Использование скуловых фиксаторов для частичной реабилитации особенно показано после гемаксилэктомии или широких резекций верхней челюсти по поводу онкологических проблем, в то время как их применение для реабилитации атрофированной верхней челюсти при наличии действующего идентификатора еще четко не определено. В представленном случае была проведена несъемная частичная реставрация с опорой на скуловой имплантат и традиционный фиксатор.
Андреа Е. Боргоново 1
Simone L.M. Galbiati 2
Dino Re 3
Francesco Grecchi 4
Emma M. Grecchi 5
1 Заместитель директора отделения реабилитации полости рта, Итальянский стоматологический институт, Миланский университет
2 Отделение реабилитации полости рта, Итальянский стоматологический институт, Миланский университет
3 Директор отделения реабилитации полости рта, Istituto Stomatologico Italiano, Миланский университет
4 Директор UOC по челюстно-лицевой хирургии, Istituto Ortopedico Galeazzi, Милан
5 Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Милан
Резюме
Скуловая имплантология является одной из терапевтических стратегий, доступных клиницисту для реабилитации крайней атрофии верхней челюсти, надежность и предсказуемость которой была продемонстрирована многочисленными исследованиями, даже при длительном наблюдении. Использование скуловых фиксаторов для частичной реабилитации особенно показано после гемаксилэктомии или широких резекций верхней челюсти по поводу онкологических проблем, в то время как их применение для реабилитации атрофированной верхней челюсти при наличии достоверной гемоидентичности еще четко не определено.
Презентация случая. 45-летней женщине с хорошим общим состоянием здоровья была проведена реабилитация задней верхней челюсти с помощью несъемных мостовидных протезов на имплантатах. В первом квадранте высота остаточного гребня не позволяла установить традиционный имплантат, не прибегая к реконструктивным техникам, которые бы потребовали ожидания времени заживления. Поэтому было выбрано смешанное решение: скуловой фиксатор в позиции 1.7 и традиционный в позиции 1.5, нагруженный сразу после операции временным винтом из смолы, усиленным металлической субструктурой.
Выводы. Представленный случай призван стать примером возможного будущего использования скуловой имплантологии. На сегодняшний день точные показания к частичной реабилитации все еще отсутствуют, а количество пролеченных случаев, к сожалению, ограничено, что делает необходимым проведение более глубоких клинических исследований для подтверждения эффективности метода.
Хотя скуловая имплантология до сих пор практикуется лишь немногими клиницистами, в литературе имеется большое количество случаев, демонстрирующих ее надежность и предсказуемость даже в долгосрочной перспективе, что делает ее действительной альтернативой костной реконструкции при лечении тяжелой атрофии верхней челюсти 1, 2, 3, 4 .
По сравнению с реконструктивными процедурами перед протезированием с использованием трансплантатов или поднятием дна пазухи, этот вид лечения снижает биологическую стоимость, послеоперационную заболеваемость и время заживления. Преимущество этого метода заключается в том, что, за редчайшими исключениями, имплантаты можно нагружать сразу. Оригинальная техника, описанная Brane mark в конце 1980-х годов, с течением времени претерпела несколько модификаций до нынешнего подхода, который предполагает экстра- или парасинусальный ход имплантатов для минимизации вовлечения дыхательного пространства. Современный метод сохраняет целостность шнейдеровой мембраны с резким уменьшением потенциальных воспалительных последствий по сравнению с прошлым, а также представляет огромное преимущество с точки зрения протезирования.
Приспособление больше не имеет нёбного выхода, но вводится по более вертикальной траектории, а абатмент выравнивается в лучшем положении для изготовления протеза. Если обратиться к оригинальному протоколу Бранемарка и многочисленным исследованиям Апарисио, которому мы обязаны большим вкладом в литературу по данному направлению, становится ясно, что скуловая имплантология показана для лечения обширных дефицитов верхнечелюстной кости, возникающих в результате пост-онкологических резекций, травм, неадекватно леченных врожденных дефектов и крайней атрофии верхнечелюстной кости вследствие дегенеративных причин 3, 5, 6, 7 .
