Амбулаторные методы сознательной седации в стоматологии

Резюме
В статье описаны два метода сознательной седации, которые будут использоваться на амбулаторном уровне в качестве вспомогательного средства при лечении сложных случаев. Фактически, оба этих метода позволяют тревожным или чрезмерно боязливым людям получить стоматологическую помощь в абсолютной безопасности без необходимости применения общей анестезии.
Седация в сознании с использованием N₂O/O₂особенно показана субъектам с сердечно-сосудистыми проблемами для предотвращения неотложных медицинских ситуаций.
Использование Микроноана оказывается отличным подспорьем для маленьких пациентов, которым необходимы единичные постановки, иначе неподатливые.
Хорошо организованная команда стоматологов, знающая технику и соблюдающая показания, может использовать эти методы для лечения большинства трудных пациентов.

Резюме
Одонтология амбулаторная техника сознательной седации
В статье описаны две различные техники сознательной седации для использования в амбулаторных условиях в качестве действенной поддержки при лечении сложных случаев.
Фактически, эти методы позволяют тревожным или чрезмерно боязливым людям проходить стоматологические процедуры без применения общей анестезии в абсолютно безопасных условиях.
В частности, сознательная седация с N₂O/O₂особенно рекомендуется субъектам с кардио-циркуляторными проблемами для предотвращения медицинских чрезвычайных ситуаций.
Микротоковая техника оказалась отличным подспорьем для педиатрических пациентов, нуждающихся в единичных операциях, которые иначе были бы неуправляемыми.
Хорошо организованный стоматологический персонал, знающий эти техники и способный придерживаться инструкций, может лечить большинство сложных пациентов.

Allo specialista odontoiatra spesso si presentano situazioni e pazienti difficili il cui trattamento richiede metodiche particolari. Часто компонент эмоций и тревоги делает трудным процесс лечения всех пациентов.
Per vincere e controllare questi fenomeni di avversione per il dentista si è rivelato molto efficace l’utilizzo della sedazione cosciente. Эта практика — в настоящее время широко используемая и четко определенная в конкретных протоколах — позволяет, наряду с другими соответствующими мерами, добиться весьма удовлетворительных результатов во многих клинических случаях.
Этот метод, помимо своей эффективности, имеет большое преимущество — он очень безопасен и регулярно применяется в амбулаторных условиях.

Седация в сознании с N₂O/O₂

Закись азота — это бесцветный газ со слабым сладковатым привкусом. Это эффективный анальгетик/анксиолитик, который вызывает угнетение центральной нервной системы (ЦНС) и эйфорию с незначительным воздействием на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

Закись азота имеет несколько механизмов действия. Анальгетический эффект закиси азота проявляется высвобождением эндогенных опиоидных пептидов с последующей активацией опиоидных рецепторов и нисходящих рецепторов гамма-аминомасляной кислоты типа А (ГАМК-А) и норадренергической метаболической последовательности, которая изменяет ноцицептивный процесс на спинальном уровне. Анксиолитический эффект связан с активацией ГАМК-рецепторов через бензодиазепиновые сайты связывания 1 . Закись азота быстро выходит из легочных альвеол в кровь и остается в простом растворе в сыворотке крови. Он относительно нерастворим, быстро проникает во все ткани, включая центральную нервную систему. Закись азота в 34 раза более растворима в крови, чем азот. Он быстро и на 98% выводится через легкие. Когда он выводится из организма, по физическим причинам он может вызвать десатурацию O₂, поэтому в данной ситуации важно давать пациентам 100% кислород в течение 3-5 минут, чтобы избежать этого. Закись азота вызывает меньшее угнетение сердечного потока, в то время как периферическое сопротивление увеличивается незначительно; в результате артериальное давление остается неизменным. Это является особым преимуществом при лечении пациентов с цереброваскулярными нарушениями 2 . Закись азота обменивается очень быстро, обеспечивая как быстрое наступление седации, так и быстрое восстановление нормального состояния после седации. Этот газ вызывает минимальное ослабление защитных рефлексов, таких как кашель и глотание, поэтому пациент, несмотря на наличие жидкости во рту, не подвергается опасности, так как может использовать эти основные рефлексы. Очевидно, что если пациент потеряет сознание (что возможно только при длительном поддержании процента N₂O на уровне 70%), эти рефлексы могут быть нарушены: поэтому важно, чтобы этого не произошло и чтобы пациент все время оставался в сознании во время седации. Многие дети с энтузиазмом относятся к введению закиси азота/кислорода. Некоторые из них сообщали, что им снилось, будто они находятся в космическом корабле, из-за эйфорического эффекта этого газа.

