Потеря зубов у растущих пациентов является сложной клинической ситуацией. Предлагаемые варианты лечения должны учитывать адаптацию к росту и предсказуемый долгосрочный прогноз. Консервативные методы реставрационного лечения, такие как коронки на имплантатах и протезы (мостовидные протезы) , имеют весьма ограниченные показания у растущих пациентов, поскольку могут препятствовать развитию альвеолярного отростка 1, 2. Аутотрансплантация зуба определяется как хирургическое удаление зуба из другой позиции у того же пациента. Это привлекательный вариант для замещения врожденно отсутствующих зубов или верхнечелюстных резцов, утраченных в результате травмы или ее осложнений. Пациенты с отсутствием зубов на определенном участке и с имеющимися донорами (которые могут быть удалены по ортодонтическим показаниям) в других областях зубных дуг являются хорошими кандидатами для этого варианта лечения. По данным литературы, существует множество протоколов трансплантации зубов с точки зрения выбора донора (моляры, премоляры, клыки, сверхкомплектные зубы) , сроков и плана лечения (развивающиеся или зрелые зубы) , хирургической техники (одноэтапная, двухэтапная, прорезавшиеся или непрорезавшиеся тела, свежее гнездо или искусственное ложе, созданное на месте реципиента), оценки результатов лечения (выживаемость, процент успеха и различные критерии успеха).
Протокол аутотрансплантации для развивающихся премоляров был предложен в Скандинавии 3, 4 и был задокументирован как предсказуемое лечение у растущих пациентов с долгосрочной перспективой 5 . Она включает в себя ортодонтические и хирургические показания, хирургическую технику и подробное наблюдение. Этот протокол рекомендуется для растущих пациентов с отсутствующими зубами, но только для тех, у кого есть ортодонтические показания для удаления премоляров в других местах полости рта (например, скученность в верхней дуге и агенезия нижних премоляров). Такой подход был принят в Польше 12 лет назад.
Хирургические соображения
Непрорезавшиеся развивающиеся премоляры (с длиной корней от 1/2 до 3/4) представляются лучшими донорскими зубами по двум причинам: они легко поддаются атравматичному удалению во время операции и имеют надежный потенциал заживления, если их осторожно удалить, с учетом их чувствительных тканей 6 . У подростков такие зубы занимают благоприятное, легкодоступное положение в альвеоле, обычно чуть ниже коренных моляров. Их простая морфология корней (короткая корневая система, обычно прямая или коническая) позволяет атравматично удалить их и относительно легко поместить в альвеолу реципиентного участка (агенезия или травма). Наиболее важным аспектом операции является атравматичный подход к развивающимся тканям пародонта во время удаления донорского зуба. Как только это достигнуто, заживление происходит беспрепятственно, что приводит к нормальному развитию всех твердых и мягких тканей пересаженного зуба 7-9 .
Полное заживление периодонта приводит к восстановлению нового корневого канала, что позволяет избежать анкилоза. После полного заживления периодонта типичным исходом является прорезывание и нормальная патология трансплантата. Однако, если во время операции было нанесено обширное повреждение поверхности корня, можно ожидать развития анкилоза — самого серьезного осложнения аутотрансплантации.
Развивающиеся премоляры имеют открытый апекс, что способствует реваскуляризации пульпы, которая начинается с костных сосудов вокруг апекса, достигает рогов пульпы примерно через 30 дней и формирует новую сосудистую ткань 10 . Безошибочная реваскуляризация пульпы подтверждается наличием частичной или полной облитерации пульпы и отсутствием резорбции кости и корня, которые можно обнаружить на внутриротовой рентгенограмме. Пульпа облитерируется из-за образования кальцифицированной твердой ткани вдоль внутренних краев дентина в пульпарной камере и корневом канале. Это нормальный результат для пересаженных зубов и рентгенографический признак жизнеспособности зуба, так как облитерацию может производить только жизнеспособная пульпа. Пересаженные зубы с облитерацией пульпы имеют более низкую реакцию на тест на жизнеспособность или вообще не реагируют на него, вероятно, из-за кальцификации в тканях пульпы. Противоположный результат — отсутствие облитерации пульпы через шесть месяцев после операции — обычно указывает на некроз пульпы и необходимость эндодонтического лечения.
