На протяжении многих лет проводилась важная исследовательская деятельность с целью определения клинического подхода, способного устранить поражение, вызванное периимплантитом, но у нас до сих пор нет терапевтических стратегий, позволяющих эффективно лечить эту патологию, и это обосновывает центральное значение и важность профилактических действий, направленных на снижение риска возникновения периимплантитных поражений, воздействуя на внутренние этиологические причины, а также на сопутствующие факторы риска и, следовательно, как задача, возложенная на гигиениста стоматологического для «генетических характеристик» его профессионального профиля
Протезная реабилитация с опорой на имплантаты, любого типа и протяженности, является методом, характеризующимся большой предсказуемостью и долгосрочными ожиданиями выживания, которые в научной литературе оцениваются примерно в 95-98%.
Эти результаты, которые позволяют утверждать, что имплантология является наиболее широко используемым терапевтическим подходом для решения проблемы беззубости, возможны при условии, что реабилитация проводится в соответствии с точными хирургическими, ортопедическими и продуктовыми протоколами, чтобы гарантировать правильную реализацию и функциональность импланто-протезного комплекса. Однако для достижения таких долгосрочных показателей выживаемости необходимо правильно предотвращать острые и хронические воспалительные заболевания периимплантатных тканей, называемые периимплантатным мукозитом и периимплантитом соответственно, которые, хотя и имеют некоторые гистопатологические различия, можно сравнить по типу повреждений и вовлеченным микробным этиологическим агентам с гингивитом и пародонтитом, поражающими естественные зубы. Однако следует подчеркнуть, что периимплантит характеризуется меньшей реакцией на терапевтическое лечение, чем пародонтит, и почти во всех случаях приводит к мобилизации остеоинтегрированного имплантата и, следовательно, к неудаче реабилитации.
По этим причинам гигиенист стоматологический должен подготовить специальный протокол долгосрочного наблюдения за пациентами, реабилитированными протезами на имплантатах, который структурирован на нескольких уровнях, сочетая профессиональную профилактику гигиены полости рта с точными инструкциями относительно наиболее подходящих методов и устройств для домашней гигиены полости рта, проходя через этап оценки уровня воздействия факторов риска периимплантитных патологий, которым подвержен пациент.
Поэтому для эффективного выполнения этой задачи крайне важно приобрести необходимые знания о свойствах и характеристиках различных устройств, которые будут использоваться в условиях профессионального и домашнего ухода, чтобы выбрать наиболее подходящие устройства для каждого конкретного случая и, в то же время, установить конструктивный диалог с пациентом с целью изучения возможного уровня воздействия факторов риска, информируя его о взаимосвязи с возможностью столкнуться с поломкой имплантата и поощряя его, по возможности, снизить уровень воздействия этих факторов, а также мотивируя его на ежедневное проведение тщательной и эффективной гигиены полости рта в домашних условиях.
Научная литература значительно облегчает выполнение этих задач, поскольку на протяжении многих лет внимание неоднократно акцентировалось на этих вопросах, что позволяет нам иметь авторитетные ответы на профилактические вопросы, связанные с обслуживанием протезов на имплантатах, как в профессиональной среде, так и в домашних условиях.
Инструментарий
Что касается профессиональной области, то в настоящее время на рынке можно найти набор инструментов, специально предназначенных для профилактики имплантата-протеза и места имплантации, подходящих как для наблюдения за здоровыми имплантатами, так и для лечения периимплантитной патологии. Все эти инструменты объединяет эффективность удаления бактериального налета и зубного камня с титановых и протезных поверхностей, не повреждая их и не изменяя их поверхности. В этом контексте использование специальных вставок для ультразвуковых скалеров, изготовленных из пластиковых материалов, таких как пек (рис. 1),
рис. 1 Вставка для ультразвукового скалера.
представляют собой стандарт для удаления зубных отложений, поскольку системы воздушной полировки достигли такого уровня оптимизации устройств и используемых порошков, что позволяют эффективно удалять зубные отложения как с протезных супраструктур (рис. 2)
Рис. 2 Наддесневая система воздушной полировки.
Используя аппараты низкого давления и порошки, изготовленные для этой цели, внутрикостную среду места имплантации (рис. 3).
Рис. 3 Система воздушной полировки под углом низкого давления.