Возраст пациента также является важным фактором, который необходимо учитывать. Временные рамки для реабилитации скуловой кости в настоящее время установлены в возрасте 60/65 лет, при которых первым терапевтическим выбором должны быть реконструктивные методы, за исключением особых запросов на лечение с немедленной нагрузкой, иначе не выполнимых, или при предыдущих и повторяющихся неудачах традиционных методов 8 .
В распоряжении врача имеется несколько решений, и тип лечения определяется в зависимости от морфологии верхнечелюстного дефекта и наличия кости в лобной области. Мы можем столкнуться с реабилитацией, определяемой как Quad Zygoma, с четырьмя скуловыми имплантатами, сопровождаемыми или не сопровождаемыми традиционным приспособлением, вставляемым в носовой отросток с функцией протеза-переломщика, которые, однако, имеют недостаток в том, что ими трудно управлять с эстетической точки зрения. В качестве альтернативы можно изготовить протез с опорой на два скуловых имплантата в задних отделах, установленных более мезиально, чем в предыдущем случае, и на два или более традиционных имплантата в передней части верхней челюсти. Последний тип называют гибридной зигомой.
Частичная реабилитация, по мнению некоторых авторов 9 , является абсолютным показанием после гемаксилэктомии или широкой резекции верхней челюсти, особенно в случае одновременной реконструкции мягких тканей для решения онкологических проблем. С другой стороны, использование частичного моно- или билатерального лечения при наличии обоснованной гемаксилэктомии до сих пор не определено. По данным литературы, его использование предполагает установку других традиционных имплантатов совместно со скуловым 10. Это решение должно быть зарезервировано для отдельных случаев, которые должны быть оценены в долгосрочной перспективе. Поэтому цель данной статьи — представить клинический случай лечения несъемной частичной реставрации с опорой на скуловой имплантат и традиционный фикстур.
Предоперационная оценка
Пациентка 45 лет, курильщица, поступила под наше наблюдение в хорошем общем состоянии здоровья с необходимостью реабилитации беззубых задних верхнечелюстных секторов. Предварительная оценка была проведена благодаря получению ортопантомограммы, которая выявила различные эндодонтические и консервативные проблемы и наличие элемента 1.3 в частичном включении, который будет восстановлен ортодонтически (Рисунок 1).
Рис. 1 Ортопантомограмма пациента
Рис. 2 На эндоральной рентгенограмме видна повышенная пневматизация правой верхнечелюстной пазухи, потеря высоты альвеолярного гребня и сниженная костная опора элемента 1.5
Во втором квадранте высота костного гребня достаточна для установки традиционных имплантатов, в то время как в противоположном гемиархе атрофия задней области, вызванная резорбцией кости, усугубляется последующим увеличением пневматизации верхнечелюстной пазухи.
Этот сектор более детально виден на эндоральном рентгеновском снимке (рис. 2), поэтому для его реабилитации решено установить дистально скуловой имплантат и заменить элемент 1.5, уже частично лишенный костной опоры, традиционным приспособлением для изготовления несъемного мостовидного протеза.
Планирование хирургических операций
На следующем этапе работы была проведена компьютерная томография, чтобы в трех пространственных измерениях рассмотреть беззубые альвеолярные гребни и скуловую дугу.
Кроме того, импортировав полученный DICOM-файл в специальное программное обеспечение для обработки 3D-изображений и планирования хирургического вмешательства (Nobel Clinician, Nobel Biocare, Washington DC), можно было смоделировать установку имплантатов и выбрать наиболее подходящие крепления с учетом анатомического строения верхней челюсти пациента и имеющегося объема кости (рис. 3 и 4).
