Экспериментальная процедура немедленной нагрузки имплантатов в областях, одновременно подвергаемых расщепленному гребню или синус-лифтингу
Немедленная реабилитация беззубых дуг с помощью имплантатов иногда может быть проблематичной из-за анатомических условий, связанных с недостаточной толщиной и высотой остаточной кости и неблагоприятным положением остаточных антогонистических элементов. Целью настоящей работы является проверка эффективности новой процедуры, которая предлагает немедленную установку имплантатов и нагрузку на увеличенную или расширенную область за одно и то же хирургическое время. Фактически, подход авторов заключается в немедленной установке и нагрузке имплантатов в областях, которые сначала нуждаются в локальном увеличении гребня с помощью split-crest и/или синус-лифтинга в то же хирургическое время. Этого можно достичь с помощью внутриротового сварочного аппарата для соединения и стабилизации имплантатов, чтобы разрушить силы, приложенные к временным реставрациям в период заживления. Этот подход позволяет немедленно установить имплантаты в определенных зонах с недостаточным количеством костной ткани при использовании нескольких систем имплантатов. Сорок восемь имплантатов были установлены и сварены вместе с титановым стержнем и были немедленно приурочены к тому же хирургическому времени, что и процедура split-crest и/или синус-лифтинг; после удаления сваренного стержня только один имплантат вышел из строя, связанный с процедурой синус-лифтинга. Внутриротовая электросварная стабилизация может быть предсказуемой процедурой для немедленной нагрузки в увеличенных областях, в период заживления, позволяя имплантатам закрепиться против неосевых сил, одновременно сокращая хирургические этапы и сеансы протезирования, делая заживление более комфортным и приучая пациентов к несъемным реставрациям.
ВВЕДЕНИЕ
Немедленная установка и сроки имплантации были определены как предсказуемая процедура, которая может быть осуществлена без особых различий в отношении морфологии и микроструктурных аспектов различных типов используемых имплантатов (1-4). Очевидно, что системы из нескольких имплантатов, нагруженные сразу, ведут себя иначе, чем одиночные имплантаты при тех же условиях. Лучшая разгрузка всех окклюзионных и внеосевых сил может быть достигнута только при соединении 2 или более имплантатов. Внутриротовые сварочные аппараты использовались в течение многих лет (5) для приваривания титановых каркасов к абатментам, чтобы обеспечить немедленную нагрузку на имплантаты, установленные в беззубых седлах (6, 7). Хотя для более точного определения долгосрочного успеха этого подхода необходимы более обширные и контролируемые исследования в течение более длительных периодов времени, в целом это надежная процедура для достижения более сильной стабильности в период заживления, чтобы разрушить неосевые силы, создаваемые, например, языком с помощью круговой мышцы губ и букцинатора. Может показаться натяжкой утверждать, что адаптация этого подхода временной стабилизации с помощью сварки (своего рода ортопедическая шина на имплантатах) к немедленной нагрузке в зонах аугментации может стать дальнейшим процедурным прогрессом в ситуациях, когда необходимо запланировать больше хирургического времени: на самом деле это тезис авторов. Это определенно требует дополнительного расследования.
Раздельный гребень
Резорбция кости в беззубой предчелюсти может быть такого уровня, что повлияет на выбор диаметра имплантата, а также на положение и угол введения, которые уже не будут идеальными для зубов, подлежащих замещению. Это может привести к неправильному положению или меньшему диаметру, чем необходимо. Еще одним негативным эффектом может стать недостаточная эстетика зубо-десневой архитектуры, так как фестончатый, округлый аспект стиральной доски в уплощенной альвеолярной кости резорбируется.
Если методы костной пластики не рассматриваются, первым вариантом является наращивание толщины кости путем разделения кортикального слоя и создания пространства, которое может быть заполнено костью, костными заменителями или просто оставлено открытым с использованием имплантатов в качестве фиксаторов пространства или без них. В любом случае к области (8) не должна прикладываться нагрузка. Техника расщепленного гребня, несомненно, является преимущественной процедурой для получения правильной толщины альвеолярного отростка в резорбированных гребнях, что позволяет избежать пересадки кости из донорских участков, уменьшить болезненность второй зоны хирургического вмешательства и уменьшить размер разрезов в первой. При этом используется потенциал роста кости при остеогенетической дистракции за счет схожего с местами удаления заживления (9).
