ВВЕДЕНИЕ
11 марта 2020 года Генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус определил распространение COVID-19 уже не как эпидемию, ограниченную определенными географическими районами, а как пандемию, распространившуюся по всему миру (1). SARS-CoV-2 никогда не был идентифицирован до того, как о нем сообщили в декабре 2019 года в Ухане (2). Группа экспертов, специально назначенная для изучения нового штамма коронавируса, назвала его «Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2» (SARS-CoV-2), поскольку он принадлежит к тому же семейству вирусов, что и тяжелый острый респираторный синдром (SARS). Появление новых патогенных для человека вирусов, ранее циркулировавших только в организме животных, — широко известное явление, называемое spill-over, и считается, что оно также может стоять за возникновением нового коронавируса (3).
Итальянская стоматология никогда не прекращала свою деятельность, ограничивая ее, однако, на первом этапе оказанием неотложной помощи и тех услуг, которые, по мнению медицинского работника и пациента, являются необходимыми.
Технический совет по стоматологии, созданный в апреле 2020 года под председательством профессора Энрико Герлоне, ректора Университета Вита Салюте Сан Раффаэле и руководителя стоматологического отделения той же больницы, выпустил официальный документ под названием «Оперативные показания для стоматологических мероприятий во время второй фазы пандемии COVID-19», утвержденный Центральным научным советом Министерства здравоохранения (4). Ввиду очевидного риска, которому подвергается стоматологическая среда, включая операторов in primis, были признаны различные уровни защиты, позволяющие последним работать безопасно для себя и для пациентов, не изменяя процедуры как в стоматологической среде, так и во время профессиональных маневров по гигиене полости рта (5). Стоматологические процедуры несут риск заражения SARS-CoV-2 из-за специфики самих процедур, т.е. прямой передачи инфекции с учетом расстояния между оператором и пациентом, контакта со слюной, кровью и другими жидкостями организма (6), использование острых инструментов и вращающихся инструментов, образующих капли (7), контакт со слизистой оболочкой десны (8), и, наконец, контакт с каплями, образующимися при кашле и выделениях из носа инфицированного человека без маски на небольшом расстоянии, что значительно повышает биологический риск для оператора (9, 10).
Стоматологический гигиенист играет фундаментальную роль в управлении чрезвычайной социально-санитарной ситуацией, которая все еще продолжается, посредством осведомленности и информирования пациентов, которые, формируя правильные привычки как для домашнего, так и для профессионального ухода за реабилитацией на имплантатах, активно участвуют в профилактике развития патологий, связанных с полостью рта, в том числе от SARS-CoV-2. В сотрудничестве со стоматологом, гигиенист стоматологический должен работать по функциональному оперативному протоколу, чтобы достичь главной цели при реабилитации с опорой на имплантаты — гарантировать их долгосрочный успех при соблюдении техники безопасности.
Критерии успеха имплантации были широко описаны Albrektsson в 1993 году (11) и являются следующими:
- отсутствие подвижности;
- отсутствие постоянных субъективных жалоб (боль, ощущение инородного тела, дизестезия);
- отсутствие радиолюценции;
- отсутствие кровотечения при зондировании;
- после первого года нагрузки, вертикальная потеря кости более 0, 2 мм.
Поэтому роль гигиениста заключается в контроле и мониторинге этих параметров и факторов риска, связанных с пациентом, которые могут способствовать развитию периимплантологических патологий по отдельности или совместно, и на основе этого разработать оперативную схему, включающую проведение сеансов профессиональной гигиены полости рта с последующим наблюдением в зависимости от риска, которому подвергается пациент (12).
Периодическое и эффективное профессиональное удаление над- и поддесневой биопленки является основополагающим фактором для поддержания здоровья пародонта и периимплантита, предотвращая создание благоприятных условий для адгезии патогенов. Важно использовать инструменты, специально предназначенные для профилактики имплантата-протеза и места имплантации, которые подходят как для наблюдения за здоровыми имплантатами, так и для лечения периимплантитной патологии. Эти инструменты эффективны для удаления бактериального налета и зубного камня с титановых поверхностей и в то же время не повреждают и не изменяют их поверхности (13).
Целью данного клинического протокола является анализ литературы для того, чтобы предложить эффективную процедуру удаления биопленки с поверхностей имплантатов, неинвазивную, сохраняющую целостность поверхностей имплантатов, в соответствии с министерскими показаниями для стоматологической клинической практики во время пандемии COVID-19.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Поиск литературы проводился с использованием баз данных Pubmed и Кокрановской библиотеки. Были введены ключевые слова «воздушно-абразивная деконтаминация» и «механическое оборудование»/»ручное оборудование». В результате было получено 36 статей.
