— Джузеппе Касторани
— Клаудио Касторани
— Антонио Маланьино
— Лаура Мерла Виталоне
Цели. В данном клиническом случае показано разрешение хирургической эндодонтией апикального поражения верхнечелюстного левого бокового резца.
Материалы и методы. Боковой резец не отвечал на тест чувствительности пульпы и имел вестибулярную фистулу. На рентгенограмме было обнаружено периапикальное поражение. Канал был инструментирован NiTi M-two и заполнен с помощью техники микропломб. Через месяц свищ не исчез, и было принято решение о хирургической эндодонтии. Для обнажения поражения был создан полнотолщинный лоскут, который был удален и последние 3 мм апикально иссечены.
Ретроградная полость была подготовлена с помощью ультразвука и обтурирована Superseal Ogna.
Результаты. Контроль проводился в 6 месяцев, 1 год, 2 года, 3 года и 4 года.
Поражение зажило, свищ исчез, пародонтальная связка выглядит нормальной.
Заключение. L’endodonzia chirurgica può essere un metodo per eliminare definitivamente una lesione periapicale.
Резюме
Разрешение стойкой периапикальной инфекции с помощью эндодонтической хирургии
Задачи. В данном клиническом случае показано разрешение персистирующей периапикальной инфекции левого бокового резца верхней челюсти с помощью эндодонтической хирургии.
Материалы и методы. Боковой резец не реагировал на тест на чувствительность пульпы, и в нем была вестибулярная фистула. На рентгенограмме было обнаружено периапикальное поражение. Корневой канал был обработан с помощью NiTi M-two и запломбирован с помощью техники микропломб. Через месяц свищ не закрылся, и тогда решение было изменено в пользу эндодонтической хирургии. Для обнажения области периапикального поражения был поднят полнослойный мукопериостальный лоскут. Поражение было удалено и 3 мм верхушки корня было отсечено. Полость корня была подготовлена с помощью ультразвука и заполнена Superseal Ogna.
Результаты. Случай был под контролем через шесть месяцев, через год, через два года, через три года и через четыре года. Периапикальное поражение уменьшилось. Свищ был закрыт, а периодонтальная связка стала нормальной.
Выводы. Апикальная хирургия может быть методом окончательного удаления установленной внерадикулярной инфекции.
В эндодонтии необходимо обеспечить адекватную инструментацию, тщательную очистку апикальной трети и полное заполнение эндодонта. Зубы с периапикальными заболеваниями труднее пломбировать, так как их верхушки имеют неправильную форму и больший размер. Присутствие остаточных микроорганизмов в апикальной 1/3 играет важную роль в поддержании периапикального воспаления 1-3 . 100% зубов с периапикальной патологией имеют признаки резорбции, как внешней, так и внутренней, более или менее выраженные 4 . Эндодонтический успех увеличивается в зубах без периапикальных поражений (92-98%) и немного снижается в зубах с периапикальными поражениями (74-86%) 5 . Механическая Ni-Ti инструментация повысила показатели успеха; в литературе утверждается, что именно механическая работа, а не количество промываний, улучшает очищение апикальной трети 6 . Традиционное ортодонтическое лечение иногда бывает безуспешным, и в этом случае хирургический подход с ретроградной обтурацией помогает увеличить процент успеха 7 .
Материалы и методы
Пациентка с дисхромией левого верхнечелюстного бокового резца 2.2. Объективное обследование показывает наличие свища в вестибулярном положении между 2, 3 и 2, 2. Рентгенографический диагноз поставлен с помощью техники параллельных лучей и использования длинного центрирующего конуса, вводя конус из гуттаперчи 40/.02 вдоль свищевого хода. На рентгенограмме виден округлый радиолюцент вокруг верхушки зуба 2.2, а опакирование конуса уточняет зуб, ответственный за свищ (рис. 1).
Выполняется тепловой тест холодного стимула. Сначала элемент зуба изолируется с помощью ватного валика и пылесоса, затем на шейку зуба с помощью перевязочного зажима накладывается ватный шарик, смоченный в этилхлориде.
Отрицательный ответ подтверждает некроз пульпы. Проводится терапия корневого канала. Хирургическое поле было изолировано резиновой пломбой и крючком № 9 (Ivory, Heraeus Kulzer, Wehrheim, Германия), и треугольная полость для доступа к пульповой камере была создана с помощью бора (856 12, Komet, Milan, Италия), установленного на турбине под обильной ирригацией. Затем проводилось зондирование предварительно изогнутым k-файлом 10 (Maifeller, Dentsply, Tulsa, Oklahoma) и последующее измерение рабочей длины с помощью апекс-локатора Apit EMS-7 (Osada Electric CO., Tokyo, Japan). Используются механические приборы из никель-титана (Mtwo, VDW GmbH, Мюнхен, Германия).