Поскольку пространство между двумя кортикальными костями не содержит зрелой кости, стандартный протокол предусматривает заживление и созревание до установки имплантата. Однако существуют многочисленные модификации этой техники, включающие использование заменителей кости или прямую установку имплантатов, позволяющую избежать прямой нагрузки на область (9).
Авторы в этом отчете о случае хотят предложить, что с помощью внутриротовой пайки можно в эстетических областях и у отдельных пациентов установить имплантаты с немедленной нагрузкой, избегая повторного хирургического вмешательства и устраняя дискомфорт от ношения временных съемных протезов, гарантируя отличную первичную стабильность имплантатов.
Синус-лифтинг
Синус-лифтинг может быть достигнут путем применения различных процедур для костной аугментации, которая должна быть получена для остаточного костного гребня, и используемых биоматериалов. В любом случае погрузки следует избегать любой ценой. Обзоры литературы показывают абсолютную эффективность синус-лифтинга с использованием остеотомов через трансальвеолярный путь по сравнению с участками без аугментации (10, 11).
Средняя величина остаточной альвеолярной кости в 1-летнем ретроспективном исследовании составляла от 6, 3 +/- 0, 3 мм. при средней величине аугментации 4, 4 +/- 0, 2 мм. (12); в этом исследовании авторы установили 53 имплантата после синус-лифтинга, выполненного с помощью техники остотомии. Они не сразу загрузили имплантаты.
В другом систематическом обзоре было подчеркнуто, что существует очень мало данных о процедурах синус-лифтинга для статистической оценки и определения протокола или биоматериала или даже микроморфологии имплантата лучше, чем у других (13).
Важно отметить, что ни в одном клиническом исследовании или отчете о случаях не оценивалась и не демонстрировалась возможность загрузки системы из нескольких имплантатов в расширенную пазуху в одно и то же хирургическое время.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Эта экспериментальная клиническая процедура была проведена на кафедре челюстно-лицевой хирургии Университета Фоджии. Было установлено 48 имплантатов, которые различались в зависимости от их связи с расщепленным гребнем и синус-лифтингом. Не проводилось различия в том, выполнялись ли эти методики. Были использованы различные типы имплантатов: 1 шт. 1 фаза (1p1s) (Futura Sas, Carpenedolo, Brescia, Italy), 2 шт. 1 фаза (2p1s) (трансгингивальная форма, Sweden & Martina, Due Carrare, Padova), 2 шт. 2 фазы (2p2s) (Sweden & Martina).
Split-Crest
Был проведен отбор людей, нуждающихся в лечении расщепленным гребнем, чтобы выбрать наиболее подходящего. Критериями включения было отсутствие привычки курить, активных или хронических воспалительных процессов, а также окклюзионных травм и парафункций. Десять человек, 7 мужчин и 3 женщины (средний возраст 39-67 лет, средний 50, 1), были отобраны для проведения операции по расщеплению гребня и немедленной установке и нагрузке имплантатов в эстетических зонах. Всего было установлено 27 имплантатов.
