Малокклюзия класса 3^ представляет собой изменение сагиттального соотношения между верхней челюстью и нижней челюстью, характеризующееся недостатком и/или ретропозицией верхней челюсти или прогенией и/или смещением вперед нижней челюсти.
Эти два изменения могут происходить по отдельности или в сочетании друг с другом, что свидетельствует о различных этиологических факторах. Гиперразвитие верхней челюсти в сочетании с перерастяжением нижней челюсти часто и одинаково часто встречается у пациентов с классом III(1). Эллис и Макнамара (2) обнаружили, что 65% — 67% всех аномалий прикуса класса III характеризуются верхнечелюстным ретрогнатизмом. Передне-задний или вертикальный недостаток верхней челюсти может способствовать развитию неправильного прикуса класса III. Если верхняя челюсть маленькая или расположена задним образом, эффект будет прямым, в то время как если она не имеет вертикального роста, нижняя челюсть, в свою очередь, поворачивается вверх и вперед, создавая прогнатический вид нижней челюсти, что в большей степени связано с положением, чем с размером самой нижней челюсти. У детей с вертикальным и сагиттальным дефицитом верхнечелюстного скелета лечение выбора заключается в стимулировании смещения верхней челюсти вперед и вниз путем формирования новой кости в области заднего и верхнего швов(1). Осознание того, что дефицит верхней челюсти часто является компонентом скелетного класса III, и новые возможности коррекции этой проблемы привели к значительному увеличению терапевтических вмешательств, направленных на стимулирование роста верхней челюсти. С введением лицевой маски стало возможным заставить верхнюю челюсть двигаться вперед с помощью внеротового вытяжения. Результаты многих клинических исследований показали, что приложение ортопедических сил к черепно-лицевому комплексу на ранних этапах роста способствует разрешению неправильного прикуса III класса. Одним из наиболее широко используемых протоколов лечения мальокклюзии класса III является сочетание экспандера с лицевой маской (FM/RME)(3). Некоторые авторы считают, что сочетание нёбного расширителя с лицевой маской дает много преимуществ при лечении пациентов класса III, как для исправления перекрестного прикуса, который часто связан с этим типом дисморфии, так и для дезартикуляции околочелюстных швов, которая предпочтительна при процедуре быстрого расширения. Ассоциация экспандера, по-видимому, благоприятствует ортопедической терапии с помощью лицевой маски, поскольку она стимулирует систему околочелюстного шва, активируя механизм клеточного ответа, который позволяет положительно реагировать на силы вытяжения и усиливает их действие. (3, 4, 5). Предметом моего исследования являются изменения, произошедшие в группе из 17 пациентов, прошедших терапию с помощью лицевой маски и экспандера (FM/RME). Цефалометрические измерения проводились на этапах Т0 (до лечения) и Т1 (после лечения), затем были составлены таблицы, в которых сравнивались результаты и подробно отображались полученные изменения.
Материалы и методы
В выборку вошли 17 пациентов (10 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 6 до 12 лет, проходивших лечение по протоколу FM/RMN в университетской клинике «Богоматерь Доброго Совета» в Тиране с 2012 по 2016 год по одному и тому же клиническому протоколу.
Пациенты были отобраны в соответствии с некоторыми критериями включения:
- Отсутствие предыдущего ортодонтического лечения
- Отсутствие черепно-лицевых аномалий или депуративных синдромов
- Стадия созревания позвоночника CS2-CS3
- Ранний или поздний смешанный прикус
- Угол ANB равен или меньше 0
- Индекс Витса менее -1 мм
- Наличие ретрузии верхней челюсти (уменьшенный угол SNA)
- Наличие или отсутствие переднего перекрестного прикуса
Протокол лечения
Лечение начиналось с установки на верхнечелюстную дугу быстрого палатального расширителя типа «Butterfly Dentaurum» с самофиксирующимся винтом-пауком, закрепленного в большинстве случаев на верхних постоянных первых молярах, в остальных случаях — на молочных вторых молярах. Пациентов инструктировали активировать винт на 2 оборота в день, чтобы добиться гиперкоррекции ширины поперечной дуги, т.