В отношении процедур воздушной полировки, однако, стоит обратить внимание на некоторые аспекты, в частности, на ограничения в использовании и выборе порошков. Хотя это в целом безопасная клиническая практика, если она осуществляется с помощью мощного отсоса, следует помнить, что во время работы этих устройств образуется аэрозоль, который может рассеиваться в окружающей среде и плохо переноситься пациентами, страдающими астмой, аллергией или респираторными заболеваниями. Кроме того, они не рекомендуются людям с инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ или гепатит С, так как процедуры воздушной полировки могут также рассеивать часть кровяной жидкости в воздух в случае кровотечения.
Еще одним важным аспектом является выбор порошков в зависимости от того, что подлежит обработке.
В настоящее время бикарбонат натрия используется все реже в пользу порошков, содержащих глицин или смесь хлоргексидина и эритрита. Глицин был тщательно оценен в многочисленных научных исследованиях, которые показали его высокую эффективность как в составах, пригодных для удаления налета с поверхностей протезов и имплантатов, подвергающихся воздействию ротовой среды, для чего выбираются составы со средним размером частиц, так и для очищения внутрислизистой среды места имплантации, для чего используются порошки с очень низким размером частиц.
Хотя использование таких технологий, благодаря широкому научному и клиническому одобрению, все больше и больше представляет собой выбор в профессиональном ведении имплантопротезирования, не следует забывать, что и ручные инструменты, такие как кюретки из пластиковых материалов или карбокомпозитов (рис. 4)
Рис. 4 Тефлоновые кюретки для удаления зубного камня с поверхности имплантатов-протезов.
— это устройства, которые необходимо держать под рукой, так как они являются эффективным решением для дебридинга в большинстве клинических ситуаций, связанных с обслуживанием протезов с опорой на имплантаты, а также использование специальных чашек (рис. 5) и полировочных паст позволяет эффективно деплакировать имплантат-протез.
рис. 5 Специфическая деплакирующая чашка для протеза на имплантате.
В заключение можно сказать, что выбор инструмента для использования всегда должен осуществляться не только на основе особенностей устройства, но и на основе собственного клинического опыта, принимая тот факт, что правильное использование любого инструмента всегда проходит этап обучения со стороны врача, что необходимо для достижения максимальной эффективности инструментария.
Поскольку конечной целью профессионального ухода всегда является предотвращение возникновения периимплантитных воспалительных проблем, а для развития таких флогистических процессов необходимо, чтобы бактериальная биопленка имела необходимое время для организации в микробное сообщество, в котором также проживают соответствующие патогенные штаммы, представляется очевидным, что еще одним центральным моментом является оценка частоты, с которой пациент должен подвергаться профессиональной гигиенической профилактике.
В литературе было подробно показано, что бактериям, способным вызывать воспаление околоимплантатных тканей, требуется приблизительно 3-4 месяца для начала хронической воспалительной фазы. На основании этого наблюдения представляется разумным рекомендовать пациенту проводить профессиональную гигиену полости рта с такой же частотой, чтобы избежать возможности того, что биопленка полости рта успеет найти организацию, способную инициировать поражение периимплантита. Очевидно, что время отзыва — это оценка, которая должна быть сделана на основе клинических наблюдений за способностью пациента поддерживать хорошую гигиену полости рта ежедневно и в зависимости от его подверженности факторам риска.
Домашняя профилактика
Долгосрочный успех реабилитации на имплантатах и в целом в области профилактики здоровья полости рта также подразумевает, что пациент должен иметь возможность проводить эффективную гигиену полости рта в домашних условиях. В этом смысле от пациента требуется роль главного героя в сценарии, в котором он/она взаимодействует синергетически с врачом, с которым он/она ведет диалог для разработки домашней стратегии, основанной на выборе устройств, показанных для конкретных характеристик и оцененных на основе способности к обучению.
Сегодня предложение устройств для домашнего ухода очень разнообразно, продукты адаптированы к уникальным характеристикам полости рта каждого человека, а также к типу и структуре конкретной импланто-протезной реабилитации.
Как уже упоминалось, выбор средств домашней гигиены должен осуществляться на основе оценки комплаентности пациента и его домашних возможностей, поскольку эффективность каждого средства зависит от правильности его использования, что также предотвращает травматическое повреждение материалов имплантата-протеза и поддерживающих тканей.
Очевидно, что соблюдение пациентом правил гигиены является еще одним важным требованием, поскольку достижение хорошей гигиены полости рта в домашних условиях является результатом процедур, выполняемых скрупулезно и последовательно, уделяя достаточно времени для выполнения всех необходимых маневров для наилучшего разрушения и удаления бактериального налета с естественных или ортопедических поверхностей зубов.