Для некоторых пациентов, особенно с сильной тревожностью, ощущение потери контроля может стать проблемой, а пациенты, страдающие клаустрофобией, могут считать, что носовая маска сковывает их и они не могут нормально дышать 3 . Ингаляционная седация с помощью N₂O/O₂основана на использовании ингаляционной смеси закиси азота и кислорода, вводимых в разных пропорциях.

Именно Ланга в 1950-х годах разработал метод, который он назвал «относительной анальгезией» (R.A.) (табл. 1). Этот термин относится к состоянию неполной анальгезии, полученной при введении низких процентов (35-40%) N₂O и высоких процентов (60-65%) O₂, в соответствии с 3 различными планами. Помимо обезболивания существует также различная степень седации, и это представляет собой наиболее интересный аспект для стоматолога.

Этот метод использует фармакокинетические и фармакодинамические характеристики N₂O и поэтому наблюдается значительная быстрота появления и исчезновения клинических эффектов 5 . При концентрации N₂O 30-40% пациент выглядит рассеянным и чувствует себя отстраненным от окружающего мира. При процентном содержании от 50 до 70% наблюдается более выраженный седативный эффект и ретроградная амнезия без изменения состояния сознания и защитных рефлексов, если только высокий процент не поддерживается в течение длительного времени. Однако при таких высоких показателях также выше частота побочных эффектов, и именно по этим причинам мы не советуем использовать высокие дозы, а предпочитаем показатели в 30-40%, сопровождаемые психологической седативной поддержкой 6 .

Закись азота сама по себе не вызывает изменений частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, артериального или венозного давления; напротив, благодаря своему седативному эффекту она восстанавливает баланс сердечно-сосудистых и дыхательных параметров, которые часто изменяются из-за тревоги 7, 8. Единственное заметное влияние на сердечно-сосудистую систему может быть представлено вазодилатацией кожи, которая отвечает за покраснение пациента.

Закись азота не вызывает раздражения и может использоваться у пациентов с астмой; она не влияет на функции печени, поджелудочной железы или почек, поскольку выводится почти исключительно дыхательным путем. Основными преимуществами ингаляционной седации являются быстрое наступление седации, возможность титрования дозы от момента к моменту, контроль оператором продолжительности действия и гораздо более быстрое время восстановления по сравнению с другими формами сознательной седации 9 . Недостатки в основном связаны с возможным отсутствием сотрудничества с пациентом, поскольку это седация, поддерживающая сознание, а также с затратами на приобретение аппарата для седации, который, тем не менее, служит несколько лет.

Побочные эффекты, связанные с ингаляционной седацией, редки и несущественны, если во время первого сеанса взрослому пациенту дается базовый уровень поиска 10. То есть при первом испытании седации следует начать с дозы N₂O 25% и затем медленно увеличивать ее на 5% каждый раз, пока не будет достигнута оптимальная доза для данного пациента, то есть процент, при котором субъект чувствует симптомы седации: это индивидуальная базовая линия для данного пациента. В 80% случаев этот процент составляет 30-40% и сохраняется во всех последующих сеансах. Однако, если приемы очень продолжительны (несколько часов) или базовая линия высока, могут возникнуть симптомы передозировки, главным образом, обильное потоотделение, сопровождающееся покраснением, а в исключительных случаях тошнота и рвота, вероятно, вызванные попаданием газа в полость желудка. Иногда пациент может испытывать неприятные психологические реакции, такие как удушье или страх; однако эти симптомы можно объяснить чрезмерным беспокойством. Все эти побочные эффекты можно обратить вспять, если снизить процент вводимой закиси азота на 5%.

Было доказано, что методы седации в сознании являются надежными и безопасными для преодоления стоматологической тревоги, в то время как пациенты с сильным тревожным состоянием без сотрудничества могут лечиться под общей анестезией или с помощью специализированной психологической поддержки 11 .

Ингаляционная седация идеально подходит для амбулаторного лечения; однако существует множество путей введения анксиолитических препаратов, таких как пероральный прием, ректальное введение седативного средства, внутримышечные инъекции, внутривенные инъекции и назальный прием. Каждый из этих путей имеет недостатки для амбулаторного применения: либо чрезмерно длительное время ожидания, либо стойкая седация, либо трудности с дозировкой, которые сильно ограничивают их использование; единственным достаточно функциональным методом, кроме РА, является введение седативных суппозиториев 12 . Цели ингаляции закиси азота/кислорода:

• для снижения или устранения беспокойства;
• уменьшение движений или реакций, противодействующих стоматологическому лечению;
• увеличить как общение с пациентами, так и сотрудничество;
• повышение болевого порога;
• повышение толерантности к длительным встречам;
• восстановить баланс сердечно-сосудистых параметров, измененных стрессом, и предотвратить чрезвычайные ситуации;
• помощь в лечении пациентов с умственными/физическими недостатками;
• снижение рвотных рефлексов;
• усиливают действие других седативных средств

Возможные недостатки вдыхания закиси азота/кислорода:

• Ограниченная седативная сила;
• для идеальной седации необходимо сочетание психологических техник;
• интерференция носовой маски с фронтальной группой верхней челюсти;
• пациент должен иметь возможность дышать через нос;
• риск загрязнения закисью азота с потенциальным вредом для команды стоматологов 13 .

