Седация в сознании, инструкция по применению

«Седация в сознании представляет собой, в научной и профессиональной стоматологической традиции, надежный и безопасный метод управления тревогой в отношении стоматологической помощи. Исследования, недавно проведенные моими студентами, показывают, что факторы тревоги/страха, связанные с лечением зубов, присутствуют как у педиатрических, так и у взрослых пациентов, и что эти чувства не зависят от предыдущего опыта, будучи более частыми у тех, кто никогда не проходил стоматологическое лечение», объясняетIl Dentista ModernoConcezione Томмазино, доцент кафедры анестезии и реанимации факультета биомедицинских, хирургических и одонтостоматологических наук Миланского университета, с которым мы обсудили тему сознательной седации в стоматологии.

Профессор Томмазино, какие виды седации разрешены стоматологу?
Большинство стоматологических процедур можно проводить только под местной анестезией. В случаях, когда процедура связана с тревогой или страхом, может быть использована сознательная седация — фармакологический метод, способный уменьшить или устранить тревогу и облегчить сотрудничество пациента. Во время сознательной седации пациент становится более сговорчивым, способен отвечать на простые команды и спонтанно поддерживает защитные рефлексы дыхательных путей, т.е. кашель и глотание.

Методы седации в сознании, разрешенные для стоматолога, включают: ингаляционную седацию закисью азота и седацию анксиолитическими бензодиазепинами, вводимыми гастроинтестинально или внутривенно.

• Для ингаляционной сознательной седациииспользуется аппарат для седации, устройство, позволяющее вводить смесь закиси азота (N₂O) и кислорода через маску, расположенную над носом пациента. Седативный аппаратпозволяет избежать необходимости подачи гипоксических смесей, а процентное содержание N₂O может быть адаптировано к хирургическим потребностям пациента. N₂O не угнетает дыхательную и сердечно-сосудистую деятельность, и инструментальный мониторинг не требуется. Его действие начинается сразу после начала приема препарата и полностью заканчивается после его прекращения.
• Энтеральная сознательная седациявключает в себя введение одной дозы анксиолитического препарата (обычно перорального бензодиазепина). Препарат начинает действовать через 20-60 минут после приема, эффект зависит от дозы, титрование невозможно. Выписка пациента может включать проверку полного восстановления его психомоторных функций.
• Внутривенная седация с сохранением сознаниявключает внутривенное введение одного бензодиазепина (БЗД) с анксиолитическим действием. Во время седации необходимо установить внутривенный катетер и поддерживать проходимость венозного пути. Действие BZD зависит от дозы, и высокие дозы могут вызывать седацию, причем глубокую, вплоть до общей анестезии, поэтому необходимо постоянно контролировать правильность ответов на словесные команды (оценка сознания). Кроме того, значительная межиндивидуальная вариабельность реакции на препарат является одним из основных недостатков внутривенной седации с сохранением сознания. Глубокая седация может нарушить поддержание защитных рефлексов дыхательных путей (кашель и глотание) и дыхательную активность. Это требует осторожного введения лекарств и постоянного мониторинга гемодинамических (электрокардиограмма, частота сердечных сокращений и артериальное давление) и дыхательных (оксигенация и выведение углекислого газа) параметров, а также возможности немедленной респираторной помощи. Выписка пациента может включать проверку на полное восстановление психомоторных функций и может включать пребывание пациента в палате с бодрствующим состоянием.

Внутривенная седация должна проводиться стоматологом, имеющим опыт проведения сознательной седации, квалифицированным и опытным в мониторинге жизненных функций пациента, возможно, при участии второго специалиста.