Также необходимо со временем оценить способность пациента правильно выполнять рекомендуемые домашние техники гигиены полости рта путем регулярного контроля накопления зубного налета, проводимого во время сеансов профессиональной гигиены полости рта, предпочтительно с помощью детекторов, таких как растворы эритрозина.
Возвращаясь к выбору устройств для домашней гигиены полости рта при протезировании на имплантатах, важно ориентироваться на устройства, которые максимально знакомы пациенту и в то же время просты в использовании.
При рекомендации мануальной зубной щетки предпочтительнее выбирать изделия с не слишком большой головкой и нейлоновыми или тинексными нитями с закругленными концами, средней или мягкой консистенции, чтобы избежать царапания абатментов, что увеличит их способность накапливать зубной налет. Что касается техники использования ручной зубной щетки, то следует отметить, что нет точных показаний, указывающих на «ручную» технику, но, безусловно, рекомендуется дать пациенту точные инструкции, в любом случае выбирая технику с доказанной атравматичностью для тканей десны и периимплантита, такую как модифицированная техника Басса, Стиллманна или роликовая техника.
Если предпочтение отдается электрической зубной щетке, мы рекомендуем устройства с пульсирующим и вращающимся движением, оснащенные круглыми головками со средней или мягкой щетиной и простым дизайном.
Важно помнить, что, независимо от личных предпочтений, электрическая зубная щетка не способна повредить ткани десен при правильном использовании и умеренном давлении на обрабатываемые поверхности, демонстрируя при этом такую же или даже лучшую способность удалять зубной налет, чем мануальная зубная щетка.
Преимуществом выбора электрической зубной щетки является простота ее использования, так как она не требует освоения определенной техники чистки зубов, как в случае с мануальными зубными щетками, а просто опирается на несколько секунд на отдельные поверхности зубов (естественных или протезных) и ждет, пока движение головки щетки разрушит бактериальную биопленку на них.
Хотя зубную щетку следует считать незаменимой для домашней гигиены полости рта, стоит помнить, что даже вокруг реставраций с опорой на имплантаты она не позволяет полностью удалить зубной налет, который остается между межпроксимальными поверхностями и на уровне соединений между фиксаторами и абатментами, зоны, которые должны обрабатываться специальными приспособлениями, такими как зубные нити, щетки и одноразовая щетка.
Деструкция интерпроксимальных областей протеза на имплантатах, т.е. под понтиками, может проводиться с использованием как традиционной, так и губчатой зубной нити. Очевидно, что традиционный тип зубной нити будет показан там, где пространства довольно узкие, например, в случае одиночного имплантата, окруженного естественными элементами, в то время как губчатая зубная нить особенно эффективна в больших пространствах, под понтиками и вокруг абатмента. В частности, для очистки абатмента нитью рекомендуется, когда это возможно, полностью обхватить абатмент нитью (техника «галстук»), а затем приступить к его очистке (рис. 6).
Рис. 6 Использование губчатой проволоки с техникой стягивания.
Когда пациент не проявляет хорошей ловкости с зубной нитью, или когда межпроксимальные промежутки настолько широки, что использование зубной нити неэффективно, можно использовать щетки (рис. 7).
Коммерчески доступный
Рис. 7 Интерпроксимальные щетки различного диаметра.
Цилиндрической, а не конической формы и различного диаметра, с прямыми ручками (подходят для передних секторов) или ручками, наклоненными под углом 90 градусов (подходят для диаторической области). Диаметр должен быть выбран в соответствии с прохождением щетки, которая должна создавать легкое трение на проксимальных участках обрабатываемых зубных элементов, т.е. между (протезированными) зубами и слизистыми оболочками, с которыми они находятся в контакте. В целом, модели с металлическим сердечником, покрытым пластиком, предпочтительнее моделей без металлического сердечника, так как это лучшая гарантия того, что они не травмируют слизистые оболочки и естественные ткани.
Если существуют особые трудности в эффективном удалении зубного налета с реставраций, удерживаемых на имплантатах, может быть выгодно завершить домашние процедуры гигиены полости рта с помощью однощеточной зубной щетки (рис. 8), небольшой размер которой позволяет с хорошей точностью достичь и обработать те участки, которые хуже поддаются обработке зубной щеткой, проволокой и ершиками.