Выбор пациента
Показания к применению ингаляционной седации включают пациентов 14 :

• испуганные, тревожные или неспокойные;
• с трудом держат рот открытым;
• для которых невозможно получить глубокую местную анестезию;
• Несговорчивые дети, нуждающиеся в стоматологической помощи;
• с риском возникновения чрезвычайных ситуаций: например, эпилептики, гипертоники, сердечные больные, астматики и т.д.;

Противопоказания к применению ингаляции закисью азота/кислородом включают:

• заложенность носа;
• первый триместр беременности;
• тяжелое психическое заболевание;
• пациенты, которые определенно страдают одонтофобией;
• некоторые тяжелые хронические обструктивные заболевания легких.

По возможности перед назначением РА пациентам с инвалидизирующими заболеваниями или со следующими медицинскими состояниями (например, тяжелая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, средиземноморская анемия, острый средний отит, недавняя имплантация барабанной мембраны) следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Техника введения закиси азота/кислорода
Аппарат для седации необходим для безопасной работы. Прежде всего, выберите маску такого размера, который соответствует носу пациента. Начните с общего газового потока 5-6 л/мин, который обычно хорошо воспринимается большинством пациентов. Для детей достаточно потока 4 л/мин. Поток можно регулировать, глядя на резервный баллон. Шарик должен слегка пульсировать при каждом вдохе и не должен быть пере- или недонадутым. Необходимо принять методы устранения газов из рабочей среды, в идеале — активное устранение. У взрослых необходимо титровать закись азота для определения базовой линии. У детей (до 7-8 лет) можно начинать с 50% N₂O и затем увеличивать или уменьшать процент по мере необходимости. Концентрация закиси азота не должна превышать 50% у взрослых; у детей этот процент может быть превышен, поскольку субъект никогда не дышит только через нос и поскольку процедуры обычно непродолжительны ( 15, 16 .

Мониторинг
Реакция пациента на команды и способность пациента постоянно держать рот открытым во время процедур, проводимых с использованием РА, служит ориентиром уровня его сознания, и важно, чтобы он сохранялся постоянно. Во время каждого стоматологического лечения необходимо проводить клиническое наблюдение за пациентом; помимо сознания, следует проверять цвет лица и частоту дыхания пациента и поддерживать их в норме. Если в дополнение к закиси азота/кислороду и местной анестезии используются другие препараты, за состоянием пациента следует следить более тщательно.

Безопасность и неблагоприятные эффекты ингаляции закисью азота/кислородом
РА имеет очень высокую степень безопасности; на самом деле, в миллионах процедур никогда не произошло ни одного несчастного случая; более того, РА также зарекомендовал себя как отличный метод предотвращения медицинских чрезвычайных ситуаций у пациентов из группы риска. Конечно, как и любая терапия, чтобы быть эффективной и безопасной, РА должен применяться людьми, знающими принципы и методы его применения, и на отобранных пациентах. Также необходимо использовать аппарат для седации и метод удаления газа из операционной. Острые побочные эффекты закиси азота/кислорода у пациентов встречаются редко; хронические побочные эффекты у леченых людей отсутствуют. Тошнота и рвота являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, но они возникают только у 0, 5% пациентов. Для тех, кто проходит процедуру РА, голодание не требуется, но рекомендуется легкий прием пищи за 2 часа до седации. Иногда после седации возникает легкая головная боль; ее можно предотвратить, как уже упоминалось, путем введения чистого кислорода в течение 3-5 минут по окончании седации.

1. Микроноан 5 мг/2, 5 мл и 10 мг/2, 5 мл в упаковке.

С точки зрения токсичности для окружающей среды, никаких серьезных побочных эффектов в клинических условиях у стоматологов никогда не выявлялось, хотя в качестве профилактической меры настоятельно рекомендуется контролировать концентрацию в комнате для седации.

Седация в сознании с использованием Микроноана

Сегодня, в качестве альтернативы глубокой седации и наркозу, в амбулаторных клиниках можно использовать метод «Микроноан» для детей, которым предстоят небольшие операции небольшой продолжительности 16, 17 (пусть и дискомфортные). Он заключается в ректальном введении бензодиазепина (диазепама) с коротким сроком действия.

