Зубные имплантаты можно считать одной из главных инноваций в современной стоматологии. Благодаря совершенствованию методологии и технологии успех этих процедур оказался весьма предсказуемым и положительным 1, 2. Если зубы и поддерживающая кость были утрачены до установки имплантата, различные материалы и техники позволяют восстановить недостающую костную опору. Передовая костная пластика, направленная на восстановление утраченных костных структур, продемонстрировала успешные результаты с высокими показателями выживаемости имплантатов 3, 4. Даже если трансплантация прошла успешно, могут возникнуть осложнения, которые создают проблемы не только для врача, но и для пациента.
В приведенном ниже клиническом случае сообщается об осложнении после использования монокортикального блок-графта onlay с последующей установкой имплантата и о том, как мы справились с этим досадным осложнением.
Презентация случая
Пациентка кавказской национальности обратилась в наш офис с жалобами на умеренную или сильную боль в области вокруг верхнечелюстных зубов с 13 по 15. В стоматологической истории пациента на этом участке было выявлено образование множественных абсцессов на эндодонтически леченных зубах 13-15 с последующим удалением. Она была включена в исследование, проводимое в Мичиганском университете на кафедре пародонтологии и оральной медицины, которое включало использование блокирующего трансплантата из симфиза нижней челюсти и последующую установку имплантата и восстановление после успешного заживления. Клинические параметры были в пределах нормы, а маргинальная десна и слизистая выглядели здоровыми. Имплантаты были стабильными, не подвижными, и не было признаков периимплантита. В зубе 15 имелась небольшая рецессия в 1 мм, обнажающая полированную шейку имплантата. Для рентгенографической оценки были сделаны две периапикальные рентгенограммы, одна с использованием техники параллельного конуса, а вторая — под дистальным эксцентрическим углом. Оценка и сравнение со старыми рентгенограммами показали наличие хорошо очерченной радиопрозрачности с рентгеноконтрастным центральным ядром. При сравнении рентгенограмм с рентгенограммами до блокирования трансплантата наличие радиопрозрачности было подтверждено. Был установлен диагноз сохраненной верхушки корня до костной пластики с обострением. На рисунке 1 показан блок аутотрансплантата из симфиза нижней челюсти и его фиксация.
2. Количество кости, полученной после монокортикальной трансплантации на момент установки имплантата.
Пациентке требовалось время, чтобы оценить ситуацию, но через месяц уровень боли стал невыносимым, и она снова обратилась к нам за лечением. Пациенту была объяснена необходимость хирургического вмешательства с последующим удалением верхушки корня. Ей объяснили риски и преимущества процедуры и подчеркнули возможный неудовлетворительный эстетический результат мягких тканей. Для того чтобы избежать рецессии мягких тканей на буккальных аспектах имплантатов, одновременно с удалением верхушки корня была запланирована пересадка субэпителиальной соединительной ткани. После подготовки и отсоединения лоскута в месте операции была обнаружена почти полная потеря опорной кости на буккальном аспекте имплантатов 13 и 15 (рис. 4).
3. Первичная рентгенограмма.
Верхушка корня была извлечена и удалена без ущерба для дополнительной поддерживающей кости вокруг имплантатов. Ситуация была объяснена пациенту, и была предпринята попытка регенерации кости вместо запланированного трансплантата мягких тканей. Были обсуждены альтернативные варианты, включая отказ от лечения или удаление имплантатов и GBR.
Пациент согласился с попыткой предложенной спасительной терапии. Поверхности имплантатов обеззараживались Тетрациклином, смешанным со стерильным физраствором, с 3-минутным нанесением 3 раза с последующим ополаскиванием в течение 20 секунд стерильным физраствором. Вокруг имплантатов были сделаны перфорации костного мозга, чтобы обеспечить миграцию клеток и факторов роста в область трансплантата. Затем была проведена многослойная костная аугментация (SBA), которая заключается в наслаивании губчатых частиц аллотрансплантата на поверхность имплантата и кортикальных частиц на внешнюю поверхность (рис. 5) (Puros cancellous and cortical particles, Zimmer Dental, Carlsbad CA). Прирост был защищен коллагеновой мембраной, чтобы задержать миграцию эпителия и способствовать закрытию раны (BioMend 20×30 мм, Zimmer Dental, Carlsbad CA). Лоскут был освобожден с помощью конструкции мукогингивального карманного лоскута с периостальными разрезами и корональными швами с закрытием без натяжения над трансплантатом и мембраной 5 .
