На протяжении более пятидесяти лет стоматологическая керамика является эстетическим материалом для несъемных металлокерамических реставраций. К сожалению, хрупкость этого материала способствует увеличению частоты неудач в виде сколов или переломов керамического винира на 3-5% в год1 .
Сколы наиболее часто встречаются в шейной области несъемных протезов, в основном из-за недостаточного препарирования естественного зуба, в результате чего в этой области образуется более тонкий керамический слой 2 .
Другие причины перелома и скола керамики включают неадекватную конструкцию каркаса, неправильную подготовку, неподходящие лабораторные процедуры, различные коэффициенты теплового расширения между керамикой и керамическим или металлическим каркасом, несовместимость между используемой керамикой, пористость керамики после лабораторных работ, неадекватную окклюзионную регулировку, травму, парафункциональные привычки, биологические причины, такие как кариес и пародонтоз, или сочетание некоторых из этих факторов 2-5. Поскольку нанести новый слой керамики непосредственно на область перелома невозможно из-за необходимости проведения соответствующей лабораторной работы, одной из альтернатив решения проблемы является проведение внутриротового ремонта с использованием композитной смолы 4 .
1. Перелом керамики в шейном отделе с воздействием металла.
Внутриротовой ремонт является консервативным подходом, поскольку не требует снятия несъемного протеза и, следовательно, позволяет избежать многочисленных клинических сессий и высоких затрат для пациента 5, 6 .
Зачем выполнять ремонт?
Снятие и восстановление зубных протезов занимает много времени и стоит дорого, требует сложных лабораторных процедур и повышает риск ненужного препарирования зубных тканей, если только перелом не вызван неадекватным препарированием 4, 5, 7 .
Учитывая высокую стоимость реставраций, большинство пациентов отказываются от замены недавних протезов, которые вышли из строя вскоре после установки.
Однако отказы также могут быть вызваны усталостью и происходить после многих лет использования; даже в этих случаях можно избежать удаления несъемного протеза и его замены, исключительно по экономическим причинам, путем ремонта в кресле.
Кроме того, удаление несъемного протеза вызывает деформацию каркаса, особенно по краям реставрации. Область перелома обычно представляет собой эстетическую и функциональную проблему, и варианты восстановления в кресле позволяют решить эти проблемы немедленно. 4, 6, 7
Когда следует сделать выбор в пользу ремонта?
Перед тем, как попытаться восстановить область перелома, важно убедиться, что протез имеет удовлетворительное краевое прилегание, адекватную окклюзию и эстетику.
Несъемные протезы, не отвечающие этим требованиям, должны быть заменены 4, 5 .
Типичные переломы керамики в несъемных протезах можно разделить на 4 типа:
- перелом керамики и обнаженный металлический каркас, как в случае металлокерамических несъемных протезов;
- сломанная керамика и обнаженный керамический каркас, как в случае двухслойных цельнокерамических несъемных протезов;
- открытое препарирование зубов, как в случае виниров, вкладок, накладок и монолитных коронок;
- Когезивный скол керамики для облицовки только 5 .
Следует также тщательно оценить тип и размер перелома. Степень разрушения определяет необходимость замены протеза.
Внутриротовой ремонт показан в случаях малого и среднего разрушения и, как правило, затруднен в апроксимальной области, где теряется контакт с соседним зубом или реставрацией. В этих случаях следует рассмотреть вопрос о замене протеза 5, 7.
Как выполнить ремонт?
Для достижения долгосрочного долговечного внутриротового ремонта необходимо распознать материалы субстрата и обеспечить их надлежащее состояние с помощью наиболее подходящих адгезивных технологий 4, 8.
В данном клиническом отчете предлагаются следующие шаги, основанные на наилучших имеющихся знаниях, полученных в результате клинических исследований иinin vitro.
2. Контроль окклюзионных помех во время бокового перемещения.
1. Определите материал субстрата (зуб, металл, керамика и т.д.), подлежащий кондиционированию, и оцените, задействованы ли в этом процессе твердые ткани зуба (рис. 1) 5 . Принять наиболее эффективную технику кондиционирования поверхности для соответствующей подложки (табл. 1).
2. Определите причину перелома. Внутриротовой ремонт не следует рассматривать, если неудача связана с плохим препарированием зубов или неадекватными лабораторными процедурами. Однако оценка окклюзии и устранение преждевременных контактов на несъемном протезе может свести к минимуму возможность неудачи внутриротового ремонта (рис. 2)8 .
3. Определите оттенок керамики и композитной смолы. Для выбора наиболее подходящего оттенка можно использовать шкалы оттенков керамических или композитных смол (рис. 3). Перед кондиционированием поверхности области перелома можно также нанести небольшое количество композитной смолы и провести ее светоотверждение, чтобы оценить соответствие оттенков двух различных материалов.
3. Определение оттенка композитной смолы с помощью оттеночного справочника
4. По возможности всегда изолируйте рабочую зону резиновой пломбой, чтобы предотвратить воздействие слюны и влаги полости рта на адгезию к поверхности 6, 8 . Резиновые пломбы могут быть модифицированы для удлиненных протезов (Рисунок 4). Использование воздушной струи с абразивными частицами и плавиковой кислоты (HF) на подложке может случайно повредить зубы и прилегающие мягкие ткани. Соответственно, если резиновая плотина неприменима, можно также использовать ленту из полифторэтилена (тефлона).