РЕЗУЛЬТАТЫ
29 статей из 36 полученных, на основе которых был разработан клинический протокол, были включены в данное исследование. Семь были отброшены из-за отсутствия полного текста.
Операционный протокол для проведения сеансов профессиональной гигиены полости рта у пациентов с реабилитацией на имплантатах
Мы создали клинический протокол, действительный как для гигиениста, так и для стоматолога при лечении поверхностей имплантатов, который является минимально инвазивным и позволяет оператору работать безопасно. Это основано на устоявшемся и эффективном подходе, определяемом как золотой стандарт в мире профессиональной гигиены полости рта, и в конечном итоге включает использование современных систем аэрополировки и периополировки, с увеличением СИЗ (средств индивидуальной защиты) и всех необходимых процедур для снижения образования аэрозолей и брызг.
Первым основополагающим шагом является возможность классифицировать пациента как подозреваемый, вероятный или подтвержденный случай с помощью процедур сортировки, первоначальной оценки, включающей краткое изложение истории путешествий пациента, клинической, эпидемиологической и клинической картины для оценки вероятности заражения SARS-CoV-2 (14).
По прибытии в кабинет пациента встречает персонал в хирургической маске и просит поместить все личные вещи в сумку перед входом в операционную (15). Их просят вымыть руки или продезинфицировать их гидроспиртовым гелем или жидким раствором (16).
Затем пациент заполняет анкету COVID, что позволяет провести соответствующий курс информирования и получения согласия пациента, в ходе которого пациент знакомится с протоколами, используемыми специально для борьбы с пандемией (17). Важно, чтобы пациент носил хирургическую маску во время всех процедур сортировки до начала оперативного этапа. В дополнение к водоотталкивающей накидке пациент должен носить нетканую накидку, одноразовую обувь и защитные очки во время процедур.
Второй этап включает подготовку и защиту рабочего оборудования и рабочей среды, включая операционное поле, оставляя на поверхностях как можно меньше предметов, накрывая компьютерные клавиатуры полиэтиленом, чтобы их можно было очистить.
Перед входом пациента подготовьте все необходимое оборудование для сеанса, оставив инструменты закрытыми, включая документацию (18). Специалисты, которые будут проводить сеанс профессиональной гигиены полости рта, будут надлежащим образом защищены следующими СИЗ.
- Одноразовый водоотталкивающий халат в TNT или многоразовый после стерилизации в TTR (5).
- Одноразовый колпачок TNT (19).
- Лицевой респиратор FFP2 (16).
- Хирургическая маска.
- Защитные очки (15).
- Лицевой щиток (19).
- Перчатки: лучше, если на них будет нанесено дезинфицирующее средство.
Попросите пациента дважды прополоскать рот перед началом стоматологических процедур.
- Первое полоскание 1% раствором перекиси водорода (одна часть 10 объем/3% перекиси водорода и две части воды) или 0, 2% йодо-повидона путем полоскания горла в течение 30 секунд или 0, 05-0, 1% цетилпиридиния хлорида в течение одной минуты (15).
- Последующее полоскание полости рта хлоргексидином 0, 2-0, 3% в течение 1 минуты: хлоргексидин обладает меньшим бактерицидным действием, чем другие дезинфицирующие средства, но может снизить бактериальную нагрузку в аэрозоле (20).
Прежде всего, необходимо провести анамнестическое исследование пациента, чтобы исключить противопоказания к использованию определенных инструментов. Затем, с помощью точного внутриротового обследования, можно будет определить наиболее подходящую технику удаления биопленки в каждом конкретном случае. В это время регистрируются параметры, по которым можно определить состояние здоровья, индекс зубного налета (IP), кровотечение при зондировании (BOP), наличие нагноения (SUPP), глубина зондирования (PPD) и подвижность. Различные клинические стоматологические анализы привели к выводу, что современное профессиональное лечение элементов имплантатов должно включать в себя гигиену полости рта в качестве первого шага. Этот этап является основополагающим, так как позволяет пациенту ознакомиться с полостью рта и видом реабилитации, чтобы настроить его на правильную профилактику и лечение (21).