4. Восстановление кончиков корней.
Лоскут был ушит комбинацией нерезорбируемых и резорбируемых шовных нитей Vicryl ®. Послеоперационные инструкции были даны в устной и письменной форме. Послеоперационная схема включала амоксициллин 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней, хлоргексидин (например, Peridex) 2 раза в день в течение 14 дней, ибупрофен 600 мг 3 раза в день в течение 3-4 дней и викодин каждые 6 часов при необходимости. В течение первого месяца пациента посещали раз в две недели для тщательного наблюдения и пероральной профилактики, а затем ежемесячно до оценки через 6 месяцев. Начиная с 2-недельной послеоперационной оценки, наблюдалась вертикальная потеря мягких тканей, с обнажением приблизительно 3 мм шейки имплантата на 13 и 2 мм на 15, которая оставалась стабильной при последующих наблюдениях от 1 месяца до 6 месяцев (Рисунок 7). Поскольку пациентка была обеспокоена косметическим видом зуба 13 и повышенным удержанием остатков пищи в области понтика, она была выбрана для участия в другом исследовании в попытке восполнить недостаток мягких тканей и увеличить толщину тканей вокруг имплантата 13 и в области понтика.
5. SBA.
Впоследствии он был обработан с помощью ADM (AlloDerm, BioHorizon, Бирмингем, AL) и расширенного коронального лоскута, чтобы попытаться закрыть открытые поверхности корней и увеличить площадь понтика. Результаты этой второй коррекции в настоящее время все еще оцениваются. Поскольку изображения попыток покрытия имплантатами 13 были доступны, они были включены в данную презентацию. Как видно на рисунке 6, GBR смог покрыть приблизительно 2/3 ранее открытой поверхности имплантата, что объясняет характер частичной клинической рецессии, наблюдаемой после лечения. Таким образом, можно сделать вывод, что GBR смог удержать имплантаты и частично регенерировать утраченную костную опору вокруг них. Эстетика мягких тканей была признана приемлемой для фиксации имплантата и протеза.
Обсуждение и обзор литературы
Расширенная костная пластика перед установкой имплантатов является распространенной практикой в стоматологии. Для достижения лучшей регенерации костной ткани в полости рта широко используются трансплантаты накладных блоков. Миш опубликовал первый отчет в 1992 году, описав технику 6. Разрез использовался слизистый, и авторы пришли к выводу, что трансплантация нижнечелюстного симфиза является жизнеспособным вариантом для достижения увеличения гребня. В связи с повышенной заболеваемостью и сенсорными осложнениями Misch et al. опубликовали альтернативный вариант пересадки внутриротового блока, используя в качестве донорского участка таранную кость нижней челюсти 7 . В этом случае наблюдалась меньшая послеоперационная заболеваемость, но меньший размер трансплантата и трудный доступ были одними из проблем, с которыми столкнулись клиницисты.
6. Переоценка 13.
