Исследование центра тяжести нижнечелюстной силы и активности мышц элеватора челюсти
ВВЕДЕНИЕ
Патологическая окклюзия может быть определена как окклюзия, которая генерирует проприоцептивный вход, нарушающий нормальную функцию мышц и приводящий нижнюю челюсть в неправильное положение с верхнечелюстным комплексом черепа1-3. Реальная зубная интерференция, вызванная как выраженными корональными деформациями, так и простыми преконтактами, вызывает сенсорный ответ, в основном со стороны пародонтальных рецепторов, но также и со стороны всех других стоматогнатических проприоцепторов, которые информируют ЦНС о нарушающем элементе3. Прямым следствием этого является изменение функциональной модели, направленное на избежание контакта, со смещением нижнечелюстной кости и последующим вывихом мыщелков4, 5. Мышечный гипертонус6, 7 со временем инициирует функциональную перегрузку, способную развить реальные структурные повреждения8, 9 и синдром триггерных точек10.
Кроме того, смещение нижней челюсти создает новые зоны интерференции зубов, которые вызывают последующие корректировки положения и вторичные отклоняющие контакты, пока нижняя челюсть не стабилизируется в так называемой позиции максимальной интеркуспидации (PMI), т.е. с наибольшим количеством контактов зубов3. Таким образом, эти краниальные отношения поддерживаются постоянным динамическим балансом органов чувств и мышечных действий в вечном механизме. Отсюда вытекает основная концепция о том, что недоношенность может быть классифицирована в различных степенях последовательности и что только правильное определение точного порядка последовательности может привести к терапевтическому успеху3.
Со временем нервно-мышечная система может исчерпать свои адаптационные возможности, положив конец восприятию здоровья пациентом, который начнет проявлять алгические дисфункциональные симптомы, характерные для кранио-мандибулярных расстройств (КЧР)1-5. Однако корреляция между недоношенностью и ДКМ ставится под сомнение, когда экспериментальные стоматологические вмешательства проверяются на здоровых людях11, 12, в этом случае учитывались клинические критерии и не изучались конкретные параметры или время задержки.
С этой целью используются кинезиографические методики анализа кинетики нижней челюсти и электромиография (ЭМГ), которые представляют собой наиболее надежные неинвазивные функциональные средства исследования для измерения патофизиологического состояния жевательного аппарата во время стоматологической реабилитации2-5, 13, 14. Наконец, анализ площади и нагрузки давления, возникающей при контакте зубов, представляет собой проверку правильности жевательной установки, достигнутой с помощью стоматологической терапии, очевидно, направленной на достижение наилучшего соотношения зубных отростков и ямок15-22.
Поэтому целью данного исследования является наблюдение в экспериментальном клиническом случае за выявляемым влиянием на посадку зубов нижнечелюстного репозиционера, сконструированного в нейромышечном (ортопедическом) равновесии23 , и разделительных устройств, обычно используемых при лечении ДКМ.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Е. Б. (женщина, 24 года) с полным прикусом и первым классом молярных отношений, сообщает об эпизодах головной боли в левой височной области с вовлечением ипсилатерального шейного отдела позвоночника. Клинический осмотр, подкрепленный результатами рентгенологического исследования зубных дуг и позвоночного столба, показал наличие незначительных изменений плоскостей окклюзии1, 3-5, связанных с выраженной фестончатостью язычного края и генитальным утолщением вследствие прикуса (linea alba). Изменений в подвижности суставов и симптомов усталости жевательных мышц отмечено не было. Однако объективное обследование показало выраженную мышечную нежность наружных жевательных и птеригоидных мышц. Клинический диагноз кранио-мандибулярного расстройства был установлен с помощью кинезиографического исследования движений нижней челюсти (BioPAK v5 — BioResearch Assoc. Inc.®) и электромиографии передних височных (LTA и RTA) и жевательных (LMM и RMM) мышц, (BioPAK v5 — BioResearch Assoc. Inc.®), полученных с помощью биполярных поверхностных электродов (BIOTRODE Electrodes, BioResearch Inc.®, Milwaukee, Wis)2, 5, 13, 14.
Анализ окклюзионных контактов проводился с помощью системы T-scan II (Tekscan Occlusal Diagnostic System, Tekscan Inc®), состоящей из датчика на печатной плате размером 100 мкм, расположенного на опорной вилке и подключенного к компьютеру, который отображает зоны контакта и количественно определяет степень достигнутого давления. Векторный анализ изучаемых сил также позволяет рассчитать барицентр нижней челюсти и его колебания во время смыкания зубов, принимаемые в качестве параметра для балансировки окклюзии зубов17, 19.