Обзор литературы о наиболее аккредитованных методах, доступных в настоящее время для правильной гигиенической профилактики ухода за имплантатами, показал, что металлические инструменты вызывают изменения на поверхности имплантатов, в то время как скалеры или кюретки из пластика, титана, армированной смолы или полиэфирэфиркетона (PEEK) эффективны для удаления бактериальной биопленки и зубного камня с гладких поверхностей имплантатов, но не с шероховатых (22). Порошки глицина и эритрита, с другой стороны, эффективно удаляют биопленку со всех поверхностей имплантатов, а с точки зрения сохранения целостности поверхности они не вызывают никаких изменений (23). Хотя ультразвуковые инструменты с металлическими и пластиковыми наконечниками эффективны для удаления бактериального налета, они относятся к механическим инструментам, которые создают наибольшее повреждение поверхности, образуя ретенционные ниши, которые увеличивают бактериальную колонизацию поверхности имплантата (24).
Порошок глицина имеет размер частиц менее 63 мкм, поэтому он используется во время гигиенической обработки полости рта с помощью аппаратов для воздушной и перио-полировки для удаления бактериальной биопленки, посторонних изменений цвета и для детоксикации пародонтальных карманов до 5 мм (25).
Порошок на основе эритрита с размером частиц 14 мкм считается самой мелкой частицей в мире стоматологии. Преимущество этого типа порошка заключается в том, что он обеспечивает минимально абразивную и избирательную струю: он способен эффективно удалять биопленку без каких-либо повреждений на мягких и твердых тканях как натуральных элементов, так и протезов.
Современные устройства для воздушной и водной полировки вместе со специальными порошками для над- и поддесневого нанесения зарекомендовали себя как эффективные методы и стали играть все более важную роль в поддерживающей терапии (24).
Пневмополировка — это безопасный, быстрый и более эргономичный вариант, чем ультразвук или ручная инструментальная обработка (26). В частности, порошки глицина, благодаря своей высокой антимикробной силе и очень маленькому размеру частиц, позволяют проводить точную над- и поддесневую дезинфекцию всей полости рта, особенно на уровне трансмукозального пути абатмента. Полное удаление бактериальной биопленки на над- и поддесневом уровне позволяет провести глубокую дезинфекцию на уровне тканей. Это важно для того, чтобы избежать возникновения и сохранения воспалительных процессов в тканях десны (27).
Перед началом работы рекомендуется защитить глаза пациента, сняв любые очки, отпускаемые по рецепту. То же самое касается губ и щек, благодаря использованию ретрактора, который обеспечивает комфорт для пациента, лучший доступ к полю лечения и уменьшение дисперсии производимого ареозоля (23).
При наддесневой технике насадку инструмента необходимо держать на расстоянии 3-5 мм от поверхности протезного элемента, совершая непрерывное движение в течение примерно 5 секунд для каждого элемента (28). Для поддерживающей терапии необходимо работать под углом наклона от 30° до 60°, стараясь не направлять наконечник перпендикулярно поверхности элемента, избегая также отверстий слюнных протоков, так как это может вызвать временную боль и покраснение (29). Также важно направлять струю в сторону аспирационной канюли на высокой скорости. Правильная ангуляция наконечника необходима для того, чтобы избежать травмы мягких тканей и уменьшить количество выделяемого аэрозоля (30) (рис. 1).
Рис. 1 правильный наклон наконечника
Если слизистая находится глубже 4 мм, следует использовать технику периополировки, поскольку для эффективного удаления биопленки при наличии кармана для имплантата рекомендуется использовать эритрит. Подгингивальное применение порошка эритрита методом аэрополировки может считаться безопасным и проводится при наличии пародонтальных карманов от 4 до 9 мм. Этот маневр очень хорошо воспринимается пациентом по сравнению с лечением ручными инструментами и является абсолютно безболезненным (31).
Насадка, оснащенная специфическим наконечником perioflow, должна без усилий вставляться в карман. Это должно использоваться максимум до 5 секунд с непрерывными вертикальными колебаниями вдоль кармана (рис. 2).
Рис. 2 Движения-осцилляции-кончика-периополировки
Хорошо известно, что во время воздушной и периополировочной обработки при доставке порошков через используемые устройства образуется обильная струя воды и порошка, содержащая микроорганизмы и остатки в полости рта; поэтому, как и в случае со всеми аэрозолями, существует возможный риск загрязнения. Для того чтобы свести к минимуму этот риск, исследование, проведенное в 2004 году Харрелом и Молинари в Бэйлорском стоматологическом колледже, продемонстрировало важность использования высокоскоростного аспиратора, оснащенного большой насадкой и расположенного в противоположном направлении струи, как можно ближе к насадке, так как пылесос недостаточен для снижения количества бактерий в аэрозоле (32).
В конце обслуживания, после выписки пациента, необходимо правильно и скрупулезно выполнить все действия по уборке и дезинфекции; кроме того, проветривайте помещение не менее 15 минут.