е. когда нёбный отросток верхнего первого моляра перекрывал вестибулярный отросток нижнего первого моляра. У пациентов, которым не требовалось расширение, винт активировался в любом случае, но только дважды в день в течение 7 дней, чтобы активировать швы, как поперечный, так и срединный нёбный. В конце активной фазы экспандера пациентам надевали лицевую маску типа Delaire (Dynamic Facemask, Leone Orthodontic Products, Sesto Fiorentino, Florence, Italy), с опорами для лба и подбородка соответственно. Внеротовые эластики крепились крючками экспандера (минибраши Delair) к горизонтальной планке лицевой маски, чтобы не мешать функционированию губ. Направление тяги было вниз и вперед примерно на 30°-40° от окклюзионной плоскости, создавая ортопедическую силу около 500 г на сторону. Пациенты были проинструктированы носить маску не менее 14 часов в день. Во время лечения с помощью лицевой маски использовался съемный аппарат нижней дуги типа Bite Block с двумя плоскостями подъема. Конструкция Bite Block представляет собой пластину Шварца для нижней челюсти с вестибулярной дугой, задними окклюзионными шинами из смолы и, при необходимости, активирующим расширительным винтом; в качестве альтернативы окклюзионные шины могут быть соединены проволокой, проходящей по язычным поверхностям нижних резцов. Окклюзионные шины призваны контролировать экструзию моляров, ограничивать увеличение межчелюстной дивергенции и предотвращать вращение нижней челюсти по часовой стрелке. Использование Bite Block облегчает коррекцию окклюзионных взаимоотношений при наличии переднего или заднего перекрестного прикуса за счет разблокирования двух дуг во время тракции маской. Пациентам предписывается носить Bite Block 24 часа в сутки, даже во время еды. Лечение с помощью маски для лица активно в течение примерно шести месяцев, но еще шесть месяцев маска сохраняется только на ночь для удержания, в среднем продолжительность лечения составляет двенадцать месяцев. Лечение прекращается при достижении четко положительного overjet, в некоторых случаях вплоть до коррекции с окклюзионным отношением класса II. В период наблюдения после лечения в качестве удерживающего устройства использовалась удерживающая пластина класса III для контроля роста и результата лицевой маски.
Цефалометрический анализ
Для данного исследования были учтены 17 боковых телерентгенограмм пациентов, сделанных до начала лечения и затем после окончания терапии. Был проведен цефалометрический анализ всех рентгеновских снимков до и после лечения. Для анализа было использовано несколько ракурсов, включая Штайнера, Якобсона, Мак Намара, Твида, Балларда и Джарабака.
Углы, выбранные для нашего исследования, были следующими: SNA , SNB, ANB, WITS, A-N^PF, Pg-N^PF, FMA, SN^GoGn, IMPA, Incisiv.sup ^PF, Z, ARGo^GoMe, SAR^ARGo.
Статистический анализ
Статистический анализ данных был разработан с помощью программы Micrososoft Office Excel 2007, таблицы и графики были представлены в Microsoft Office Word 2007. Был проведен описательный анализ всех изученных ракурсов, составлены таблицы, чтобы иметь коллективное видение целого. Мы провели проверку гипотез, чтобы увидеть эффект от терапии. Для выдвижения этой гипотезы, поскольку эффект измеряется разницей в парных измерениях (до и после терапии), эффект оценивается путем измерения разницы и вычитания из нее нулевой гипотезы Delta (H0=Median Delta =0) и альтернативной гипотезы (H1: Mean Delta ≠0). В анализе использовался «Т-тест Стьюдента для парных выборок», с числом степеней свободы n-1. Результаты считаются значимыми при P-значении 8 лет, представляющем данные на стадии T0 (до лечения) и стадии T1 (после лечения).
Таблица 5: Статистическая интерпретация данных
* незначительное значение для p 8 лет со средним увеличением на 1, 50º, но оба статистически значимых изменения для нашего исследования. Расстояние A -N ^PF увеличилось на 3, 35 мм у меньших пациентов по сравнению с 1, 43 мм у больших пациентов. Изменения на уровне нижней челюсти были незначительными для обеих групп, с более значительными изменениями у пациентов в возрасте ≤ 8 лет, о чем свидетельствует уменьшение угла SNB на 0, 75º. Угол ANB и индекс Витса увеличились на 3, 75º и 4, 50º соответственно у пациентов ≤ 8 лет, и на 1, 79º и 2, 14º у пациентов > 8 лет. Угол FMA изменялся в среднем на 1, 55º у молодых пациентов и на 1, 43º у пожилых. Угол SN^GoGn больше увеличивался у пожилых пациентов со средним значением 1, 71º, по сравнению с молодыми пациентами (1º). Угол IMPA увеличился в среднем на 3, 50º в самой маленькой группе по сравнению с 4, 14º в самой большой, а угол Incisv.sup ^PF увеличился на 3, 85º в самой маленькой группе по сравнению с 3, 29º в самой большой. Изменения профиля в группе ≤8 лет были очень значительными, о чем свидетельствует уменьшение угла Z в среднем на 4, 40º, по сравнению с пациентами >8 лет, у которых этот результат был незначительным. Изменения гониа и суставного угла не имели статистической значимости для целей нашего исследования в обеих группах.