После сбора анамнестических данных и получения информированного согласия все пациенты принимали 6-дневную профилактическую антибиотикотерапию, состоящую из амоксициллина 875 мг + клавулановой кислоты 125 мг. дважды в день, начиная на 2 дня раньше. Все представленные случаи затрагивают верхнюю область разреза со средней толщиной 4, 2 мм. В каждом случае был сделан один гребневой разрез, затрагивающий десневые сосочки соседних зубов, избегая освобождающих разрезов, за исключением случая, представленного ниже, в котором после разреза был обнажен только гребневой край (рис. 1a-c). Это было необходимо для того, чтобы подойти к гребню без уменьшения сосудистого питания из надкостницы. Гребневой край подвергался пьезоэлектрической резке с помощью вставки Mectron OT 7 (Piezosurgery, Mectron) на среднюю глубину 10 мм; продольный разрез останавливался на 2-3 мм мезиальнее соседних зубов, чтобы не затронуть периодонтальную связку. На обоих концах костных разрезов были сделаны разделительные разрезы для мобилизации буккальной кортикальной кости. Расширение вестибулярной коры проводилось с помощью винтообразных расширителей, установленных в том же положении и под тем же углом введения, что и имплантаты; эти винтообразные инструменты имеют коническую форму с рабочим наконечником, который позволяет проникнуть внутрь, чтобы не использовать сверла и, таким образом, быть менее травматичными для кости. Расширение проводилось вручную с использованием расширителей все большего диаметра. В представленном ниже случае (рис. 1d-f), поскольку выбранные имплантаты были диаметром 5 мм и длиной 13 мм, расширение было достигнуто с помощью двух расширителей от 2, 6 до 4, 2 мм длиной 12 мм. Имплантаты были коническими, широкоспиральными, монолитными (1p1s)(2) без разделения между абатментом и фиксатором. Имплантаты устанавливались путем замены каждого расширителя на соответствующий имплантат. Имплантаты устанавливались вручную по ортопедическому направлению шаблона. Полиэфирные мультифиламентные швы накладывались для максимального сближения краев разреза десны и формирования барьера для смолы и цемента временных коронок. После наложения швов титановый прут 4-го класса был горизонтально приварен к нёбным поверхностям абатментов имплантатов для их скрепления с помощью внутриротового электросварочного аппарата (рис. 2a-b). Временные резцы были установлены, отрегулированы и закреплены на спаянных имплантатах. Никаких конкретных инструкций не было дано (рис. 2c). На 47 день (во всех случаях решение об удалении шины принималось авторами произвольно) титановая шина была удалена, и временные зубы были лучше подогнаны (рис. 2d-e). Через две недели были сняты окончательные оттиски для создания циркониевых копов (рис. 3a) и окончательных коронок (рис. 3b-c). Наблюдение проводилось до 24 месяцев.
Синус-лифтинг
Те же критерии включения были применены для отбора 6 человек, 4 мужчин, 2 женщин (возраст 43-56 лет, средний 49 лет), которые нуждались в синус-лифтинге и приняли 21 имплантат. После информирования их об экспериментальной методике и основных рисках, все они подписали информированное согласие на проведение процедуры.
Они получали антибиотики, состоящие из амоксициллина 875 мг + клавулановой кислоты 125 мг. дважды в день в течение 10 дней. На слизистой был проведен хирургический гребневой разрез, включающий дистальный аспект последнего зуба в зубной дуге и продленный примерно на 2 см. Два разреза на концах на вестибулярной стороне лоскута позволили скелетировать поверхность кости. В представленном ниже случае 3 монолитных имплантата (1p1s) были установлены в области премоляров и моляров правой верхней челюсти. Имплантаты премоляров были диаметром 4 мм и длиной 13 и 11, 5 мм, моляров — 6 мм и 10 мм. Остаточная альвеолярная кость в нижней части составляла 2, 8 мм рентгенографически. Первые два пригласительных отверстия для премоляров были просверлены с помощью коронкового сверла с внешним диаметром 3 мм для восстановления костных кернов, удаленных для установки имплантатов. Третье пригласительное отверстие создавалось таким же образом, но костный стержень выталкивался непосредственно цилиндрическим выпуклым костным компактором для поднятия дна пазухи (рис. 4a-c). Кость, извлеченная из первых двух приглашений, была уплотнена в третьем отверстии для синус-лифтинга. Дальнейшее заполнение проводилось с помощью коллагеновых губок для увеличения высоты мембраны. Имплантаты были установлены вручную (рис. 4d), а их абатменты были сварены вместе нёбно с помощью титанового прута 4-го класса и в конечном итоге модифицированы для установки временного несъемного моста из смолы. Пациентка была выписана без особых указаний. Рентгенограммы были сделаны через регулярные промежутки времени в течение 7 месяцев для проверки костной аугментации (рис. 5a-b). Окончательная реставрация была установлена через 5-7 месяцев после хирургического вмешательства в различных случаях.