Безопасность стоматологической практики: действующее законодательство и перспективы — Безопасность пациентов

— Под редакцией Луки Мартинелли

Общая культура безопасности предполагает оценку рисков по конкретным областям, каждая из которых независима от другой, например, безопасность на рабочем месте, безопасность электрических систем, пожарная безопасность, радиозащита, безопасность данных клиентов и так далее. Аналогичным образом, для обеспечения безопасности пациента тенденция заключается в правильном выполнении процедур и правильном использовании оборудования и материалов на пациенте.

Действующие законы, стандарты или технические регламенты относятся к конкретным областям деятельности или продуктам. Они указывают требования, в том числе технические, которые необходимо соблюдать, чтобы гарантировать безопасность вещей, людей, работников и окружающей среды без учета всего того, что присутствует и происходит одновременно в одном и том же месте. Существуют стандарты по управлению системой качества (ISO 9001), безопасности (OSHAS 18000), окружающей среды (ISO 14000) и медицинских изделий (ISO 13485), стандарты, которые определяют контекст всей деятельности организации, но не дают конкретных указаний по управлению безопасностью пациентов.

Система стоматологической практики

Стоматологический кабинет не сводится к «креслу», на котором сидящий пациент получает лечение. Стоматологическая хирургия — это настоящая «система», и при оценке рисков для пациента следует помнить, что начало оказания медицинской помощи начинается с того момента, когда пациент переступает порог стоматологической клиники, поскольку с этого момента все способствует потенциальному изменению его здоровья. Система стоматологической практики» в целом состоит из:

• структура и технология;
• организационные и управленческие факторы и условия труда;
• индивидуальные и человеческие факторы стоматологической команды;
• характеристики пользователя;
• внешние факторы

Структура и технология

Для тех, кому приходится проектировать новую практику, важно принять во внимание здание и его помещения, которые должны иметь достаточный объем, позволять легко передвигаться на оперативном рабочем месте, обеспечивать безопасный и легкий доступ к материалам и инструментам, а также иметь подходящие пространства и доступы для ожидания и ходьбы пациентов. Естественно, объект должен соответствовать всем обязательным требованиям.

Оборудование, приборы, аварийное оборудование и все остальное должно быть размещено в местах, которые не препятствуют их надлежащему функционированию и не вызывают ограничений в их использовании, при этом должна быть предусмотрена система планового технического обслуживания и обновления.

Компьютерная сеть также должна найти многофункциональное применение, где она может быть полезной непосредственно в практике, а не только в секретариате, например, чтобы можно было легко получить доступ к историям болезни, рентгеновским снимкам, снимкам полости рта и т.д.

Организационные и управленческие факторы и условия труда

Важно, чтобы роли и обязанности в команде стоматологов всегда были четко определены. Сегодня все чаще в стоматологической практике участвуют несколько специалистов, таких как гигиенист, ортодонт или имплантолог, которые, в свою очередь, должны взаимодействовать с ассистентами или зубными техниками.

Обучение имеет первостепенное значение не только для специализации персонала, но и для того, чтобы идти в ногу с современным состоянием, научно-техническим прогрессом процедур, оборудования и материалов на данный момент. Задумываешься о важности обучения персонала, на который, например, возложена ответственность за переработку хирургических инструментов — на первый взгляд простое, но очень коварное занятие, которое при неправильном выполнении может вызвать перекрестное загрязнение и, следовательно, передачу инфекции пациенту и команде стоматологов (переработка включает подготовку стерилизационной зоны, деконтаминацию, осмотр, обслуживание и тестирование, упаковку, стерилизацию и хранение).

Эргономическим аспектом практики следует заниматься без опасений, доверив проектирование или рестайлинг внешнему консультанту, который, возможно, произведет революцию в медицинской практике, но с поистине неожиданными результатами в плане качества работы, а значит и жизни. Наконец, целесообразно разработать политику по обеспечению безопасности пациентов, которая может быть обобщена в контрольном списке мероприятий, которые должны проводиться систематически и без разбора в отношении каждого субъекта до и после любого вмешательства.

Индивидуальные и стоматологические человеческие факторы

Подбор персонала — это стратегический момент для собственной работы, а значит, и для безопасности пациента; поэтому набирать персонал следует, тщательно оценивая его компетенцию, но не забывая и об умении общаться с другими людьми. Важно помнить, что существует межличностная динамика, которая обуславливает уровень сотрудничества, поэтому даже при выборе специалистов-сотрудников (гигиенист, ортодонт, имплантолог, зубной техник и т.д.) необходимо учитывать эти элементы, а не только уровень профессионализма. На самом деле, хотя человеческому фактору может придаваться мало значения, на самом деле он является самым критическим моментом.