График 3: Изменения во всех углах при сравнении пациентов ≤8 лет и >8 лет
8 лет «>
Другое подразделение нашей выборки было по полу, представляя в таблицах все данные в фазе T0 и фазе T1, как для женщин, так и для мужчин.
Таблица 6: Статистическая интерпретация данных
* незначимое значение для p 8 лет. Эти результаты согласуются со многими исследованиями: Delaire et al (20), Mc-Namara (3), Proffit (1), Hickham (21), которые предполагают, что для достижения оптимального ортопедического результата лечение следует начинать до того, как пациенту исполнится 8 лет. В нескольких литературных исследованиях использовался протокол FM/RME, в котором пациенты сравнивались в зависимости от возраста. Kapust et al (11) разделили выборку из 63 испытуемых на 3 группы в зависимости от возраста и обнаружили наибольшие изменения в самой молодой группе. Это также было подтверждено в исследовании Beccceti et al. (9), где в самой молодой группе после лечения наблюдалось значительно большее выдвижение челюстных структур и более высокое, более переднее направление роста мыщелков.
Для группы пациентов >8 лет изменения произошли в меньшую (но значительную) сторону. Аналогичные результаты были получены Saadia и Torres (12), P.Ngan et al (22), Takada et al (23), Merwin et al (22).
При разделении по половому признаку мы получили более значительные изменения у мужчин, чем у женщин. Эти изменения больше связаны с тем, что на момент начала терапии мужчины были в среднем моложе женщин.
Выводы
Результаты, полученные в нашем исследовании, показывают, что терапия лицевой маской в сочетании с быстрым расширителем нёба приводит к значительным изменениям на уровне зубочелюстного комплекса со значительным улучшением межчелюстного соотношения за счет скелетных, зубных и мягкотканных изменений.
У всех наших пациентов мы наблюдали значительные изменения в углах: SNA, A-N^PF, ANB, WITS, IMPA, Inciv.sup^PF, Z.
Наибольшее скелетное улучшение произошло в основном за счет переднего и вертикального движения верхней челюсти.
Нижняя челюсть претерпела незначительную постротацию, но не существенную для нашего исследования.
Движения зубов также внесли свой вклад в коррекцию со значительными изменениями.
В конце терапии дивергенция немного увеличилась, хотя мы пытались контролировать ее с помощью блока укуса.
Благодаря ортопедической терапии, проводимой на ранних стадиях, мы смогли контролировать и изменять направление роста и взаимоотношения между костными основаниями.
Когда скелетное несоответствие таково, что подчеркивает ограничения ортодонтической и ортопедической терапии в лечении дисгнатии, становится очевидной незаменимая роль челюстно-лицевой хирургии в разрешении скелетных аномалий прикуса. Однако даже в таких случаях интерцептивная ортопедическая терапия мальокклюзий III класса направлена на уменьшение скелетного несоответствия, способствуя большей стабильности результатов челюстно-лицевой хирургии. Анализ факторов послеоперационной стабильности скелетного класса III показывает, что для полного восстановления функции стоматогнатического аппарата и приятной для пациента эстетики важно репозиционировать верхнечелюстные кости как можно меньше. Это позволяет предположить, что эффективная ортопедическая терапия необходима не столько для того, чтобы избежать или уменьшить вероятность операции, сколько для увеличения успеха в плане стабильности. Эти данные свидетельствуют в пользу как можно более раннего лечения для максимального продвижения передней верхней челюсти и минимизации денто-альвеолярного эффекта.
Было показано, что лечение во время раннего смешанного прикуса улучшает сагиттальный рост верхней челюсти более значительно, чем лечение во время позднего смешанного прикуса. Раннее ортопедическое вмешательство является нехирургической альтернативой в лечении неправильного прикуса класса III с ретрузией верхней челюсти.
Наши результаты очень хороши, даже несмотря на небольшой размер выборки. Эти результаты должны контролироваться во времени, зная, что скелетный класс III имеет высокую склонность к рецидивам18, 24, 25) и что тенденция роста у субъектов класса III значительно отличается от таковой у субъектов с нормальной окклюзией, поскольку пик роста наступает позже, имеет относительно более высокую скорость и сохраняется до ранней взрослости.
Библиография
1. Proffit WR. Современная ортодонтия. Второе издание. Издательство «Массон». 2001.
2. Эллис Е.Е., МакНамара Дж.А. Младший. Компоненты неправильного прикуса у взрослых III класса с открытым прикусом. Am J Orthod 1984;85:277-90.
3. McNamara Jr JA. Ортопедический подход к лечению неправильного прикуса III класса у молодых пациентов. J Clin Orthod 1987;21(9):598-608.
