Лечение корневого покрытия в случаях множественных рецессий

Каковы необходимые и достаточные условия для обоснования применения соединительного трансплантата при лечении множественных рецессий десны? Об этом Себастьян Танселла спрашивает Франческо Эпифани, профессионала с десятилетиями опыта в области челюстно-лицевой хирургии и микрохирургии слизистой десны.

Мукогингивальная хирургия и лечение корневого покрытия в случае рецессии десны — это вмешательства, которые могут поставить врача в серьезное затруднение не только во время хирургического вмешательства, но и, прежде всего, на этапе выбора техники. На самом деле, для лечения рецессии десны необходимо оценить множество переменных, среди которых размер рецессии, количество рецессий, наличие или отсутствие абразий зубной ткани, а также проминенция корня и наличие или отсутствие достаточной доли кератинизированной десны.

Учитывая, что лечение корневого покрытия преследует в основном эстетические цели, а во вторую очередь — снижение чувствительности дентина, хорошая мукогингивальная хирургия должна удовлетворять эстетические потребности и быть стабильной во времени, не подталкивая пациента к необходимости новых корректирующих операций.

Клинический случай

Именно его описывает Себастьян Танселла, который проводит две процедуры радикулярной шлифовки при множественных рецессиях после реконструкции и восстановления шейных ссадин 14, 15, 24 и 25.

Рис. 1 Фронтальный вид зубных дуг с явными множественными рецессиями

Пациентка, 29 лет, ASA 1, представила многочисленные рецессии десны во всех четырех квадрантах, с этиологией в основном травматического типа от горизонтальной чистки зубов (рис. 1).
«После фотографирования и измерения десневых рецессий, — объясняет Танселла, — мы решили провести вмешательство в два этапа только в первом и втором квадрантах» (рис. 2, 3).
Пациенту показан план лечения, который предусматривает выполнение четырех реконструкций класса V на 15, 14, 24, 25 на соответствующем уровне максимального корневого покрытия (MRC) и проведение двух мукогингивальных операций с использованием корональных перемещенных лоскутов и соединительных трансплантатов на уровне 14 и 24, в связи со скудным наличием кератинизированной десны.

Рис. 2 Боковой вид первого квадрантаРис. 3 Боковой вид второго квадранта

«Пациент, — говорит Танселла, — отказывается от возможности проведения забора аутологичной соединительной ткани и последующей пересадки. Несмотря на объяснения о низкой заболеваемости при сборе нёбного соединительного эпителия, молодая женщина все равно не хочет проходить такую процедуру.
Поэтому, по согласованию с пациентом, решено вмешаться таким же образом, изменив выбор дизайна хирургического лоскута, чтобы исключить необходимость забора соединительной ткани».
Две операции были проведены с разницей в 3 месяца: до операции коронорадикулярные потертости первого и второго верхних премоляров были восстановлены высокоэстетичными и биосовместимыми композитами нового поколения; использование этих композитов, которые не содержат и поэтому не выделяют

Бис-ГМА после полимеризации позволяет получить наилучшую поверхность, на которой ткани могут заживать и созревать после операции. «Реконструкции пятого класса выполняются не на уровне предыдущего CEJ, — объясняет молодой клиницист, — а с соблюдением уровней, предполагаемых хирургическим дизайном для MRC (рис. 4, 5).

Рис. 4 Шейные реконструкции на уровнях MRC, предсказанные хирургическим дизайном первого квадрантаРис. 5 Шейные реконструкции на уровнях MRC, предсказанные хирургическим дизайном второго квадранта

В первом квадранте проводится операция покрытия корня корональным продвигающимся лоскутом с мезиальным выделением на 14, пассирование лоскута по схеме split-full-split для устранения мышечного напряжения, механическая и химическая обработка (с EDTA) обнаженной поверхности корня. Наконец, была выполнена серия перевязок рассасывающимся швом 6/0 PGA (полигликолевая кислота). Последующее наблюдение проводится через 1 (рис. 6) и 6 месяцев»
Во втором квадранте вместо этого, сообщает Танселла, проводится процедура покрытия корня корональным продвигающимся лоскутом без разрезов с конвергирующими разрезами, как описано в технике Зуккелли. «Те же маневры по обработке корня с помощью швов, — объясняет стоматолог, — применяются и в этом квадранте.
Последующие наблюдения проводятся через 1 месяц (рис. 7), 6 месяцев и 1 год.