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 16 пациентов 10 перенесли операцию split-crest, а 6 — элевацию дна синуса. Наблюдение проводилось ежемесячно в течение 24 месяцев. Поскольку титановый каркас обеспечивал сильную стабильность в период заживления, результат и возможную остеоинтеграцию можно оценить только после его удаления. Время, через которое необходимо удалить шину, варьируется от случая к случаю: в случаях с расщепленным гребнем оно составляет от 31 до 60 дней, а в случаях синус-лифтинга — от 4 до 7 месяцев (Таблица 1). В случае с split crest ни один имплантат не вышел из строя из 27; в случае с sinus lift один имплантат из 21 вышел из строя после удаления балки через 4 месяца после операции: он был немедленно заменен более крупным имплантатом, который не был сварен с другими имплантатами, а оставлен изолированным. На неудачном участке перед установкой более крупного имплантата проводилось зондирование костных стенок на предмет их целостности. Других осложнений не было. Клинические измерения для оценки остеоинтеграции имплантатов не проводились. Общий 2-летний показатель успешности составил 91, 7%, при этом 100% в группе с расщепленным гребнем и 83, 4% в группе синус-лифтинга. Процедура, описанная в данной статье, предусматривает установку 2 или более имплантатов, установленных после техники аугментации и сваренных вместе внутриротовым сварочным аппаратом с титановым стержнем с немедленной синхронизацией; тот же результат может быть получен при использовании имплантатов 2p1s или 2p2s. При установке нескольких имплантатов, чтобы избежать микродвижений на имплантатах, связанных с ранней и немедленной нагрузкой, штанга временно приваривается к абатментам, создавая более прочную цельную систему, чем отдельные имплантаты.
Что касается техники, связанной с расщепленным гребнем, хотя в некоторых случаях котилевые кости были толстыми и цельными, все равно присутствовали микродвижения, связанные с движением резцов. Поскольку перемещение пищи и разрез с другими зубами затруднены, так как это не естественное движение, было решено использовать электросварку. Необходимость разделения и расширения кортикального слоя в этих случаях была обусловлена невозможностью адекватной установки имплантатов подходящего диаметра с адекватным углом выхода на нижние зубы. Целью работы было осветить новую процедуру, которая может сократить время лечения и уменьшить дискомфорт пациента. Очевидно, что эта процедура нуждается в тщательном изучении в исследовании типа «случай-контроль», чтобы выяснить, есть ли существенная разница в эффективности и надежности методики и можно ли наложить на стандартные протоколы другие параметры, такие как глубина периимплантатного кармана или кровотечение при зондировании.
ВЫВОДЫ
Возможно ли нагружать имплантаты в дополненных областях, чтобы сократить время лечения и обеспечить больший комфорт для пациентов, которым в других случаях пришлось бы носить частичные протезы из смолы или вообще не носить их в течение длительного времени? Идея для данного описания случая возникла из процедуры, которая требует постоянного приваривания имплантатов к титановому каркасу (5). Авторы данной работы, однако, не заинтересованы в постоянном оставлении шины, поскольку не разделяют предположение изобретателей и последующих пользователей той же процедуры (14), но считают, что ее можно временно использовать в качестве ортопедической шины на имплантатах для облегчения заживления, улучшения первичной стабильности и возможности немедленной нагрузки на височные кости. Удаление шины проводилось в разное время без какого-либо клинического обоснования, а просто по результатам рентгенографии. Необходимо провести более научное клиническое исследование для оценки потери краевой кости и других клинических показателей (Periotest) в исследованиях случай-контроль.
1.Testori T, Meltzer A, Del Fabbro M, Zuffetti F, Troiano M, Francetti L, et al. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the lower edentulous jaw. Многоцентровое проспективное исследование. Clin Oral Implants Res 2004;15:278-284.
2. Avvanzo P, Ciavarella D, Avvanzo A, Giannone N, Carella M, Lo Muzio L. Немедленная установка и темпорализация имплантатов: ретроспективные результаты за три-пять лет. J Oral Implantol 2009;35:136-142.