Использовалась следующая последовательность: 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06 попеременные промывки 5, 25% гипохлоритом натрия (Ogna, Muggiò, Милан, Италия) и 17% ЭДТА (Pulpdent, Watertown, MA), вращая их при 250 об/мин. При применении каждый инструмент пассивно вводится в корневой канал и, прежде чем начать его продвижение, используется с мягкими движениями напильника (щетки) во всех направлениях, особенно по отношению к любым встречающимся дентинным интерференциям.
Выбрано пломбирование по методике Microseal (Sybron Endo, West Collins Orange, CA, США) с препарированием апекса «box-form», выполненным с помощью Mtwo Apical (Mtwo; VDW GmbH, Мюнхен, Германия).
Поскольку зуб имел поражение, т.е. переделанный апекс с большим диаметром, и поскольку количество дентина, удаленного инструментами 20 и 25/.06, было незначительным, был использован непосредственно инструмент Mtwo Apical 3. Он достиг апекса почти пассивно и вышел «почти чистым». Поэтому было решено вручную оценить апикальную калибровкус помощью ручных инструментов Ni-Ti/.02 с диаметром наконечника более 045, используемых пассивно с непрерывным вращательным движением, имея в виду, что если инструмент во время продвижения упрется в стенки канала, не достигнув вершины, он будет немедленно изъят, а апикальный диаметр будет считаться диаметром предыдущего файла. Затем используется инструмент 050, но он не останавливается в 1 мм от вершины, а продолжает движение дальше; то же самое происходит с инструментом 055 и последовательно с 060, который задействуется в 1 мм от вершины. Мы делаем вывод, что измерение диаметра верхушки меньше 060. Затем на верхушку устанавливается 055, на 1 мм — 060 и на 2 мм — 070. Конус 060 проверяется и останавливается на расстоянии 1 мм от вершины. Горячая конденсация производится путем подведения спредера 25/.04 на 2 мм от верхушки (300 об/мин), а затем пак-мака, установленного на микромоторе (6000 об/мин), смоченного в горячей гуттаперче, на ту же длину (рис. 2). Пациент выписывается.
Через неделю зуб восстанавливается. Через 40 дней проводится контрольный осмотр для оценки заживления фистулы. У пациента остается свищ, и предлагается либо хирургическая эндодонтия, либо лечение корневого канала. Пациент выбирает хирургическую эндодонтию. Для определения положения и степени поражения делается предоперационный рентгеновский снимок. После проведения анестезии артикаина гидрохлоридом с адреналином 1:100 000 пациенту накладывают марлевую повязку и выкраивают полнослойный внутрикостный треугольный лоскут, идущий от зуба 23 и далее к зубу 21 с косым дренажным разрезом под углом 45° мезиальнее зуба 21. Лоскут поднимают с помощью сколлапериоста Причарда и нагружают ретрактором тканей Лангенбека. После обнажения кости проводили остэктомию с помощью бора с розеткой, установленного на прямой наконечник, на низкой скорости под обильным орошением, чтобы обнажить верхушку корня и поражение, применяя мягкое давление и избегая длительного контакта бора с поверхностью кости. Удаление кости было минимальным, так как буккальная кортикальная часть была поглощена поражением, и локализация верхушки была легкой (Рисунок 3 ).
Костный разрыв был расширен для обеспечения полного доступа к обрабатываемой области и периферическим стенкам дефекта. После определения верхушки поражение кюретируется для обеспечения лучшего контроля кровотечения. Затем последние 3 мм апикального корня резецируются с помощью бора Линдеманна с нерабочим апексом, установленного на низкоскоростном наконечнике перпендикулярно длинной оси зуба (соотношение 1:1) (рис. 4).
Затем апикальная часть корня будет обработана деликатными движениями от мезиального к дистальному участку под обильным орошением физиологическим раствором, чтобы избежать перегрева поверхности кости при случайных контактах вращающегося инструмента с костной стенкой (рис. 5, 6). Затем ретроградная полость подготавливается с помощью ультразвуковых насадок Retro Endo System (EMS, Милан, Италия).
Наконечник проникает в гуттаперчу, двигаясь в просвет канала и выходя из него, оказывая минимальное давление и позволяя ей действовать пассивно, стараясь избегать контакта выпуклого угла вставки с краем края полости.
Подготавливается полость глубиной 4 мм. Кровотечение контролируется с помощью ватных гранул, смоченных в сульфате железа, а ретроградная полость высушивается укороченными бумажными конусами до получения сухой поверхности. Ретроградное пломбирование производится с помощью Superseal (Ogna, Muggiò, Милан, Италия), армированного оксидом цинка и эвгенольным цементом, поставленногоin situмаленьким шпателем и уплотненного маленьким шариковым выжигателем. В завершение начинка обрабатывается пламенным репейником.