Фактически, один человек (стоматолог) ставит диагноз и назначает терапию или вмешательство, команда, возможно, состоящая только из ортодонта и стоматолога, решает, как воздействовать на пациента, и, опять же, ассистент выполняет действия по поддержке стоматолога; поэтому степень сотрудничества и эффективность взаимодействия играют фундаментальную роль для успешного результата вмешательства на пациента с положительным влиянием также на управление временем и, следовательно, на экономическое управление практикой.

Характеристики пользователя

Каждый практикующий стоматолог знает, что в зависимости от его политики — или, проще говоря, от географического района, где находится его практика — пациенты (клиенты) в значительном большинстве принадлежат к одной и той же социальной структуре.

Это означает частое нахождение общей константы в определенных патологиях, схожие экономические возможности, более или менее высокий уровень образования, который должен соответствовать способности стоматолога выровнять общение с пациентом, чтобы получить максимум информации и сотрудничества, необходимых для вмешательства.

Поэтому также важно оценить социально-культурный аспект пациентов и создать для них более подходящую среду.

Внешние факторы

Первыми внешними факторами являются законы и их обязательства, за которыми, безусловно, следуют финансовые факторы, страхование и, как уже упоминалось выше, аспект, касающийся социально-экономического контекста, в котором находится фирма. Все эти элементы должны быть оценены и взвешены, чтобы решить, например, куда инвестировать более экономично, в определенный тип оборудования, а не в другой тип структуры.

Законы и технические стандарты

Если мы проанализируем законы, положения о внедрении и технические нормы, мы поймем, что, хотя они и необходимы, в некоторых случаях они представляют собой не более чем список того, что нужно или не нужно делать, список требований, которые нужно соблюдать, то есть они не дают нам никаких указаний на интегрированное управление безопасностью пациента с точки зрения клинического риска. Именно по этой причине, чтобы гарантировать безопасность пациента, оценка риска должна применяться с использованием системного подхода, а не юридического подхода или, просто, подхода надлежащей медицинской практики, инструментов, которые, несомненно, полезны, но менее эффективны, чем оценка всей структуры/окружения, машин/инструментов, процедур/организации и людей/операторов, которые составляют стоматологическую среду, когда она полностью функционирует.

Перспективы

По управлению клиническими рисками существуют региональные или министерские руководства, руководства на национальном уровне, публикации «управления рисками», учебные курсы — все это прекрасные инструменты, реализуемые людьми с высоким уровнем компетенции.

В конечном итоге, однако, то, чего не хватает сегодня — это серии технических стандартов, которые просто и точно указывают на требования и руководящие принципы, которым необходимо следовать, чтобы облегчить работу по анализу и внедрению системы управления стоматологической практикой на благо всех: стоматолога, персонала, пациента.

Помощь в начале работы

Само собой разумеется, что лучше всего внедрить систему управления качеством (не обязательно сертифицированную, если только это не полезно по маркетинговым соображениям или не необходимо по местным нормам), в рамках которой можно управлять всеми видами деятельности, осуществляемыми в стоматологической клинике.

Вмешательстворазовоговнешнего консультанта в любом случае может представлять собой отличную экономическую и организационную альтернативу сертификации и может быть особенно эффективным как в устранении рисков (давайте всегда помнить, что в случае судебных споров возможность продемонстрировать интегрированное управление играет особенно благоприятную роль), так и в устранении или удержании под контролем затрат, связанных с некачественной деятельностью, т.е. все те действия, которые не выполняются или выполняются плохо, поскольку считаются ненужными или излишними, но которые в долгосрочной перспективе, не будучи выполненными или выполненными плохо, представляют собой немалые «скрытые» затраты.

Управление системой качества в соответствии с нормативными критериями представляет собой значительную трату человеческих, экономических и временных ресурсов; однако ничто не мешает нам начать оценивать ситуацию или проверять состояние уже существующей системы управления, используя контрольные списки, которые могут состоять из серии вопросов или справочных тем; в любом случае, важно, чтобы были выделены точные вопросы, чтобы сразу определить их значение и затем иметь возможность проверить их реализацию или нет. Также в Интернете есть несколько контрольных списков, составленных ассоциациями, профсоюзами, ISPESL и т.д.; мы предложим контрольный список, который дает общее представление, очевидно, как пример, но, конечно, не исчерпывающий, для проверки системы стоматологической практики.