рис. 8 Щетка с одним ворсом для гигиены дистальной части мостовидного протеза на имплантатах.
Продолжая тему домашних устройств для гигиены полости рта, стоит упомянуть гидропульсаторы, использование которых, несмотря на то, что в литературе сообщается о низкой эффективности, может рассматриваться как дополнительное вспомогательное средство, при условии, что они используются при низком рабочем давлении и ограничиваются удалением самых грубых отложений, образующихся при пережевывании пищи.
Из того, что было сказано на этих страницах, можно сделать вывод, что долгосрочное выживание реабилитации на имплантатах является результатом скоординированных усилий, поддерживаемых в равной степени командой стоматологов и самим пациентом. Научные данные и клинические результаты, подтверждающие эту аксиому, получены в результате десятилетий тщательного наблюдения за физиологическими и патологическими явлениями, связанными с зубными имплантатами, а также позволяют нам заметить, что профилактический подход является единственным жизнеспособным способом, поскольку на сегодняшний день не существует терапевтического протокола, способного навсегда устранить периимплантит, несмотря на то, что в течение многих лет выдвигались предложения по лечению, такие как протокол C.I.S.T., на сегодняшний день единственный структурированный подход в литературе, но и он не оказался решающим.
В заключение следует отметить, что можно определить концептуальные и процедурные «краеугольные камни», на которые следует ссылаться при составлении протоколов последующего наблюдения.
- Необходимость контроля бактериальной биопленки во избежание распространения патогенных микробиологических штаммов в профессиональных и домашних условиях.
- Оценка подверженности факторам риска с целью мотивировать пациента уменьшить их воздействие, где это возможно.
- Выбор устройств для профессиональной гигиены полости рта, которые эффективно удаляют бактериальный налет и зубной камень, но в то же время не вызывают повреждения поверхностей имплантатов-протезов.
- Выбор устройств для домашней гигиены полости рта, которые позволяют пациенту ежедневно поддерживать оптимальные условия гигиены полости рта и которые, насколько это возможно, также просты в использовании.
- Соответствие требованиям пациента, необходимое условие для установления синергетических и интерактивных отношений с пациентом.
Основные факторы риска, которые могут повлиять на долгосрочную выживаемость имплантатов
Низкий уровень гигиены полости ртаПри неоптимальных условиях гигиены полости рта состав бактериальной биофлоры может измениться и обогатиться грамотрицательными анаэробными штаммами, включая виды микроорганизмов, ответственные за воспалительные процессы в пародонте и периимплантите. Поэтому тщательная гигиена полости рта в домашних условиях является действенной стратегией, позволяющей избежать условий, способствующих развитию воспалительных процессов.
Табагизм. Курение может повлиять как на развитие периимплантита, так и на исход операции по имплантации. Многочисленные исследования обвиняют курение в том, что оно влияет на нарушение остеоинтеграции (ранние неудачи), увеличение частоты периимплантита, а также быстроту прогрессирования и степень повреждения тканей периимплантов при хроническом воспалении.
Сахарный диабет.Диабетическая болезнь является фактором риска у лиц с плохим метаболическим контролем. На самом деле существует значительная корреляция между сахарным диабетом и периимплантитом, которая выражается в «синергетическом действии» этих двух заболеваний: некомпенсированный сахарный диабет способен усугублять и поддерживать поражения периимплантов. Кроме того, необходимо принимать во внимание саму природу диабетической болезни, при которой также наблюдается ухудшение процессов заживления тканей. Поэтому следует ожидать, что этот тип патологических проявлений будет иметь место и в периимплантатных тканях, как на этапе заживления после хирургической установки имплантатов, так и после сеансов каузальной терапии для лечения воспалительных очагов. В свете этой динамики пациенту, реабилитированному с помощью имплантатов, следует рекомендовать тщательный и постоянный контроль сахарного диабета.
Некоторые техники использования мануальной зубной щетки
Роликовая техника
Щетка располагается апикально на десне и параллельно вертикальной оси зуба, затем вращается в корональном направлении с умеренным давлением. Он эффективно удаляет зубной налет, не травмируя ткани.
Модифицированная техника Басса
Сулькулярная чистка проводится путем введения щетинок в десневую борозду под углом 45° к дуге, легкого давления и вибрации и перемещения головки щетки в апико-корональном направлении.
Техника Стиллмана
Используется для массажа и стимуляции слизистой шейки матки в апикальном направлении, предполагает применение легкого давления и вибрации.