4. Тортоп Т., Кейкубат А., Юксель С. Лечение лицевой маской с расширением и без него. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132 (4):467-74.
5. Nartallo-Turley PE, Turley PK. Цефалометрические эффекты комбинированного расширения нёба и терапии лицевой маской при неправильном прикусе класса III. Angle Orthod 1998;68:217 24.
6. Laganà et al.: Распространенность неправильного прикуса, привычки полости рта и необходимость ортодонтического лечения в популяции школьников 7-15 лет в Тиране. Прогресс в ортодонтии 2013 14:12.
7. Cozza P, Baccetti T, Mucedero M, Pavoni C, Franchi L. Лечебные и постлечебные эффекты лицевой маски в сочетании с прикусным аппаратом при неправильном прикусе III класса. Am J Orthod and Dentofacial Orthop. In press.
8. Ucem T T, Ucuncu N, Yuksel S. Сравнение двухпластинчатого аппарата и лицевой маски при лечении неправильного прикуса класса III. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004 ; 126 ( 6 ) : 672 — 9.
9. Baccetti T, Franchi L, McNamara JAjr.Cephalometric variables predicting the long-term success or failure of combined rapid maxillary expansion and facial mask therapy.AmJOrthod andDentofacialOrthop 2004;126(1):16-22.
10. Vaughn GA, Mason B, Moon HB, Turley PK. The effects of maxillary protraction therapy with or without rapid palatal expansion: A prospective, randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:299-309
11. Andrew J. Kapust, DDS, — Peter M. Sinclair, 80S, DDS, MSD, b and Patrick K. Тури, DDS, MSD, MEdc. Цефалометрический эффект лицевой маски/расширяющей терапии у детей класса III: сравнение трех возрастных групп. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:204-12.
12. Saadia M, Torres E. Сагиттальные изменения после максиллярной протракции с расширением у пациентов класса III в начальном, смешанном и позднем смешанном зубном ряду: продольное ретроспективное исследование. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117:669-80.
13. Gallagher RW, Miranda F, Buschang PH. Максиллярная протракция: лечение и последствия после лечения. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:612-9.
14. Mermigos J, Full CA, Andreasen G. Protraction of the maxillofacial complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:47-55.
15. Baik HS. Клинические результаты протракции верхнечелюстной кости у корейских детей. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:583-92.
16. Yoshida I, Ishii H, Yamaguchi N, Mizoguchi I. Эффекты лечения с использованием верхнечелюстной протракции и шинкап-аппарата и долгосрочные изменения у пациентов скелетного класса III. Angle Orthod 1999;69:543-52
17. Kim JH, Viana MA, Graber TM, Omerza FF, BeGole EA. Эффективность терапии с использованием маски для лица с вытяжением: мета-анализ. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:675-85.
18. Chong Y-H, Ive JC, Årtun J. Changes after the use of protraction headgear for early correction of Class III malocclusion. Angle Orthod 1996;66(5):351-62
19. Westwood PV, McNamara jr JA, Baccetti T, Franchi L, Sarver DMS. Долгосрочные последствия лечения класса III с помощью быстрого расширения верхнечелюстной области и терапии лицевой маской с последующим использованием несъемных аппаратов. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 2003;123:306-20.
20. Delaire J. L’articulation fronto-maxillaire, bases théoriques et principles généraux d’application des forces extra-orales postéro-antérieures sur masque orthopédique. Rev de Stomatologie 1976;77(7):921-30
21. Hickham JH. Терапия и лечение верхнечелюстной протракции. J Clin Orthod 1991;25:102-13.
22. Дэниел Мервин, DDS, MS, a Питер Нган, DMD, b Урбан Хагг, DDS, Odont. Dr., c Cynthia Yiu, BDS, MDS, d и Stephen H.Y. Wei, DDS, MS. Время для эффективного применения направленной вперед ортопедической силы на верхней челюсти. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;112:292-9.
23. Takada K, Petdachai S, Sukada M. Изменения в морфологии зубочелюстной системы у детей III скелетного класса, лечившихся с помощью модифицированного верхнечелюстного протракционного головного убора и подбородочной чашки: продольная цефалометрическая оценка. Eur J Orthod 1993;15:211-21.
24. МакГилл Дж. Ортопедические изменения, вызванные быстрым расширением верхнечелюстной области и терапией лицевой маской [тезисы]. Анн Арбор: Университет Мичигана; 1995
25. Patrick K. Терли, DDS, MSD, MEd. Лечение развивающегося прикуса класса III с помощью палатального расширения и терапии лицевой маской. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:349-52.
DDS Alisa Margilaj
Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria con pieni voti assoluti e lode presso l’Universita Cattolica Nostra Signora del Buon Consiglio in Tirana, Albania .
Libero professionista.