3. Ganeles J, Zollner A, Jackowski J, ten Bruggenkate C, Beagle J, Guerra F. Немедленная и ранняя нагрузка на имплантаты Straumann с химически модифицированной поверхностью (SLActive) в задней части нижней и верхней челюсти: результаты проспективного многоцентрового исследования за 1 год. Clin Oral Implants Res 2008;19:1119-1128.
4. Collaert B, De Bruyn H. Немедленная функциональная нагрузка зубных имплантатов TiOblast в полноарочной беззубой верхней челюсти: 3-летнее проспективное исследование. Clin Oral Implants Res 2008;19:1254-1260.
5. Mondani PL, Mondani PM. [Интраоральный электрический припой Pierluigi Mondani. Принципы разработки и объяснение припоя с использованием синкристаллизации]. Riv Odontostomatol Implantoprotesi 1982:28-32.
6. Degidi M, Nardi D, Piattelli A. Немедленная реабилитация беззубой нижней челюсти с помощью окончательного протеза с опорой на интраорально сваренный титановый стержень. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:342-347.
7. Degidi M, Nardi D, Piattelli A. Немедленная нагрузка на беззубую верхнюю челюсть с окончательной реставрацией, поддерживаемой внутриротовой сварной титановой шиной: серия из 20 последовательных случаев. J Periodontol 2008;79:2207-2213.
8. Shimoyama T, Kaneko T, Shimizu S, Kasai D, Tojo T, Horie N. Расширение гребня и немедленная установка имплантата: отчет о случае. Implant Dent 2001;10:108-112.
9. Bravi F, Bruschi GB, Ferrini F. 10-летнее многоцентровое ретроспективное клиническое исследование 1715 имплантатов, установленных с помощью техники расширения беззубого гребня. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:557-565.
10. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. Систематический обзор успешности поднятия дна пазухи и выживаемости имплантатов, установленных в сочетании с поднятием дна пазухи. J Clin Periodontol 2008;35:216-240.
11. Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. Систематический обзор успешности поднятия дна пазухи и выживаемости имплантатов, установленных в сочетании с поднятием дна пазухи. Часть II: трансальвеолярная техника. J Clin Periodontol 2008;35:241-254.
12. Fermergard R, Astrand P. Поднятие дна пазухи остеотомом и одновременная установка имплантатов — ретроспективное исследование за 1 год с использованием имплантатов Astra Tech. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:62-69.
13. Wallace SS, Froum SJ. Влияние аугментации гайморовой пазухи на выживаемость эндооссальных зубных имплантатов. Систематический обзор. Ann Periodontol 2003;8:328-343.
14. Degidi M, Gehrke P, Spanel A, Piattelli A. Syncrystallization: a technique for temporization of immediately loaded implants with metal-reinforced acrylic resin restorations. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8:123-134.
Рисунок 1a уплощенная альвеолярная кость создает отрицательный угол установки имплантатов. b продольный разрез сделан на десневом гребне, были сделаны разделительные разрезы, но не было обнажения. c кортикальные слои были разделены с помощью пьезоэлектрического устройства. d расширение было проведено с помощью винтовых расширителей. e имплантаты установлены путем замены расширителей. f имплантаты на месте.
Рисунок 2 a после снятия швов к нёбному краю абатментов припаивается шина и устанавливается временный протез. b в период заживления после снятия временных протезов. c снятие швов и перестановка временных протезов. d в конце периода заживления (47 день) временные протезы снимаются для проверки состояния мягких тканей и удаления титанового каркаса.
Рисунок 3 a циркониевые копы, протестированные на абатментах. b окончательные реставрации на имплантатах через 24 месяца. c внутриротовые рентгенограммы через 24 месяца.
Рисунок 4a начальная рентгенограмма. b компакторы, используемые для выталкивания костных стержней и поднятия дна пазухи. c имплантаты на месте до сварки. d временные реставрации после сварки.
Рисунок 5a начало лечения после установки имплантата. b через 7 месяцев, перед удалением шины и изготовлением окончательных реставраций.