Оптимальное заживление неповрежденной оболочки эпителия корня по Гертвигу приводит к нормальному развитию корня и формированию конечной верхушки корня. Корни пересаженных премоляров часто короче, чем корни контрольных премоляров (10-15% от конечной длины корня), но если их пересадить на 1/2 длины корня или больше, они покажут значительную конечную длину корня 11 . В редких случаях можно отметить остановку в развитии корней, что приводит к неблагоприятному соотношению кроны и корней (C/R), превышающему 1, 0. Следовательно, основными критериями успешной аутотрансплантации премоляра являются следующие: наличие облитерации пульпы, продолжающееся развитие корня (C/R менее 1), нормальная подвижность и прорезывание трансплантата 12 . Если таких результатов нет, аутотрансплантат считается неудачным, но в редких случаях может быть принято решение сохранить зуб до появления других вариантов лечения.
Ортодонтические показания
Основные ортодонтические показания к аутотрансплантации развивающихся премоляров включают пациентов с: неправильным прикусом класса II с врожденным отсутствием нижних премоляров, травматической потерей верхних резцов или множественным асимметричным агенезисом 13 . Эти аномалии часто диагностируются во время ортодонтического обследования у пациентов младше 10 лет. В этом возрасте не прорезавшиеся премоляры имеются в других местах полости рта пациента и могут заменить отсутствующие зубы в соответствии с планом ортодонтического лечения. У растущих людей класса II с отсутствующими нижними премолярами (и профилем пациента, который требует сохранения длины нижней дуги и допускает удаление премоляров в верхней дуге), аутотрансплантация может быть рассмотрена, если децидуальные моляры отсутствуют, или имеют признаки прогрессирующего анкилоза/инфрапсии, или имеют очень короткие/реабсорбированные корни с плохим прогнозом сохранения в зрелом возрасте.
На рисунке 1a представлена панорамная рентгенограмма мальчика 12 лет и 4 месяцев с врожденным отсутствием второго правого премоляра и анкилозом сохраненного второго молочного моляра. У пациента было взаимоотношение моляров II класса с обеих сторон и скученность в верхней дуге (рис. 1b-1c).
1. a) Панорамная рентгенограмма пациента 12 лет и 4 месяцев с агенезией нижнего правого второго премоляра (красный крест) и скученностью в верхней челюсти. Развивающийся верхний правый второй премоляр (зеленый кружок) был предназначен для замещения отсутствующего постоянного зуба в нижней челюсти, согласно ортодонтическим показаниям. b, c) Диагностические модели до операции показывают неправильный прикус II класса, разделение 2 и скученность в верхней челюсти.
План лечения включал аутотрансплантацию развивающегося и не прорезавшегося правого верхнего второго премоляра для замещения врожденного отсутствия нижнего второго премоляра. Операция проводилась под местной анестезией и заключалась в удалении сохранившегося коренного моляра, модификации гнезда под форму морфологии развивающегося премоляра, атравматичном удалении донорского зуба (правого верхнего второго премоляра) и установке его на подготовленное реципиентное место. Донорский зуб был стабилизирован на уровне десны (на несколько миллиметров ниже окклюзионной плоскости) только с помощью швов. Эта эластичная стабилизация способствовала реваскуляризации и полному заживлению пародонта 14 . Прорезывание пересаженного премоляра контролировалось в течение шести месяцев после операции. Через четыре года было начато ортодонтическое лечение с использованием несъемных аппаратов (левый верхний второй премоляр был удален для достижения симметрии верхней зубной дуги). Заживление трансплантата и кости можно наблюдать на рентгенограммах (рис. 2a). После двух лет ортодонтического выравнивания были установлены нормальные окклюзионные взаимоотношения (рис. 2b-2c).
2. a) Панорамная рентгенограмма пациента через семь лет после аутотрансплантации правого верхнего второго премоляра на месте агенезии нижнего второго премоляра (зеленая стрелка). b, c) Окклюзионное изображение зубных дуг до ортодонтического лечения (зеленая стрелка указывает на трансплантированный зуб). Нормальная ширина альвеол и полоса здоровой кератинизированной ткани окружают трансплантат.