Инструменты использовались для получения измерений физиопатологического состояния пациента в состоянии окклюзии на естественных зубах (тест 1) и для проверки различных показателей, полученных при использовании пластины с плавным высвобождением (тест 2) и с ортезом в положении нервно-мышечного равновесия (тест 3). Все измерения были получены в одно и то же посещение без специальной калибровки датчиков.
Первичный осмотр на естественных зубах (Рис. 1) показывает наличие отклоняющихся контактов во фронтальном отделе с последующей перегрузкой фронтальных элементов, которые, не будучи естественно устойчивыми к окклюзионным нагрузкам, приводят к снижению защитной активации левой жевательной мышцы при максимальном смыкании и, следовательно, к работе, выполняемой в основном височными мышцами (LTA/LMM=2.5; RTA/RMM=1). Это связано с графиком силы с возрастающей тенденцией, которая совпадает с прогрессирующим скольжением по переднему отклоняющему контакту и завершением наиболее благоприятного заднего контакта.
Центр тяжести расположен по средней линии на высоте клыка; это является выражением хорошего баланса между двумя полудугами, а также переднего смещения центра тяжести, идеально расположенного на высоте первого моляра.
Выполненная ранее конструкция гладкой разделительной пластины (тест 2) с целью получения максимальной свободы от центрической окклюзии эффективна в восстановлении задней окклюзионной некомпетентности, о чем свидетельствует большее значение ЭМГ жевательных мышц, которые работают, однако, с неудовлетворительным балансом с ипсилатеральными височными мышцами (LTA/LMM=1, 8; RTA/RMM=0, 83). Также очевидно наличие плохих контактных зон по количеству и протяженности и окклюзионных нагрузок, сильно сконцентрированных в области дистальных моляров. Кривая силы в четкой регрессии указывает на негативное влияние на мышечную работу, вызванное чрезмерной свободой движения нижней челюсти, опирающейся на плоскость скольжения. Поэтому центр тяжести сил нестабилен в связи с невозможностью достижения полного анатомического контакта элементов и возникают зоны повышенного давления с левой стороны.
Нейромышечный ортез (тест3), также сконструированный ранее и оснащенный анатомическим моделированием зубов, хотя и является необходимым, гарантирует наилучшие мышечные показатели в плане рабочей силы и баланса (LTA/LMM=0, 90; RTA/RMM=0, 95). Особое внимание, уделяемое окклюзионному моделированию, обеспечивает надежную поддержку для завершения контакта дуг со значительным увеличением количества и расширением зон окклюзионного контакта. Центр тяжести нижней челюсти расположен близко к средней линии, но слегка переднезадний. Пациент может достичь максимального усилия через несколько мгновений после начала зажима и поддерживать его постоянным столько, сколько необходимо.
ВЫВОДЫ
Визуальная помощь при анализе окклюзионных нагрузок, проводимая с помощью T-scan II, оказалась очень интересной благодаря возможности проверки одновременности контактов, а также эффективного баланса сил, выраженных мышцами во время фиксации16, 21.
Интересно отметить, что обычно мы говорим о «нормальной» или «сбалансированной» окклюзии у здоровых людей на основании визуального осмотра взаимоотношений между зубными дугами, проверки взаимоотношений между cusp и fossa с помощью артикуляционных диаграмм и сравнения количества и сходства знаков между двумя гемиархиями16; эти методы исследования считаются недостаточными для надежного определения баланса окклюзии, который может быть подтвержден только количественным анализом выраженных сил.
Реабилитация с помощью нейромышечных методов также представляется более выгодной, чем разделительная пластина, и способной восстановить баланс различных компонентов жевательного аппарата. Ортотик на самом деле обладает анатомическими характеристиками, необходимыми для восстановления нарушенной окклюзионной способности, заполняя все пространства, необходимые для поддержания идеальных черепно-челюстных взаимоотношений.
Поэтому можно реально утверждать, что ДКМ необходимо лечить с помощью внутриротовых корректоров, изготовленных с использованием нейромышечных методов и оснащенных адекватным моделированием зубных рядов.
БИБЛИОГРАФИЯ
1.Bergamini M., Prayer Galletti S.: «Систематические проявления заболеваний опорно-двигательного аппарата, связанных с жевательной дисфункцией». Антология кранио-мандибулярной ортопедии. Coy RE Ed, Vol 2, Collingsville, IL: Buchanan, 1992; 89-102
2.Chan, CA.: » Power of neuromuscular occlusion-neuromuscnlar dentistry = physiologic dentistry». Доклад, представленный на 12-м ежегодном Среднезимнем симпозиуме Американской академии черепно-лицевой боли, Скоттсдейл, AZ, янв. 2004, 30.