4. Изоляция рабочей площадки с помощью резиновой дамбы.
5. Очистите ремонтируемую область с помощью пемзы или профилактической пасты без фтора. Чистые поверхности необходимы для эффективного кондиционирования и последующей адгезии (Рисунок 5).
5. Очистка металлических и керамических субстратов с помощью профилактической пасты, не содержащей фтор.
6. Подготовьте керамический винир, сняв слой глазури вдоль ремонтируемых краев мелкозернистым алмазным бором и создав фаску (рис. 6). Эта процедура увеличивает площадь поверхности и позволяет плавиковой кислоте и силановому связующему веществу реагировать со стеклянной матрицей, усиливая силоксановые связи 9 . Использование большого количества охлаждающей воды необходимо, чтобы избежать нагрева керамики и образования трещин.
6. Удаление глазури и создание фаски с помощью алмазного бора с мелким зерном.
7. Защитите керамический винир, за исключением области скоса, с помощью тефлоновой ленты или глицеринового геля (рис. 7).
7. Защитите керамический винир глицериновым гелем.
8. Обеспечьте надлежащее состояние поверхности. Для металлов или оксикерамических поверхностей используйте струю воздуха с абразивными частицами, покрытыми кремнеземом или только кремнеземом (размер частиц: от 30 до 50 микрон, давление струи: 2, 5 бар); наиболее эффективная техника кондиционирования заключается в подаче струи в течение 5 секунд круговыми движениями, вращая сопло на расстоянии около 10 мм (рис. 8). Для полевошпатовой керамики или стеклокерамики наиболее подходящим методом является травление плавиковой кислотой (полевошпатовая керамика: HF при 9, 6% в течение 2-3 минут; керамика, армированная лейцитом: HF при 5% в течение 1 минуты; керамика, армированная дисиликатом лития: HF при 5% в течение 20 секунд) 10 . Если поверхность зуба обнажена, для этой подложки рекомендуется травление фосфорной кислотой.
8. Абразивная обработка металлической поверхности сжатым воздухом, промывка и сушка.
9. После травления плавиковой кислотой тщательно промойте и высушите (рис. 9).
9. Протравите керамические поля 9, 6% плавиковой кислотой (HF) в течение 90 секунд.
10. Каждый раз наносите слой силанового связующего вещества с помощью чистой кисти. Силан создает ковалентные связи между металлическими или керамическими поверхностями и композитной смолой 9 . Подождите 1 минуту, пока он вступит в реакцию с поверхностью, и высушите сжатым воздухом без масла (рис. 10).
10. Нанесите силановый связующий агент на поверхность металла и керамики.
11. Маскировка металлических поверхностей непрозрачной смолой для предотвращения просвечивания металла. Используйте для этого наконечник зонда (Рисунок 11), убедившись, что в нем нет пузырьков воздуха, и проведите верхнюю полимеризацию в течение 120 секунд 8 .
11. Покройте поверхность металла непрозрачной смолой с помощью кончика зонда.
12. Используя чистую кисть, нанесите слой адгезивной смолы на металл, керамику винира и препарированный зуб (рис. 12). Удалите излишки клейкой смолы путем всасывания и проведите светополимеризацию в течение 20 секунд.
12. Нанесите клейкую смолу на металлические и керамические поверхности, разбавьте ее сжатым воздухом и выдержите в течение 20 секунд.
13. Наносите композитную смолу постепенно 8 . Каждый шаг должен быть светоотвержден для уменьшения конечной полимеризационной усадки (рис. 13).
Снимите резиновую пломбу и проверьте наличие окклюзии. Убедитесь в отсутствии остаточных преждевременных контактов. Доработайте и отполируйте поверхность композита с помощью резиновых наконечников или дисков с полировочными пастами (рис. 14, 15).
13. Инкрементное применение композитной смолы для интраорального ремонта. 
14. Полировка ремонтного композита. 
15. Окончательная фотография металлокерамики, восстановленной композитной смолой.
Выводы
При наличии соответствующих показаний для внутриротовой реставрации, которая проводится с использованием адгезивной техники и композитной смолы, эстетические и функциональные проблемы, вызванные разрушением керамики, могут быть быстро решены на кафедре, что позволяет избежать замены протеза.
Однако клинический успех и долговечность внутриротовой реставрации зависят от клинического протокола, т.е. применения соответствующей резиновой направляющей, использования правильной последовательности кондиционирования поверхности для каждого субстрата и тщательных процедур отделки и полировки.
Корреспонденция
Mutlu Özcan
mutluozcan@hotmail.com
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить Рафаэля дос Сантоса, Федеральный университет Санта-Катарины, Флорианополис, Бразилия, за помощь в подготовке данного отчета о случае.
1 профессор Цюрихский университет, отдел стоматологических материалов,
Центр стоматологии и медицины полости рта, клиника несъемного и съемного протезирования
и стоматологического материаловедения, Цюрих, Швейцария
2 профессор Федеральный университет Санта-Катарины, Центр наук о здоровье, факультет стоматологии, Флорианополис, Бразилия