Какая седация считается более безопасной, чем другие?
Самая безопасная техника, несомненно, та, которой лучше владеет стоматолог, и зависит от уровня его подготовки и клинического обучения. Однако с точки зрения безопасности можно сказать, что наиболее надежной методикой является ингаляционная сознательная седация, поскольку она обеспечивает поддержание состояния сознания, не угнетает дыхательную и сердечно-сосудистую деятельность и позволяет «адаптировать» уровень анксиолиза/седации к потребностям как пациента, так и стоматолога. Основными преимуществами ингаляционной седации являются быстрое наступление седативного/анксиолитического эффекта, возможность титрования дозы в зависимости от момента, а также контроль оператором продолжительности действия и времени восстановления, что происходит гораздо быстрее, чем при других формах седации сознания. Конец действия бензодиазепинов, например, нельзя установить априори, поскольку он зависит от метаболизма препарата, как при энтеральной, так и при внутривенной сознательной седации.

Что можно сказать об осложнениях, которые могут возникнуть после седации, и, главное, как вы советуете с ними справляться?
Ингаляционная седация редко сопровождается осложнениями и имеет мало противопоказаний. Возможные осложнения, связанные с сознательной седацией с помощью бензодиазепинов, связаны с дозозависимым действием используемого препарата. Бензодиазепины могут вызывать глубокую седацию вплоть до общей анестезии. Глубокая седация сопровождается потерей рефлексов защиты дыхательных путей, с возможностью развития пневмонииab injestis, вследствие попадания материала из пищеварительного тракта или жидкостей для промывания полости рта в трахео-бронхиальное дерево. Может возникнуть угнетение дыхательной активности, брадипноэ, гиперкапния и гипоксия; состояния, которые могут вызвать гемодинамические изменения вплоть до остановки сердца. Может потребоваться введение специфического бензодиазепинового антидота — флумазенила. Могут возникнуть чрезвычайные и экстренные медицинские ситуации, требующие правильного распознавания и оказания первой помощи, такой как освобождение дыхательных путей, введение кислорода, вентиляция с помощью саморасширяющегося баллона или сердечно-легочная реанимация. Стоматологическая клиника должна иметь все необходимое оборудование для решения экстренных ситуаций, которые могут возникнуть во время седации. Это включает оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей пациента, инструменты для введения кислорода и восстановления вентиляции, а также немедленный доступ к фармакологическому арсеналу.

Какие показания должны соблюдаться при сознательной седации пациентов с особыми потребностями?
Пациенты с особыми потребностями часто не склонны к сотрудничеству, а нередко и совсем не склонны к сотрудничеству. Для того чтобы выбрать наиболее подходящую технику сознательной седации, необходимо собрать очень точный анамнез. Наиболее подходящим выбором для несговорчивых или плохо сотрудничающих пациентов является сочетание энтеральной и ингаляционной седации под контролем сознания.
Энтеральная седация в соответствующих дозах в зависимости от возраста и основной патологии может облегчить сотрудничество и позволить разместить пациента на стоматологической установке. Педиатрические пациенты предпочтительно должны оставаться на руках у одного из родителей, чтобы можно было установить носовую маску и приступить к ингаляционной седации. В случае со взрослыми необходимо заручиться сотрудничеством ухаживающего лица, чтобы облегчить процесс энтеральной/ингаляционной седации.

Считаете ли Вы достаточной подготовку по этому предмету во время обучения на стоматологическом факультете?
Преподавание анестезиологии в магистратуре по стоматологии и зубопротезированию является ежегодным курсом, предлагаемым на 3-м году обучения, и предусматривает освоение студентом всех методик лечения тревожных состояний. Студенты проходят факультативный курс по сознательной седации с помощью закиси азота и пробуют эту технику на себе. Таким образом, они понимают, насколько проста эта техника в применении и, прежде всего, как быстро проявляются клинические эффекты N₂O и как быстро восстанавливается нормальное психомоторное состояние после прекращения подачи закиси азота. Внутривенная сознательная седация требует более глубокой фармакологической подготовки и более длительного клинического обучения, поэтому я рекомендую посещать курсы или аспирантурупо внутривенной сознательной седации.