Рис. 6 Наблюдение через 1 месяц в первом квадрантеРис. 7 Наблюдение через 1 месяц во втором квадранте

Сомнение

«В случаях множественных рецессий, подобных этой, насколько я имею возможность не вмешиваться с добавлением соединительного трансплантата, связанного с операцией по укупорке корня?». «Я решил узнать мнение Франческо Эпифани, — объясняет Себастьян Танселла, — потому что его десятилетия опыта в области челюстно-лицевой хирургии и микрохирургии мукогингивальной ткани делают его идеальным специалистом, способным ответить на мои вопросы». Кроме того, его опыт в области хирургического и эстетического лечения мягких тканей за эти годы обучения на университетской кафедре Итальянского стоматологического института стал для меня и многих других ориентиром в этой области стоматологии».

Избежать операции по пересадке соединительной ткани: когда это возможно?

Lи рецессии десны можно успешно лечить различными хирургическими методами, если соблюдена биологическая предпосылка для покрытия корня: целостность межзубной периодонтальной опоры.

Ответ Франческо Эпифани на вопрос, заданный Себастьяном Танселлой, начинается с предпосылки. «Лечение корневого покрытия в случаях множественных рецессий, — объясняет Эпифани, — безусловно, является одним из самых сложных случаев даже для хирурга, имеющего опыт в микрохирургии слизистой оболочки десны. Когда клинические условия предполагают использование соединительного трансплантата, ситуация становится еще более сложной, хотя в международной научной литературе уже доказано, что рецессии десны можно успешно лечить с помощью ряда хирургических методик, при условии, что соблюдено биологическое условие, необходимое для получения корневого покрытия: целостность межзубной пародонтальной опоры.

«Выбор хирургической техники зависит от многих факторов, — объясняет Эпифани, — от местных анатомических особенностей участка, подлежащего лечению, от целей, которые должны быть достигнуты с помощью операции, от предсказуемости полного покрытия корня и, прежде всего, от пожеланий пациента». Очень часто, вспоминает Эпифани, пациенты приходят с эстетическими запросами, называя своим главным недостатком чрезмерную длину зубов с рецессией десны по сравнению с соседними зубами.

«Для того чтобы полностью удовлетворить эстетические потребности пациента, необходимо добиться полного покрытия корня, — объясняет эксперт, — но когда этот результат будет стабильным с течением времени с помощью соединительного трансплантата, требования пациента вступают в игру еще больше. Основной причиной послеоперационной боли является удаление нёбной слизистой оболочки.

«Как правильно проанализировал доктор Танселла, — говорит Эпифани, — в данном случае имелись предпосылки для комбинированной операции лоскута коронального смещения с соединительным трансплантатом, как в первом, так и во втором квадранте». По словам Эпифани, в случаях многочисленных рецессий, подобных этой, необходимо оценить индексы, чтобы понять, когда использовать или не использовать этот тип подхода:

• апико-корональный размер количества кератинизированной десны, не менее 2 мм;
• толщина апикальной кератинизированной десны при рецессии в зависимости от биотипа пациента;
• наличие достаточно глубокого тамбура;
• наличие глубоких корневых ссадин;
• профиль корня особенно смещен буккально.

В данном конкретном случае количество кератинизированной десны было на пределе достаточности, а основные проблемы касались короно-радикулярной абразии, распространенной апикально, к счастью, менее глубоко, и наличия выраженного буккального профиля корня.

«Чтобы избежать пересадки соединительной ткани, — объясняет Эпифани, — необходимо провести тщательное исследование уровня MRC с учетом всех этих факторов. Кроме того, основным показателем, который необходимо определить, является угловая точка CEJ, которая имеет фундаментальное значение для определения нового уровня CEJ, подлежащего реконструкции с помощью консервативной терапии: это исследование позволяет разместить новый профиль возникновения на предсказуемой высоте коронального смещения лоскута. Как видно на 6-месячном контроле, уровень десны оставался стабильным (рис. 8, 9).

Рис. 8 Наблюдение через 6 месяцев в первом квадрантеРис. 9 Наблюдение через 6 месяцев во втором квадранте

Ткани стабилизированы и поддерживаются правильным профилем появления новых композитных реконструкций шейных краев всех премоляров (рис. 10 a, b) .

Рис. 10aРис. 10b
10a, b. Новые профили появления через 6 месяцев после операции

«После одного года наблюдения, — заключает Эпифани, — мы видим, как тщательное предоперационное исследование уровня MRC позволило сделать результат стабильным даже при отсутствии соединительных трансплантатов (рис. 11). Отсутствие признаков воспаления, хорошая гигиена полости рта и улучшение доли кератинизированной десны на уровнях 14 и 24, таким образом, предвещают сохранение результата в долгосрочной перспективе».

Рис. 11 Фронтальный вид через 1 год наблюдения