Контрольный список безопасности

Вопросы или темы, облегчающие проверку, носят общий характер; подразумевается, что каждая практика, основываясь на одном и том же критерии, может адаптировать вопросы чек-листа в соответствии со своей собственной операционной структурой (зданием), своими человеческими ресурсами, включая внешний персонал (ассистент(ы) , ортодонт, имплантолог, зубной техник и т.д.), своими операционными процедурами (на пациенте и на инструментах) и постоянным совершенствованием. При составлении контрольного перечня следует также учитывать различные региональные и/или муниципальные нормы.

Но давайте перейдем к примеру.

Начнем с места, где будет осуществляться деятельность, то есть со здания: некоторые проверки следует проводить при аренде здания или при введении новых законов и правил, в любом случае, если вы уже ведете деятельность, всегда полезно проверить, чтобы избежать неожиданных сюрпризов. В первую очередь следует проверить требования к конструкции. Например:

• соответствует ли здание градостроительным требованиям?
• точно ли договор (купли-продажи и/или аренды) и поэтажный план отражают собственность, которой вы завладели как арендатор или как владелец?

Как бы это ни было банально, могут быть участки, на которых осуществляется деятельность, которые при более тщательной проверке земельным кадастром оказываются «несанкционированными» или в любом случае не соответствующими градостроительному документу, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Продолжим о структуре, где этот термин относится к зданию, в котором осуществляется профессия. Следует отметить, что поскольку человек является арендатором здания, то для целей ответственности совершенно неважно, осуществляется ли деятельность только в его части, поскольку ответственность ложится на всю единицу; поэтому для оценки рисков всегда необходимо рассматривать все, что входит в границы здания:

• соответствует ли недвижимость требованиям закона о сейсмостойкости?
• соответствует ли объект недвижимости требованиям Закона о защите от шума?
• соответствует ли здание требованиям Закона о противопожарной защите (относящимся к конструкции здания)?
• соответствует ли здание требованиям Закона об электробезопасности?

Это общие действия между зданием и рабочей деятельностью; есть также аспекты, которые неизбежно связаны со зданием, но конкретно касаются самой рабочей деятельности, которые мы включили в список ниже.

• Выполнены ли требования Закона о пожарной безопасности (относящиеся к деятельности, осуществляемой в здании)?
• Выполнены ли требования закона о непрерывности электроснабжения?
• Были ли проведены все мероприятия, связанные с требованиями закона о безопасности и гигиене на рабочем месте?
• Были ли проведены все мероприятия, связанные с защитой от ионизирующего излучения?
• Были ли выполнены все мероприятия, связанные с устранением архитектурных барьеров?
• Осуществляется ли деятельность, связанная с утилизацией отходов?
• Соблюдаются ли требования закона об условиях микроклимата?
• Обеспечены ли естественное освещение и вентиляция во всех помещениях?
• Выполнены ли требования закона о газовых установках (например, закись азота, а также проверка фильтров сжатого воздуха)?
• Соответствуют ли условия работы (в которых стоматолог оказывает стоматологические услуги пациенту) минимальным мерам, указанным в местных нормативных актах?
• Имеются ли в здании достаточные помещения или площади для зала ожидания, приемной, секретарской деятельности (администрирование, запись на прием и т.д.)?
• Имеющиеся туалеты могут использоваться только сотрудниками и пациентами или также другими лицами, находящимися в здании по различным причинам?
• Имеется ли помещение, специально предназначенное для хранения чистого материала?
• Имеется ли помещение, специально предназначенное для хранения грязного материала?
• Имеется ли помещение, специально предназначенное для хранения полезных материалов, в частности медицинских изделий?
• Существует ли возможность для пользователей или другого внешнего персонала, присутствующего в здании по различным причинам, получить доступ к телефонной системе без взаимодействия с клинической деятельностью?
• Имеется ли в помещении, где осуществляется обслуживание пациентов, оборудование и инструменты, отвечающие соответствующим директивам (например, директиве по медицинскому оборудованию, электробезопасности и т.д.) и медицинским хирургическим средствам (разрешенным) и предназначенные для использования в конкретной деятельности, которая будет осуществляться?
• Имеются ли все необходимые инструменты и оборудование (обычно в виде комплекта) для оказания неотложной медицинской помощи?
• Предоставляются ли медицинские/стоматологические услуги пациенту стоматологом (в случае внешних третьих лиц, проверьте действительность названия должности члена команды практики; в случае немедицинского персонала, убедитесь во всех случаях, что они имеют высшее образование и внесите это в документацию)?
• Имеются ли в практике доказательства срока годности лекарств?
• Архивируется и хранится ли клиническая документация (отчеты, рентгеновские снимки и т.д.) в соответствии с нормативными требованиями?
• Достаточно ли обучен внутренний персонал для выполнения возложенных на него задач (например, стерилизация инструментов)?
• Были ли внедрены процедуры и рабочие инструкции, касающиеся: переработки многоразовых инструментов; дезинфекции/санитарии нестерилизуемых инструментов и оборудования; очистки и дезинфекции окружающей среды (поверхностей, полов и т.д.); проверки соответствия и технического обслуживания инструментов и оборудования?

