Долгосрочный успех эндодонтического лечения зависит от тщательного очищения эндодонтического пространства 1 , минимально инвазивного контурирования 2, 3 при соблюдении исходной анатомии 4, 5 , трехмерной обтурации системы корневых каналов 6, 7 и корональной реставрации, которая защищает от бактериальной микроинфильтрации 8 и предотвращает трещины и переломы 9 .
Если, с одной стороны, полная коронка сегодня является золотым стандартом для восстановления эндодонтически леченных зубов 10, 11 , особенно при наличии серьезной потери корональной субстанции, то, с другой стороны, адгезивные техники и композитные материалы предлагают более консервативные варианты терапии на уровне тканей зуба и пародонта 12 и возможность укрепления остаточной здоровой структуры зуба 13 , уже ослабленной эндодонтическим лечением или даже ухудшенной эндодонтическим ретритом. Прямые адгезивные композитные реставрации имеют ограниченное применение в случаях уменьшения потери корональных зубов, при сохранении хотя бы одного маргинального гребня и остаточной толщине коронки более 2, 5 мм 14 . Непрямые адгезивные композитные реставрации с частичным (onlay) и полным (overlay) покрытием имеют больше показаний и сочетают в себе преимущества частичных препарирований (минимально инвазивные процедуры препарирования, бережное отношение к тканям пародонта, простота выполнения препарирования, оттиск и цементирование наддесневые, эргономические и эстетические преимущества, ограниченное использование эндоканальных штифтов) с композитом (модуль эластичности композита, который очень похож на модуль эластичности дентина, приводит к меньшей хрупкости реставрации и меньшей передаче механического напряжения на восстановленный элемент; возможность внесения небольших добавок материала позволяет проводить минимальную внутриротовую коррекцию после примерки вкладки, перед окончательным цементированием, для укрепления, например, межпроксимальной контактной зоны, или небольшой ремонт после цементирования; с точки зрения протезирования, вкладку можно использовать в качестве наращивания при подготовке абатмента; меньшее истирание зубов-антагонистов; наличие единого интерфейса между зубом и реставрацией; использование одного материала для прямой реставрации, непрямой реставрации и фиксирующего цемента; простота клинических и лабораторных процедур; минимально необходимое оборудование; меньшие затраты времени и средств) 15 . Хотя при сильной потере коронального вещества с обширным поражением шейки эмали полная коронка все еще является наиболее предсказуемой долгосрочной реставрацией, непрямые адгезивные композитные реставрации имеют неоспоримые преимущества, которые делают их особенно подходящими в тех случаях, когда патология скомпрометировала маргинальные гребни и клыки, но лишь частично затронула шейку эмали. Долгосрочный успех консервативных реставраций тесно связан с правильными показаниями к выбранному случаю, строгим соблюдением протоколов лечения (полевая изоляция с резиновой пломбой in primis), мастерством оператора 16 и поддержанием адгезивной пломбы в течение долгого времени, на что на данный момент существуют только краткосрочные и среднесрочные ответы.
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить зубных техников лаборатории Giacometti & Zeppegno в Генуе за проведение накладки. Спасибо ассистентам исследования Сильвии и Роберте.
Корреспонденция
Андреа Полезель
Piazza Golgi, 16/1 — 16011 Arenzano (GE)
Тел. 010.9124625
andrea.polesel@libero.it
2. Предоперационное клиническое изображение нижнего правого первого моляра с неадекватной композитной реставрацией. Запланированный план реставрационного лечения предполагает наложение адгезивной композитной накладки после наращивания тем же материалом. Полная реставрация коронкой рассматривается как второй вариант лечения, если оставшихся здоровых тканей зуба недостаточно для частичной реставрации. 
3. Послеоперационные рентгенограммы после эндодонтического лечения. Минимально инвазивное препарирование корневых каналов проводится с учетом исходной анатомии с помощью никель-титановых механических инструментов для префларирования и придания формы (Pathfile и Protaper Dentsply Maillefer, Baillagues, Швейцария). Мезиальный корень имеет два сообщающихся канала в апикальной трети, дистальный корень — два канала, каждый с независимым апикальным отверстием. 
4. Интраоперационное изображение во время адгезивных фаз наращивания. Здоровый дентин, оставшийся после удаления реставрации и кариеса, позволяет спланировать консервативную реставрацию, т.е. композитную накладку с полным покрытием клыков. В полости доступа видна анатомия дна пульпарной камеры с двумя мезиальными устьями с круглым сечением и дистальным устьем, вытянутым в вестибуло-язычном направлении. Продолжаясь на два миллиметра апикально, дистальный канал раздваивается на два независимых канала. 
5. Интраоперационное изображение перед снятием оттиска. Наддесневая подготовка ограничивает использование ретракторов в десневой борозде и упрощает этап снятия оттиска. Удаление здоровых тканей зуба для подготовки композитной накладки меньше, чем для подготовки керамической накладки и полной коронки. 
6. Примерка вкладок, во время которой проверяются проксимальные контакты, пассивность и предельная точность. При обнаружении небольших неточностей, например, слабых межпроксимальных контактных зон, можно исправить дефект на практике за очень короткое время до цементирования, без необходимости отправлять протез обратно в зуботехническую лабораторию. 
7. Пескоструйная обработка внутренней поверхности вкладки 50-микронным оксидом алюминия является одной из лучших процедур для увеличения адгезии на композите. 