ОБСУЖДЕНИЕ
Сегодня, в условиях чрезвычайной социально-санитарной ситуации COVID-19, учитывая очевидный риск, которому подвергается стоматологическая среда, согласно оперативным показаниям, основной задачей при проведении процедур профессиональной гигиены полости рта является минимизация образования аэрозолей и брызг.
Аэрозоль определяется как коллоидная взвесь жидких или твердых частиц в газе. Поэтому необходимо понять различие между различными типами аэрозолей, которые производятся с помощью систем воздушного потока, чтобы понять относительные риски, которые не следует путать, поскольку они поддаются контролю и уменьшению (33).
Система работает с помощью сжатого воздуха, который проходит через пылевую камеру, заполняется и образуется смесь пыли и воздуха — аэрозоль пыли. Загрязнение происходит, когда пыль достигает поверхности зуба. В систему, чтобы предотвратить распространение этого пылевого аэрозоля в воздухе, добавляется вода, которая, в свою очередь, образует капли — жидкий аэрозоль, который окружает пылевой аэрозоль и предотвращает его распространение (34).
Существует четыре типа продуктов:
- твердые частицы;
- аэрозоли для устройств;
- брызги;
- лечебный аэрозоль.
1 Твердые частицы
Несколько исследований показали, что твердые частицы безопасны, поскольку они достигают поверхности зуба со скоростью 700 км в час и воздействуют на бактерии. Благодаря такой высокой скорости и энергии удара бактериям практически невозможно застрять внутри частиц (37).
2 Аэрозоль устройства
Аэрозоль устройства также безопасен, поскольку он генерируется с помощью специально контролируемой и отфильтрованной дистиллированной воды.
3 Брызги
Брызги состоят из довольно крупных капель размером от 50 до 500 мкм, которые вылетают из ротовой полости и, без надлежащего отсоса, попадают на средства защиты оператора и пациента. Загрязнение брызгами происходит только локально, оставаясь вокруг зоны обработки. Поэтому очень важно иметь хорошую индивидуальную защиту, а также обеспечить снижение бактериальной нагрузки в полости рта (35).
4 Лечебный аэрозоль
Основной интерес для стоматологов представляет аэрозоль, образующийся в процессе лечения, степень загрязнения которого определяется путем подсчета количества бактерий, содержащихся в присутствующей в нем слюне (36). Лечение, если оно проведено правильно, включает в себя применение открывателя рта, 60-секундное предоперационное полоскание антибактериальным средством, использование традиционного слюноотсоса в сочетании с правильным высокоскоростным отсосом для отсасывания струи от основания. Результаты показывают, что количество бактерий, присутствующих в 1 литре воздуха, собранного во время правильной обработки, по сравнению с количеством бактерий, присутствующих в таком же количестве воздуха в условиях обычного загрязнения воздуха, одинаково (37). Поэтому обработка, если она выполнена правильно, не приводит к обнаруживаемому загрязнению. Кроме того, если лечение проводится правильно, рассеивание аэрозолей, содержащих как пыль, так и слюну (которая, как мы знаем, является одним из основных путей передачи вируса), сдерживается в воздухе, тем самым уменьшая загрязнение (38).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование подчеркивает особенности методики, уже широко зарекомендовавшей себя в мире профессиональной гигиены полости рта, которая предполагает использование систем аэрополировки и периополировки, на основе которых мы создали профессиональный клинический протокол. Эта техника не только эффективна с точки зрения удаления бактериальной биопленки, внешней пигментации и обеззараживания периимплантатных карманов, но и оказалась наиболее консервативным вариантом с точки зрения целостности поверхности имплантата.
Цель протокола — показать, как использование этого специфического инструментария можно сделать безопасным с точки зрения риска распространения вируса SARS-CoV-2. В связи с этим в ряде исследований, среди которых наиболее значимыми являются исследования Harrel et al. (32) и Narayana et al. (39), было продемонстрировано, что при правильном комбинированном использовании высокоскоростного отсоса, возможно, интегрированного с использованием операционных вытяжек, комбинации двух предоперационных полосканий, первое с перекисью водорода, второе с хлоргексидинсодержащим ополаскивателем для полости рта, и использовании СИЗ как оператором, так и пациентом, можно снизить воздушно-капельное загрязнение более чем на 99%. Не забывая о том, что благодаря двойной сортировке можно тщательно перехватить пациентов с сомнительными симптомами еще до того, как они попадут в стоматологическую клинику.
В заключение, принятие и готовность к изменениям — это две важные установки, которые всегда должны быть у гигиениста стоматологического, поэтому очень важно продолжать работать на благо здоровья наших пациентов с адекватными и современными протоколами безопасности, как для оператора, так и для самих пациентов.