В частности, для проверки всего, что предусматривает периодичность в обслуживании — проверка функциональности, калибровка и т.д. — было бы целесообразно составить график с перечнем всех инструментов и оборудования, которые должны обслуживаться. — было бы целесообразно реализовать график с:

• название и серийный номер эталонного оборудования (или полностью присвоенный номер, который будет нанесен на оборудование);
• месяц и день, когда должно быть выполнено мероприятие (техническое обслуживание, зарядка, тестирование, калибровка и т.д.);
• Поставьте галочку «выполнено» с датой выполнения и подписью лица, выполнившего операцию.
• Для каждой «машины» целесообразно создать лист, на котором записать проведенное вмешательство и любые примечания (в случае калибровки или конкретных проверок необходимо создать или предоставить сертификат калибровки или испытаний в соответствии с требованиями). В этом контрольном списке мы имеем ряд вопросов, которые необходимо проверить, и которые, хотя и не являются исчерпывающими, уже указывают на то, как много вещей необходимо учитывать, даже если только по обязательным причинам. Каждый отдельный вопрос требует более детального изучения.
• К этим «вопросам» следует добавить вопросы или темы, которые не относятся строго к обязательной сфере регулирования, а к менеджменту в целом. Другие вопросы могут быть, например, такими:
• могут ли присутствующие в зале ожидания лица каким-либо образом случайно взаимодействовать с клинической деятельностью, которую стоматолог осуществляет над пациентом или над оборудованием и документацией секретариата?
• если родителей-пациентов сопровождают маленькие дети, существует ли служба присмотра (например, няня на практике)?
• Существует ли форма анамнеза? Если да, то проверяется ли он периодически, чтобы не забыть важные факты?
• Существует ли критерий для отбора коллаборационистов (ортодонт, имплантолог, зубной техник)?
• обучены ли ассистенты управлять отношениями с пациентами и сотрудниками?
• и так далее. ..

В области стоматологии есть прекрасные работы, проведенные, например, ANDI, который также предоставляет в режиме «онлайн» некоторые достаточно толковые документы.

Выводы

Безопасность пациента зависит от нескольких факторов риска, которые могут исходить из структуры, оборудования и инструментов, используемых на пациенте персоналом практики, и процедур, которые они применяют на нем. Клинический стоматологический риск — это вероятность того, что в результате оказания медицинской помощи в период госпитализации 1 пациенту будет причинен вред или дискомфорт, пусть даже непреднамеренный, который приведет к увеличению срока госпитализации 2 , ухудшению состояния здоровья 3 или смерти. Безопасность пациентов зависит от управления клиническими рисками в смысле полного управления стоматологической практикой во всех ее аспектах: структура/окружение, машины/инструменты, процедуры/организация и люди/операторы.

Системное управление стоматологической практикой позволяет значительно снизить риск для безопасности пациента и самой команды стоматологов.

Такой подход может также обеспечить экономические преимущества в общем управлении практикой.

Для разработки и/или контроля управленческой деятельности полезно использовать внутренние процедуры и/или инструкции; среди них чек-лист может быть очень полезным и непосредственным инструментом подхода к этой деятельности.

Примечания

1 Стационар = пребывание в учреждении, не обязательно в кресле.

2 Это может быть случай, когда оперативные процедуры, проведенные пациенту, вызвали непредвиденное событие, из-за которого для завершения работы, по сравнению с тем, что было предусмотрено, пациент вынужден продлить пребывание в практике; это также может быть случай, когда во время нахождения в структуре произошло событие, вызванное не стоматологическим событием (например, банально: пациент споткнулся о стул, пациент вынужден покинуть стул, пациент вынужден покинуть практику). Может случиться и так, что во время нахождения в учреждении произойдет событие, вызванное не стоматологическим событием (например, банальное: пациент споткнулся на ступеньке между двумя кабинетами в практике, упал и ударился головой, или огнетушитель в приемной упал и ударил пациента по ноге, или родитель пациента-ребенка взял куртку с вешалки, вешалка упала и ударила ребенка, поэтому необходимо приложить лед и проверить состояние пациента.

3 Вышеуказанные события ухудшают состояние здоровья, будь то из-за стоматологического акта или других причин, возникших во время пребывания в больнице.