Диазепам поставляется в форме микроклизмы 5 мг/2, 5 мл или 10 мг/2, 5 мл, которая должна использоваться в соответствии с возрастом и весом педиатрического пациента (рис. 1).

Микроноан используется у несговорчивых детей младшего возраста, которых необходимо седировать для проведения коротких (максимум 15-20 минут) решительных вмешательств, таких как удаление сломанных и/или вставных зубов после травмы или любое лечение ограниченной продолжительности. Микроцист, который имеет латентное время 20 минут и время действия 15-20 минут, требует опорожнения ректальной ампулы перед введением, чтобы предотвратить стимуляцию эвакуации и, таким образом, изгнание суппозитория. В случае утечки препарата возможно повторение, хотя это не рекомендуется, так как трудно отличить количество поглощенного препарата от количества выведенного.

Важно помнить, что Микроноан не заменяет местную анестезию, а является лишь седативным средством, которое, тем не менее, повышает болевой порог. Микроноан может использоваться в комбинации с РА, когда только одной из этих методик недостаточно для лечения, которое иногда требует все еще сознательной, но несколько более глубокой седации.

Руководство предусматривает применение микроциста 5 мг для детей до 3 лет и микроциста 10 мг для детей старше 3 лет. Следует помнить, что дозировка определяется как возрастом, так и весом ребенка, поэтому абсолютных правил не существует, но они должны корректироваться в каждом конкретном случае.

К преимуществам Микронона, помимо седации, относится ретроградная амнезия: это снижает вероятность появления у ребенка неприятных воспоминаний о терапевтической процедуре. Во время процедуры на палец маленького пациента надевается датчик для измерения уровня сатурации и частоты сердечных сокращений, которые измеряются в три разных момента: в начале, как только он садится в стоматологическое кресло, во время введения местно-региональной анестезии и в конце процедуры. Эти значения могут иметь значительные индивидуальные вариации (рисунок 2).

2. Для правильного выполнения техники необходимо сотрудничество матери.

В отличие от ингаляционной седации, где главную роль играет ребенок, в методе Микрона родитель играет основополагающую роль: он сидит в кресле, держа ребенка на себе, выступая в роли стула, поскольку ребенок слишком мал, чтобы сидеть самостоятельно. Такой контакт с родителем не только успокаивает ребенка, но и позволяет нам сотрудничать с родителем в обеспечении неподвижности ребенка во время введения местной анестезии (рис. 3).

3. Пациент находится на руках у матери, контролируется уровень Fc и сатурация.

Хотя приведенные ниже истории болезни демонстрируют эффективность Микроноана в предотвращении наркоза (который почти всегда нежелателен для родителей), родственники должны быть проинформированы, что этот метод не всегда имеет безопасный результат, но, тем не менее, это серьезная попытка разрешить ситуацию простым способом.

В нашем исследовании рассмотрено 19 детей, 9 мальчиков и 10 девочек, в возрасте от 2 до 7 лет. У нас было только 2 неудачи из-за полного отсутствия сотрудничества со стороны детей, которые в результате были отправлены в наркологию. Сотрудничество в остальных 17 случаях было хорошим, что позволило нам завершить запланированное вмешательство. По окончании лечения, когда эффект Микроноана сошел на нет, мы обнаружили только один парадоксальный эффект у ребенка, который начал трястись, кричать и плакать. Во время операции единственной трудностью, с которой столкнулись почти все молодые пациенты, была двигательная реакция на введение анестетика, которую, однако, можно было контролировать без чрезмерных усилий.

Послеоперационный период короткий (около 30 минут), в течение которого за ребенком необходимо наблюдать, держать его на руках и успокаивать. Когда ребенок возвращается домой, рекомендуется избегать слишком бурных или неуправляемых игр в течение всего оставшегося дня.

Выводы

Метод сознательной седации с N₂O/O₂, RA по Langa и метод Micronoan представляют сегодня два столпа простого и безопасного использования для группы пациентов, которые иначе не поддаются лечению. Они позволяют специалисту безопасно расширить поле своей деятельности, решая проблемы у людей, которым иначе было бы недоступно стоматологическое лечение или пришлось бы прибегнуть к наркозу. Использование этих систем настоятельно рекомендуется для взрослых и детей, которые не переносят стоматологическое лечение, и они должны поддерживаться медицинскими учреждениями, которые должным образом оборудованы и организованы для безопасного применения этих методов.

Переписка
Доктор Луиджи Палья
Кафедра детской стоматологии
Итальянский стоматологический институт
Виа Паче, 21 — 20122 Милан

— Джованни Дамиа
— Флор Мария Гьельми 1
— Луиджи Палья 1
2 Отделение детской стоматологии, Итальянский стоматологический институт,
Научный руководитель Д-р Л. Де Микели