильной обработкой, секционированием и окрашиванием. Очевидно, что эти параметры более осуществимы, если образец имеет определенный размер и не поврежден явлениями, которые могут помешать им или, в любом случае, вызвать изменения в ткани. В патологии полости рта использование диодного лазера для взятия образцов является действенным подспорьем как для оператора, которому не нужно беспокоиться о кровотечении, так и для пациента, у которого меньше осложнений и быстрее наступает выздоровление. Хотя диодный лазер очень эффективен, он имеет некоторые недостатки в виде вызываемого им теплового эффекта, который более или менее серьезно влияет на ту часть ткани, с которой он вступает в контакт. Повреждение тканей зависит от ряда факторов, присущих самому прибору, таких как используемая длина волны, режим излучения, тип используемого оптического волокна и сродство к ткани-мишени, а также от размера взятого образца. Этот параметр должен учитывать не только объем, удаленный оператором, но и изменения, которым подвергается образец в процессе фиксации и обработки, учитывая, что во время этого процесса, необходимого для получения гистологического препарата, образец может подвергаться явлениям усадки, уменьшаясь на 20%, иногда более чем на 50%, изменение, которое происходит прежде всего при переходе от «in vivo» к «ex vivo «19 (фиксация формалином обычно уменьшает размер образца на 3%)18 . По мнению некоторых авторов, усадка может объясняться потерей эластичности тканей и отслоением от основной мускулатуры, которое происходит во время забора материала, и это явление всегда должно учитываться во время операции, чтобы выбрать подходящий размер биопсийного кусочка. В ходе исследования было установлено, что образцы с размерами
6. Контроль через три недели после операции: наблюдается полное заживление без морфологических изменений в слизистой оболочке.
В действительности, несмотря на то, что некоторые авторы утверждают о хорошем уровне читаемости гистологических препаратов 9, 14-15 , в конкретном случае взятия проб с помощью диодного лазера основное внимание уделяется краям резекции и глубине нанесенного термического повреждения 5, 16-17 . Первый — для выявления наличия предзлокачественных образований или, если они злокачественные, глубины неопластической инфильтрации, второй — для выявления любых стромальных и сосудистых изменений и, таким образом, расчета наличия элементов, которые могут вызвать подозрение на рецидив или метастазы. Исследование показало, что глубина термического повреждения, создаваемого диодным лазером в удаленной ткани, варьирует от 260, 7 мкм до 321, 4 мкм и состоит из явлений карбонизации, вакуолизации и коагуляции клеток, которые более выражены по краям резекции. Выбор анестетика, по-видимому, практически не влияет на гистологические изменения, определяясь местом поражения, глубиной и иннервацией области. Как сообщалось ранее, местная анестезия использовалась в 20, 31% случаев, местная анестезия — в 21, 23%, а отсутствие анестезии — в 58, 46%. Следует отметить, что в литературе сообщается об использовании анестезии с введением анестетика в контекст поражения, с возможными последствиями в виде кровотечения с экстравазацией гематических веществ, разрывом стромальной соединительной ткани и вакуолизацией клеток 20.
8. Гиперкератоз при большем увеличении: линия (320, 3 мкм) указывает на степень лазерно-индуцированного термического повреждения, обугливание и вакуолизацию цитоплазмы (гематоксилин-эозин; увеличение 100х). 
7. Изображение гиперкератоза: размер образца 3, 45 мм x 2, 17 мм. На хирургическом крае видно обугливание (гематоксилин-эозин; 40-кратное увеличение).
Выводы
Настоящее исследование посвящено тому, как использовать диодные лазеры (в данном случае непрерывного типа с длиной волны 808 нм) для получения наименьших возможных гистологических изменений, которые тесно связаны и зависят от размера взятого фрагмента ткани и типа используемого диодного лазера. С помощью диодного лазера (непрерывный режим 808 нм), использованного в данном исследовании, образцы были получены с незначительными повреждениями и были достаточно читаемы, так что можно сделать вывод, что частота тепловых артефактов может быть уменьшена путем соответствующего выбора мощности лазерного излучения, связанного с адекватным опытом оператора, в то время как опыт гистопатолога способствует более правильному прогностическому прочтению взятого поражения. Наконец, следует отметить, что, несмотря на недостатки, которые являются предметом данного исследования, правильно используемый диодный лазер является действенным помощником как для оператора, так и для пациента.