Рис. 3
Рис. 4 Различные проекции трехмерного изображения, на котором моделировалась установка имплантатов, чтобы определить наилучший маршрут и выбрать подходящий размер для каждого крепления
Имплантат, предназначенный для элемента в позиции 1.7, представляет собой скуловой фиксатор серии NobelZygoma 0° диаметром 5 мм и длиной 37, 5 мм, в то время как для зоны 1.5 планируется установка традиционного имплантата 4, 3 x 13 мм. Однако на последующем хирургическом этапе в позиции 1.7 был установлен скуловой имплантат 4, 2 x 37, 5 мм производства Noris Medical (Норис Медикал, Нешер, Израиль). Для контралатерального сектора, с другой стороны, были выбраны три крепления 4, 3 x 10 мм для установки в местах 2, 4, 2, 5 и 2, 7 соответственно (рис. 5 и 6).
Рис. 5 Вид верхней челюсти в поперечной плоскости и технические данные цифровой конструкции корпуса
Рис. 6 Отчет программного обеспечения с позициями установки приспособлений
Хирургическому этапу предшествовало извлечение 1, 5 элемента и ожидание в течение x месяцев/недель для заживления тканей.
Хирургический этап
Для того чтобы можно было установить имплантаты, мукопериостальный лоскут был поднят, сначала был сделан внутрикостный разрез на элементах 1.2 и 1.3, затем центрокрестальный разрез по всей длине беззубого седла, завершенный дистально разрезом вестибулярного релиза, чтобы скелетировать переднюю верхнечелюстную стенку до нижней поверхности скуловой дуги. Как только этот маневр был завершен, мезиальный имплантат был немедленно установлен в позицию 1.5 (рис. 7 и 8).
Рис. 7 Рисунок разреза для подготовки лоскута
Рис. 8 Переднебоковая верхнечелюстная стенка и установленный имплантат 1, 5
Начальная точка дуги обычно представляет собой заднюю границу препарирования и превышается только в случае особой необходимости достичь скуловой резцовой кости и полностью обнажить наружную поверхность скуловой кости, точки появления имплантатов.
В норме восприятие выхода сверла из кости происходит кончиками пальцев через толщу кожи над скуловой костью. После подготовки костного поля была проведена минимальная кортикотомия передне-латеральной стенки верхнечелюстной пазухи по схеме техники extrasinus с использованием алмазного шаровидного сверла диаметром около 4 мм (точка маркировки) с уважением к нижележащей мембране (рис. 9).
Рис. 9 Точка маркировки, выполненная шаровидным бором на переднебоковой стенке верхнечелюстной пазухи
Затем отверстие соединяли с местом внутриротового выхода ранее идентифицированного имплантата с помощью цилиндрических алмазных сверл с дифференцированным зерном (крупным, средним, мелким) с необрабатываемым атравматичным наконечником, того же диаметра, что и имплантат. Конический наконечник сверла вставляется в маркировочное отверстие и, действуя как точка опоры, обеспечивает надежную точку опоры для последующего препарирования кости в области дистального премоляра и клыка, двигаясь от самого крупного к самому мелкому зерну. Затем завершали препарирование кости, всегда держа наконечник в качестве ориентира и углубляя сверла тангенциальными движениями вперед-назад в аварийном участке, пока они не погружались примерно на две трети диаметра. Этот маневр привел к уважительному и мягкому медиальному отсоединению мембраны синуса. Только в очень редких случаях при примитивно гипертрофированной стенке верхнечелюстной кости или в результате предыдущих неудачных реконструкций паз остается полностью экстрасинусальным. Чтобы не порвать слизистую оболочку на последующих этапах, предварительно от маркировочного отверстия и вдоль ориентировочного паза проводилось мягкое движение внутрь мембраны Шнайдера с помощью синус-скалера. Скуловая кость была просверлена для установки имплантата с помощью сверла, состоящего из конической торцевой части длиной 16 мм и вершиной 2 мм. Гладкое тело сверла имело тот же диаметр, что и уже сделанный паз, и точно входило в посадочное место, подготовленное для размещения имплантата. Это уменьшило досадные и опасные неточности в стабильности сверла из-за его значительной длины и облегчило хирургическую подготовку. Затем вставлялось скуловое крепление и на него навинчивался угловой MUA. Протезный абатмент также был соединен с имплантатом, установленным ранее для замещения зуба 1.5. Затем на обоих были установлены необходимые башенки для последующего протезирования. Хирургический этап завершался установкой рассасывающейся мембраны вестибулярно к скуловому имплантату в месте его контакта с мягкими тканями скуловой области и, сразу после этого, ушиванием лоскута рассасывающимися швами (рис. 10, 11 и 12).