Перед распятием костной стенки удаляются кровоточащие гранулы и проводится обильное промывание для достижения умеренного кровотечения и организации тромба. В заключение накладывается шов шелковой нитью 4/0, и пациент выписывается. После снятия швов через 7 дней последующие наблюдения проводятся через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, 2 года, 3 года и 4 года.
При первой проверке, проведенной через 1 месяц, было обнаружено, что свищ зажил. Последующие осмотры — через 6 месяцев (рис. 7), 1 год (рис. 8), 2 года (рис. 9), 3 года (рис. 10) и 4 года (рис. 11) — покажут прогрессирующее уменьшение поражения с реорганизацией костной трабекуляции и нормальной шириной периодонтальной связки. Во время контроля зуб бессимптомный.
Обсуждение
В настоящее время ни один инструмент и ирригационная техника не приводят к полному очищению канала, апикальная 1/3 всегда очищается хуже, чем корональная и средняя 1/3 8-11 . Для достижения очищения канала необходим контакт инструмента со стенкой дентина 12 . Биомеханический инструментарий, то есть Ni-Ti механический инструментарий в сочетании с ирригацией корневого канала, улучшает очистку канала 6, 13, 14 . В случае неудачи из-за аномальной эндодонтической анатомии хирургическое лечение позволяет добиться предсказуемого успеха. Наблюдая за анатомией дентинных канальцев в периапикальных участках, можно сказать, что чем ближе угол апикальной резекции к 90° к главной оси системы корневого канала, тем больше вероятность проникновения ретроградной пломбы 15 .
Ультразвуковые наконечники улучшили препарирование ретроградной полости. Среди пломбировочных материалов наилучшими характеристиками обладают Super-EBA и MTA. Однако МТА не отличается быстрым отверждением, поэтому в литературе существуют разногласия по поводу его пригодности в качестве ретроградного пломбировочного материала16, 17 .
Выводы
Зубы с апикальным поражением имеют неровную и переделанную верхушку корня. В настоящее время существуют инструменты с большим диаметром на кончике и увеличенной конусностью, предназначенные для преодоления этих проблем, которых, к сожалению, не существовало на момент данного клинического случая, который был решен с помощью хирургической эндодонтии.
Корреспонденция
Джузеппе Касторани
giuseppecastorani@virgilio.it
Библиография
1. Nair PN, et al. Внутрирадикулярные бактерии и грибки в корневых пломбированных асинтетических зубах человека с устойчивым к терапии периапикальным поражением: долгосрочное исследование под световым и электронным микроскопом. J Endod 1990;16:580-8.
2. Sjögren U, et al. Факторы, влияющие на долгосрочные результаты эндодонтического лечения. J Endod 1990;16:498-504.
3. Simon JH. Апекс: насколько он важен? Gen Dent 1994;42:330-4.
4. Дельзанглес Б. Апикальный периодонтит и резорбция стенки корневого канала. Endod Dent Traumatol 1988;4:273.
5. Friedman S, Mor C. Успех эндодонтической терапии — заживление и функциональность. J Calif Dent Assoc 2004;32:493-503.
6. Usman N, Baumgartner JC, Marshall GJ. Влияние размера инструмента на дебридмент корневого канала. J Endod 2004;30:110-2.
7. Kvist T, Reit C. Результаты эндодонтического ретрита: рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее хирургические и нехирургические процедуры. J Endod 1999;25:814-7.
8. Wu MK, Wesselink PR. Эффективность трех методов очистки апикальной части изогнутых корневых каналов. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1995;79:492-6.
9. Hülsmann M, Rümmelin C, Schäfer E. Root canal cleanlineless after preparation with different endodontic handpieces and hand tools: a comparative SEM research. J Endod 1997;23:301-6.
10. Mayer BE, Peters OA, Barbakow F. Effect of rotary instruments and ultrasonic irrigation on debris and smear layer scores: a scanning electron microscopic study. Int Endod J 2002;35:382-9.11. Schäfer E, Vlassis M. Сравнительное исследование двух ротационных никель-титановых инструментов: ProTaper против RaCe. Часть 1: способность к формированию в смоделированных изогнутых каналах. Int Endod J 2004;37:239-48.
11. Schäfer E, Vlassis M. Comparative study of two rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Часть 1: способность к формированию в смоделированных изогнутых каналах. Int Endod J 2004;37:239-48.
12. Grossman LI, Oliet S, del Rio CE. Подготовка корневого канала: оборудование и техника для очистки, придания формы и ирригации. In: Endodontic practice. 11th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988:179-227.
13. Schilder H. Дебридмент и дезинфекция каналов. In: Cohen and Burns, 3° Ed. St. Louis: Mosby Co., 1984:175.
14. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974;18:269.
15. SICOI. Manuale di chirurgia orale. Milano: Elsevier, 2011.
16. Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. Milano: Masson, 2006.
17. Somma F. Endodonzia: principi di base, procedure operative e tecniche. Milano: Masson, 2006.