Переписка
Роландо Криппа
Отделение патологии полости рта и лазерной терапии
Итальянский стоматологический институт
via Pace, 21
20122 Milano
Тел+39 02 54176202 Факс +39 02 54176323
Библиография
1. Romanos G, Nentwig GH. Диодный лазер (980 нм) в хирургических процедурах полости рта
и челюстно-лицевой хирургии: клинические наблюдения на основе клинического применения. J Clin Laser Med Surg 1999;17:193-197.
2. Angiero F, Benedicenti S, Arcieri K, Bernè E. Гемангиомы головы и шеи у педиатрических пациентов, леченные эндолезиональным диодным лазером 980 нм. Photomed Laser Surg 2009;27:553-559.
3. Angiero F, Benedicenti S, Romanos GE, Crippa R. Sialolithiasis of the submandibular salivary gland treated with the 819 to 830 nm diode laser. Photomed Laser Surg 2008;26, :517-521.
4. Angiero F, Benedicenti S, Romanos GE, Crippa R. Лечение гемангиомы головы и шеи с помощью диодного лазера и принудительной дегидратации с индуцированной фотокоагуляцией. Photomed Laser Surg 2008;26:113-118.
5. Eversole LR. Лазерные артефакты и диагностическая биопсия. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 1997;83:639-640.
6. Vescovi P, Corcione L, Meleti M et al. Nd:YAG лазер против традиционного скальпеля. Предварительный гистологический анализ образцов слизистой оболочки полости рта человека. Lasers Med Sci 2010;15 (в печати).
7. Romeo U, Palaia G, Del Vecchio A et al. Воздействие KTP-лазера на мягкие ткани полости рта. Исследование in vitro. Lasers Med Sci 2010;25:539-543.
8. Bornstein MM, Winzap-Kälin C, Cochran DL, Buser D. (2005). CO2-лазер для эксцизионной биопсии поражений полости рта: исследование серии случаев. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:221-229.
9. Capodiferro S, Loiudice AM, Pilolli G et al. Диодное лазерное иссечение хондроидной липомы языка с микроскопическим (обычным и конфокальным) анализом. Photomed. Laser Surg 2009;27:683-867.
10. Tuncer I, Őzççakir-Tomruk C, Şencift K, Çöloğlu S. Comparision of conventional surgery and CO2 laser on intraoral soft tissue pathologies and evaluation of the collateral thermal damage. Photomed Laser Surg 2010; 28:75-79.
11. Zaffe D, Vitale MC, Martignone A, Scarpelli F, Botticelli AR. Морфологическое, гистохимическое и иммуноцитохимическое исследование воздействия CO2 и Er:YAG лазера на мягкие ткани полости рта. Photomed Laser Surg 2004;22:185-189.
12. Matsumoto K, Suzuki H, Usami Y, Hattori M, Komori T. Histological evaluation of artifacts in tongue tissue produced by the CO2 laser and the electrotome. Photomed Laser Surg 2008;26:573-577.
13. Gandolfo S, Carbone M, Carrozzo M, Scamuzzi S. Biopsy technics in oral oncology: excisional or incisional biopsy? Критический обзор литературы и личный вклад авторов. Minerva Stomatol 1993;42:69-75.
14. Capodiferro S, Maiorano E, Loiudice AM, Scarpelli F, Favia G. Oral laser surgical pathology: a preliminary study on the clinical advantages of diode laser and on the histopathological features of specimens evaluated by conventional and confocal laser scanning microscopy. Minerva Stomatol 2008;57:1-7.
15. Гохархай К, Мориц А, Уайлдер-Смит П и др. Воздействие диодного лазера in vitro на мягкие ткани полости рта. Lasers Surg Med 1999;25:402-406.
16. White JM, Chaudhry SI, Kudler JJ, Sekandari N, Schoelch ML, Silverman S. Nd:Yag and CO2 laser therapy of oral mucosal lesions. J Clin Laser Med Surg 1998;16:299-304.
17. Rizoiu IM, Eversole LR, Kimmel AI. Effects of an erbium, chromium: yttrium, scandium, gallium, garnet laser on mucocutaneous soft tissues. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 1996;82:386-395.
18. Fox CH, Johnson FB, Whiting J, Roller PP. Фиксация формальдегидом. J Histochem Cytochem 1985;33:845-853.
19. Johnson RE, Sigman JD, Funk GF, Robinson RA, Hoffman HT. Количественная оценка уменьшения хирургического края в полости рта. Head Neck 1997;19:281-286.
20. Alonso FC, Jornet PL, Torres MJJ, Domingo AO. (2008). Анализ гистопатологических артефактов в пуншевых биопсиях нормальной слизистой оболочки полости рта. Med Oral Patol Oral Cir Bucal2008;1:636-639.