Подрастающие пациенты с потерянными или травмированными верхними резцами часто являются потенциальными кандидатами на аутотрансплантацию развивающихся премоляров. Преимуществом трансплантации в этих случаях является не только немедленная замена отсутствующих зубов, но и возможность регенерации донорской кости. Дефекты костной ткани часто являются следствием травмы (непосредственно или в результате процессов резорбции травмированных зубов). У молодых людей возможности восстановления отсутствующих передних зубов ограничены. Зубные имплантаты требуют достаточной ширины кости и при установке до прекращения развития скелета не следуют за вертикальным ростом альвеол 15 . С другой стороны, обычные протезы могут потребовать некоторой подготовки соседних зубов для опоры мостовидного протеза. У некоторых пациентов, потерявших передние зубы, есть показания для ортодонтического закрытия промежутков 16 . Ортодонтическое мезиальное перемещение бокового резца с последующей мезиализацией всех зубов в том же сегменте (чтобы закрыть пространство после изменения формы клыка в соответствии с морфологией бокового резца) в конечном итоге решает проблему отсутствия центрального резца 17 . Аутотрансплантация развивающегося премоляра для замены резца может быть жизнеспособным вариантом лечения для обеспечения естественной замены для тех пациентов, у которых нет показаний для ортодонтического закрытия пространства 18 .
На рисунке 3a представлена панорамная рентгенограмма 10-летней пациентки, которая месяцем ранее потеряла левый верхний центральный резец. Развивающийся левый нижний второй премоляр был предназначен для замещения отсутствующего зуба. На месте реципиента был рубец в мягких тканях (Рисунок 3 b) и значительный дефект кости, подтвержденный после подготовки лоскута во время операции (Рисунок 3 c).
3. a) Панорамная рентгенограмма 10-летнего пациента через месяц после авульсии левого верхнего центрального резца (красная стрелка). Левый нижний второй премоляр (зеленый кружок) имеет развивающийся корень на половину своей длины. б) Внутриротовой снимок рубцовой ткани до операции. в) Искусственное гнездо, подготовленное для донорского зуба, частично открыто в лабиальном участке. d) Панорамная рентгенограмма через месяц после аутотрансплантации зуба 35 на месте утраченного левого верхнего центрального резца (зеленая стрелка). e) Через три месяца на внутриротовой рентгенограмме была отмечена частичная облитерация пульпы и восстановление твердой мозговой оболочки вдоль корня трансплантата.
Пересаженный премоляр был помещен на уровне корня соседнего резца в искусственное гнездо, которое было значительно открыто в лабиальном участке из-за дегисценции кости и хирургической подготовки. После наложения швов трансплантат был полностью покрыт мукопериостальным лоскутом. На рисунках 3d-3e представлены рентгенограммы, сделанные через месяц и три месяца после операции, соответственно. Внутриротовая рентгенограмма показала частичную облитерацию пульпы, что свидетельствует о заживлении пульпы после реваскуляризации. Наддесневое прорезывание трансплантата длилось два года, а полное прорезывание в контакте с зубами-антагонистами продолжалось не менее трех лет. Выравнивание зубов не использовалось, так как пациентка отказалась от ортодонтического лечения. Коронка пересаженного премоляра была восстановлена через год после прорезывания композитом, без механического препарирования эмали. Через 10 лет после операции клинический осмотр зуба выявил нормальную подвижность, восстановленный альвеолярный контур и здоровую кератинизированную маргинальную десну (рис. 4a-4b). Рентгенографическое исследование подтвердило полное заживление периодонта и пульпы. Корневая эпителиальная оболочка трансплантата продолжала развиваться, что привело к значительному росту корней. Через 10 лет после операции на месте пересадки не было обнаружено никаких признаков патологии (рис. 4c-4d).
4. a) Внутриротовая картина зубной дуги через десять лет после трансплантации зуба 35 для замены вырванного левого верхнего центрального резца. b) Окклюзионное изображение верхних передних зубов. Зеленая стрелка указывает на восстановленный буккальный контур альвеолы в месте пересадки. c) Панорамная рентгенограмма после аутотрансплантации (стрелка указывает на пересаженный премоляр). d) Внутриротовая рентгенограмма пересаженного премоляра, сделанная через 10 лет после операции, показывает облитерацию пульпы и полное развитие корня.