Наиболее распространенные послеоперационные осложнения, связанные с трансплантацией нижнечелюстного симфиза, включают проблемы с чувствительностью в мягких тканях подбородка и меньшее выдвижение нижней губы и зубов, но, похоже, это не повлияло на повседневную жизнь пациента 8 . В обзоре, опубликованном Gapski et al., предложены три различных подхода к разрезам в области нижнечелюстного симфиза: внутрислизистые, разрезы слизистой десны и разрезы слизистой оболочки. Также обсуждались преимущества и недостатки 9 . Заживление блочных трансплантатов onlay было описано как процесс под названием «ползучее замещение» 10 , который описывает замещение некротической кости жизнеспособной костью. Губчатые блочные трансплантаты продемонстрировали быструю реваскуляризацию в течение 2-4 недель после установки. Напротив, монокортикальные блоки onlay показали обратное замещение, с более медленной васкуляризацией к 1-2 месяцам 11 . Кроме того, удалось показать, что некротические участки в жизненно важной кости сохраняются в течение нескольких лет после процедуры 11 . Поэтому можно предположить, что эти некротические участки в жизнеспособной кости потенциально негативно влияют на скорость резорбции монокортикальных трансплантатов onlay. Другими словами, некротические участки могли вызвать дальнейшую потерю костной ткани даже после нескольких лет успешного приживления трансплантата, и это могло быть фактором, вызвавшим резорбцию костного блока, которая произошла в данном случае. В связи с увеличением числа послеоперационных осложнений были предложены и широко признаны безопасные пределы безопасности для трансплантации нижнечелюстного симфиза 12 . В связи с усовершенствованием методов традиционной ГБР, случаи использования аутогенной блочной трансплантации значительно сократились за последнее десятилетие.
7. Последующее наблюдение через 6 месяцев.
В 2004 году Ванг и др. первыми предложили многослойную костную аугментацию (SBA), сообщив о среднем приросте кости на 10, 5 мм в серии случаев13 . По словам авторов, показаниями были горизонтальные дефекты альвеолярного гребня, дегисценция альвеолярного гребня/дефекты фенестрации, аугментация альвеолярного гребня и немедленная установка имплантатов. Byun et al. применили SBA с rh-PDGF в случае фенестрации имплантата, продемонстрировав полное заживление в месте дефекта 14 . Та же исследовательская группа оценила влияние резорбируемых мембран на SBA 15 . Результаты показывают, что средний прирост горизонтальной кости значительно выше в группе с мембраной, чем в контрольной группе без мембраны. Обнажение имплантата/мембраны привело к значительной потере высоты кости. Данный клинический случай подтверждает эффективность SBA в регенерации утраченной опорной кости имплантата. Это может быть применено как безопасная и предсказуемая техника, при условии, что установка имплантата адекватна для регенерации кости. Тот факт, что произошла частичная рецессия, потенциально может быть объяснен необходимостью использования непогружного заживления, которое обнажает более корональные части полости рта. Результаты последующей попытки исправить расхождения мягких тканей еще не известны, но попытка сохранить имплантаты, что было главной заботой пациента, оказалась успешной. Этот случай также подчеркивает важность адекватного и тщательного планирования лечения, чтобы пациенту не пришлось проходить несколько восстановительных терапий. В заключение, данный случай показывает, что после нагрузки аутогенный трансплантат костного блока может со временем рассасываться.
Сэндвич-техника с использованием послойного трансплантационного подхода может быть предсказуемо использована для регенерации утраченной опорной кости вокруг зубных имплантатов. Для подтверждения этих результатов необходимы более крупные исследования с большим объемом выборки.
Благодарности/Признательности
Эта работа была частично поддержана Фондом исследований для аспирантов Мичиганского университета.
Эта работа была частично поддержана Фондом исследований для аспирантов Мичиганского университета по пародонтологии.
Переписка/корреспонденция
Hom-Lay Wang
Кафедра пародонтологии и оральной медицины
Университет Мичигана, Школа стоматологии
1101 N. Университет, Анн Арбор, МИ 48109-1078
Тел. 734-763-3383
Виктор Томас Мюллер 1
Хом-Лей Ванг 2
1 Ординатор, специалист по пародонтологии, Школа стоматологии, Мичиганский университет, Анн Арбор, штат Мичиган, США
2 Профессор и директор курса пародонтологии,
Кафедра пародонтологии и оральной медицины, Школа стоматологии, Мичиганский университет, Анн Арбор, штат Мичиган, США