Рис. 10 Установка имплантатов
Рис. 11 Покрытие резорбируемой мембраной
Рис. 12 Лоскут, сшитый вокруг абатментов
Фаза протезирования
В конце хирургического этапа временная реставрация, изготовленная с помощью металлической ячменно-рефлекторной субструктуры, предназначенной для укрепления имплантатов вместе и покрытой смолой, была ввинчена на место и функционализирована окклюзионно (рис. 13 и 14). Одним из преимуществ реабилитации с опорой на скуловые имплантаты, в том числе и в отношении односторонних протезов, является возможность немедленной нагрузки, как в данном клиническом случае (рис. 15 и 16). Затем дело будет завершено изготовлением окончательной реставрации из диоксида циркония.
Рис. 13
Рис. 13, 14 Временный протез из армированной смолы с металлической подструктурой
Рис. 15
Рис. 15, 16 Окклюзионный и боковой вид временного протеза, ввинченного на место
В конце работы была проведена контрольная ортопантомография для оценки правильности расположения обоих имплантатов и протезных соединений (рис. 17).
Рис. 17 Контрольная ортопантомография
Выводы
Как видно из вышеизложенного, реабилитация на скуловых имплантатах, проводимая в отдельных случаях в соответствии с показаниями метода, доказала свою состоятельность как альтернатива костной реконструкции при лечении атрофии верхней челюсти, так как имеет высокие показатели успеха, подтвержденные различными исследованиями в литературе по данному сектору 1, 2, 3, 4. Частичная односторонняя реабилитация обычно проводится для лечения после гемаксилэктомии или больших резекций верхней челюсти, особенно в случае одновременной реконструкции мягких тканей из-за онкологических проблем. Учитывая отсутствие точных показаний к применению данного вида реабилитации, даже при наличии только атрофии верхней челюсти с достоверным идентификатором, количество случаев лечения одним скуловым имплантатом в сочетании с традиционным все еще ограничено. Поэтому для валидации метода и включения его в показания к применению скуловых имплантатов необходимо большее количество историй болезни, связанных с клиническими исследованиями с достаточным периодом наблюдения.
Частичная реабилитация скуловой кости: история болезни
Резюме
Скуловая имплантология является одним из доступных вариантов реабилитации крайних атрофий челюстей, а ее надежность и предсказуемость продемонстрирована несколькими исследованиями с длительным наблюдением. Использование скуловых фиксаторов для частичной реабилитации особенно показано в случае эмимаксиллэктомии или обширных резекций челюсти по поводу онкологических проблем, в то время как их применение для реабилитации атрофированной челюсти при наличии здоровых зубов во фронтальном секторе до сих пор четко не определено.
Презентация случая. 45-летней женщине с хорошим здоровьем была проведена реабилитация в боковых отделах верхней челюсти с помощью несъемных мостовидных протезов на имплантатах. В первом квадранте высота остаточной кости не позволяла установить традиционный имплантат. Действительно, пришлось бы использовать реконструктивную технику, а затем ждать времени заживления. Было выбрано смешанное решение с использованием зигоматического фиксатора в позиции 1.7 и традиционного в области 1.5. Временные коронки из смолы, усиленные металлической субструктурой, были прикручены к абатментам так, чтобы имплантаты были сразу же нагружены после операции.
Выводы. Данный случай призван стать примером возможного использования скуловых имплантатов в ближайшие годы. На самом деле, до сих пор отсутствуют точные показания к частичной реабилитации, а количество пролеченных случаев, к сожалению, ограничено, что требует проведения дополнительных клинических исследований для подтверждения эффективности метода.