8. Силанизация внутренней поверхности вкладки. 
9. Силан осторожно продувают струей воздуха. 
10. После снятия временной реставрации и тщательной очистки поверхностей, дентин и эмаль протравливаются 37% ортофосфорной кислотой в течение 15 и 30 секунд соответственно. Поверхности соседних зубов защищаются тонкой тефлоновой лентой, чтобы предотвратить случайное загрязнение зубных тканей кислотой. 
11. Высокоскоростное отсасывание ортофосфорной кислоты предшествует обильной фазе промывки водой. На этом этапе сохраняется защитная лента, чтобы предотвратить случайный контакт кислоты с эмалью соседних зубов, что осложнило бы этапы цементирования. 
12. Нанесение связующего вещества на внутреннюю поверхность вкладки, которая впоследствии будет полимеризована с фиксирующим композитом. 
13. Нанесение бондингового агента на три субстрата препарирования: эмаль, дентин и наращиваемый композит. Праймер был предварительно нанесен на дентин. 
14. На внутреннюю поверхность вкладки наносится фиксирующий композит. Нагревание композита в специальных печах при температуре 50 °C снижает его вязкость и обеспечивает лучшую посадку вкладки. 
15. Композит равномерно распределяется по внутренней поверхности вкладыша, предпочтительно быстро и после уменьшения интенсивности света в операционной. 
16. Цементирование вкладки перед удалением излишков цемента. Идеальная изоляция операционного поля с помощью резиновой пломбы позволяет оптимально управлять этим очень деликатным этапом лечения. Даже малейшее проникновение влаги с линии десны приведет к нарушению адгезии и разрушению реставрации с течением времени. Правильный выбор крючка, точное расстояние между отверстиями и инвагинация резинового листа внутри десневой борозды являются основными требованиями для спокойного проведения адгезивной цементации. 
17. Удаление цемента тонким зондом, по возможности за один прием. 
18. Цементированная вкладка, после светового отверждения, перед отделкой и полировкой. Тщательное удаление излишков композита, особенно в межпроксимальных промежутках, сокращает объем и сроки этапов финишной обработки и полировки, обеспечивая более консервативный подход к лечению. 
19. Затем следует этап полировки с использованием щеток с полирующими веществами из карбида кремния, включенными в щетину (Occlubrush Kerrhawe, Bioggio, Швейцария), которые должны использоваться в сухом виде, под распылением воздуха. 
20. Вестибулярное исследование показывает хорошую теневую интеграцию реставрации и правильную форму. Здоровье тканей пародонта демонстрирует маргинальную точность цементированной реставрации, правильный профиль возникновения и плотность контактных зон. Надгингивальные маргинальные препараты с учетом биологической ширины являются частью минимально инвазивного подхода, одновременно затрагивающего ткани зубов и пародонта. 
21. Окклюзионный контроль. 
22. Удаленная периапикальная рентгенограмма, по которой можно судить о здоровье пародонтальных и периапикальных тканей и маргинальной точности реставрации при отсутствии переполнения или остатков цемента.
Библиография
1. Ruddle C. Гидродинамическая дезинфекция: Tsunami Endodontics. Стоматология сегодня 2007;5:1-10.
2. Berutti E et al. Использование никель-титанового ротационного файла для создания пути скольжения: сравнение с ручным префларированием в смоделированных корневых каналах. Journal of Endod 2009;35(3):408-12.
3. Горни Ф. Использование ультразвука в эндодонтии. L’Informatore Endodontico 2006;9:16-27.
4. Gagliani M et al. Текстовый атлас эндодонтической анатомии. Милан: Tecniche Nuove, 2011.
5. Cantatore G, Berutti E, Castellucci A. Пропущенная анатомия: частота и клинические последствия. Endodontic Topics 2009;15:3-31.
6. Шильдер Х. Пломбирование корневого канала в трех измерениях. Dent Clin North Am 1967;11:723-44.
7. Schilder H. Очистка и формирование корневого канала. Dent Clin North Am 1974;18:269-296.
8. Ray HA, Trope M. Периапикальный статус эндодонтически леченных зубов в зависимости от технического качества пломбирования корня и корональной реставрации. Internat Endod J 1995;28:12-8.
9. Mannocci F, Bhuva B, Stern S. Восстановление зубов после повторного лечения корневых каналов. Endodontic Topics 2011;19:125-52.
10. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Выживание зубов после нехирургического лечения корневых каналов: систематический обзор литературы. Internat Endod J 2010;43:171-189.
11. Sorensen J, Martinoff J. Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodontically treated teeh. J Prosthet Dent 1984;51:780-4.
12. Edelhoff D, Sorensen JA. Удаление структуры зуба, связанное с различными конструкциями препарирования боковых зубов. Int J Period Restorative Dent 2002;22:241-9.
13. Liebenberg W. Задние реставрации из композитной смолы: оперативные инновации. Pract Period Aesthet Dent 1996;8:796-778.
14. Becciani R, Castellucci A. The biomechanics of endodontically treated tooth. Клинические последствия. Dental Cadmos 2002;70:15-32.
15. Polesel A. Il restauro conservativo del dente singolo posteriore trattato endodonticamente. Giornale Italiano Endo 2011;25:3-21.
16. Veneziani M. Адгезивные реставрации задних секторов с субгингивальными цервикальными полями: новая классификация и дифференцированный терапевтический подход. Eur J Esthet Dent 2010;5:50-77.