Выводы
В описанных выше случаях аутотрансплантация развивающихся премоляров позволила заменить отсутствующие зубы естественными. Этот метод лечения может быть успешно применен у пациентов с врожденным отсутствием премоляров или верхних резцов, утраченных вследствие травмы, при наличии благоприятных хирургических и ортодонтических показаний. У пациентов с неправильным прикусом II класса и агенезией вторых нижних премоляров это лечение позволяет сохранить нормальную длину нижней зубной дуги и избежать протезирования отсутствующих зубов. Если отсутствующие передние зубы не заменить заменителями, способными адаптироваться к изменениям в фазе роста, значительная резорбция альвеолярной кости может сохраняться или прогрессировать, ставя под угрозу возможность имплантации после завершения роста. Пациент и родители должны быть проинформированы о возможных альтернативах лечения (включая ортодонтию, постоянные и временные протезы) . Важным аспектом этой концепции лечения является тесное сотрудничество между ортодонтом, детским стоматологом и хирургом. Тщательное наблюдение после операции дает важную информацию о заживлении периодонта и пульпы.
Переписка/Корреспонденция
Павел Плаквич
ул. Горносласка 5/19
00-443 Варшава, Польша
info@plakwicz.com
Павел Плаквич 1
Ева Моника Чохровска 2
1 Отделение пародонтологии, Варшавский медицинский университет, Полония
2 Отделение ортодонтологии, Варшавский медицинский университет, Полония
2. Thilander B, Odman J, Jemt T. Одиночные имплантаты в области верхнего резца и их отношение к соседним зубам. 8-летнее последующее исследование. Clin Oral Implants Res 1999;10:346-55.
3. Slagsvold O, Bjercke B. Аутотрансплантация премоляров с частично сформированными корнями. Рентгенографическое исследование роста корней. Am J Orthod 1974;66:355-366.
4. Slagsvold O, Bjercke B. Показания к аутотрансплантации в случаях отсутствия премоляров. Am J Orthod 1978;74:241-257.
5. Czochrowska EM, Stenvik A, Bjercke B, Zachrisson BU. Результат трансплантации зубов: выживаемость и показатели успеха через 17-41 год после лечения. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:110-119.
6. Andreasen JO. Трансплантация незрелых зубов. In: Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc, 2001:133-50.
7. Andreasen JO, et al. Долгосрочное исследование 370 аутотрансплантированных премоляров. Часть IV. Развитие корня после трансплантации. Eur J Orthod 1990;12:38-50.
8. Andreasen JO, et al. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Часть II. Выживание зубов и заживление пульпы после трансплантации. Eur J Orthod 1990;12:14-24.
9. Andreasen JO, et al. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Часть III. Заживление периодонта после трансплантации. Eur J Orthod 1990;12:25-37.
10. Skoglund A, Tronstad L. Pulpal changes in replanted and autotransplanted immature teeth
of dogs. J Endod 1981;7:309-316.
11. Myrlund S, et al. Длина корня в пересаженных премолярах. Acta Odontol Scand 2004;62:132-6.
12. Kristerson L, Lagerström L. Аутотрансплантация зубов в случаях с агенезисом или травматической потерей верхнечелюстных резцов. Eur J Orthod 1991;13:486-492.
13. Zachrisson BU, Stenvik A, Haanaes HR. Лечение отсутствия верхнечелюстных передних зубов с акцентом на аутотрансплантацию. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2004;126:284-288.
14. Kristerson L, Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after autotransplantation of mature and immature permanent incisors in monkeys. Int J Oral Surg 1983;12(4):239-249.
15. Oesterle LJ, Cronin RJ Jr., Ranly DM. Максиллярные имплантаты и растущий пациент. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:377-87.
16. Stenvik A, Zachrisson BU. Ортодонтическое закрытие и трансплантация при лечении отсутствия передних зубов. Обзор. Endod Dent Traumatol 1993;9:45-52.
17. Czochrowska EM, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU. Результат ортодонтического закрытия пространства при отсутствии верхнечелюстного центрального резца. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(6):597-603.
18. Czochrowska EM, Stenvik A, Album B, Zachrisson BU. Аутотрансплантация премоляров для замены верхнечелюстных резцов. Сравнение с естественными резцами. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:592-600.