3.Джанкельсон Р.Р. Нейромышечная стоматологическая диагностика и лечение. Ishiyaku Euroamerica, Inc. Издатель, 1990-2005.
4.Bergamini M, Pierleoni F, Gizdulich A, Bergamini I. Cefalee secondarie odontoiatriche in: Gallai V, Pini LA Trattato delle cefalee Centro Scientifico Editore Torino, 2002.
5.Pierleoni F., Gizdulich A.: «Indagine clinica statistica sui disordini cranio-mandibolari.» Ris 2005;3:27-35.
6.Ferrario VF, Sforza C, Serrao G, Colombo A, Schmitz JH. Влияние одной межсуставной интерференции на электромиографические характеристики жевательных мышц человека во время максимального добровольного сжимания зубов. Cranio 1999;17(3):184-8.
7.Ferrario V. F., Sforza C., Della Via C., Tartaglia G.M. : Доказательства влияния асимметричных окклюзионных помех на активность грудино-ключично-сосцевидной мышцы. J Oral Rehabil 2003;30:34-40.
8.Bani D, Bani T, and Bergamini M: Morphologic and biochemical changes of the masseter muscle induced by occlusal wear: studies in a rat model. J Dent Res 1999 ;78(11):1735.
9.Nishide N, Baba S, Hori N, Nishikawa H. Histological study of rat masseter muscle following experimental occlusal alteration. J Oral Rehabil 2001;28(3):294-8.
10.Simons D.G, Travell JC, Simons LS: Myofascial pain and dysfunction. Второе издание Уильямс и Уилкинс, Балтимор, 1999.
11.Michelotti A, Farella M, Steenks MH, Gallo LM, Palla S. Отсутствие влияния экспериментальных окклюзионных помех на болевые пороги давления жевательной и височной мышц у здоровых женщин. Eur J Oral Sci 2006; 114(2):167-170.
12.Michelotti A, Farella M, Gallo LM, Veltri A, Palla S, Martina R. Effect of occlusal interference on habitual acivity of human masseter. J Dent Res 2005;84(7):644-8.
13.Cooper B: «The role of bioelectrical instrumentation in the documentation and management of temporomandibular disorders.» Oral Surg Oral Mede Oral Endod. 1997, 83:91-100.
14.Kamyszek G, Ketcham R, Garcia R, JR, Radke J: «Electromiographic evidence of reduced muscle activity when ULF-TENS is applied to the Vth and VIIth cranial nerves.» Cranio 2001, 19(3):162-8.
15.Гарсия, В.К.Г., Картахена, А.Г., Секерос, О.Г. Оценка окклюзионных контактов при максимальной интеркуспации с помощью системы T-Scan. J Oral Rehabil 1997; 24:899-903.
16.Kerstein RB. Объединение технологий: система окклюзионного анализа, синхронизированная с системой компьютерной электромиографии. Cranio 2004;22(2):96-109.
17.Mizui M, Nabeshima F, Tosa J, Tanaka M, Kawazoe T. Количественный анализ окклюзионного баланса в межзубном положении с помощью системы T-scan. Int J Prosthodont 1994;7(1):62-71.
18.Waltz M, система T-scan II для окклюзионной регистрации. Общая стоматология 1991;39(6):451-454.
19.Hu ZG, Cheng H, Zheng M, Zheng ZQ, Ma SZ. Количественное исследование окклюзионного баланса нормальной окклюзии в межзубном положении. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2006;41(10):618-20.
20.Hirano S, Okuma K, Hayakawa I. In vitro исследование точности и воспроизводимости системы T-scan II. Kokubio Gakkai Zasshi 2002;69(3):194-201.
21.Mahoney D. Perfeccionando la occlusion con equilibrio muscular, para mejorar la estabilidad ortodoncica a largo plazo. Ortodoncia Clinica 2004;7(3):150-158.
22.Okuma K, Hirano S, Hayakawa I. Анализ шаблона окклюзионного давления полных зубных протезов для оценки окклюзионной регулировки. J Med Dent Sci 2004;51:197-203.
23.Pierleoni F., Gizdulich A.: Суставная патология и миогенная боль различный терапевтический подход. Итальянский медицинский журнал 161:6, 213-216, 2002.
TAG: Мышечный баланс и зубные контакты.
