Лечение включенного клыка может быть сложной ситуацией, требующей конфронтации между ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом, как показал случай, представленный двумя молодыми стоматологами Джованни Эванджелиста Манчини, профессору по контракту в Школе специализации по ортодонтии Миланского университета
Верхний клык — это зуб, который после третьего моляра имеет наибольшую вероятность включения, процент которого составляет от 1 до 5%, в зависимости от авторов. Включение клыков чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 2:1 (Crescini A. Surgical-orthodontic treatment of included canines. Martina Editions 2006) и только у 8% пациентов он является двусторонним. Включение клыка в верхней челюстивстречается гораздо чаще, чем в нижней челюсти, соотношение составляет 10:1. 85% верхнечелюстных включений являются палатальными (Ericson S, Kurol J. Рентгенографическая оценка прорезывания верхнечелюстных клыков у детей с клиническими признаками нарушения прорезывания. Eur J Orthod1986;8:133-40).
Включенный элемент — это зуб, который остается внутрикостным после периода физиологического прорезывания и потерял автономный эруптивный привод.
Наиболее показательными признаками инклюзии, которые можно оценить с помощью объективного обследования, являются: сохранение лиственного клыка в зубной дуге и задержка прорезывания постоянного клыка сверх возрастной нормы; сохранение беззубой области после потери лиственного клыка; отсутствие чернового клыка или его наличие в эктопическом месте. После проведения клинического обследования необходимо сделать рентгенографические заключения для подтверждения или опровержения клинического диагноза.
Основными целями рентгенографического исследования являются: определение положения, угла и формы включенного элемента, получение информации для корреляции с зубным включением, такой как сверхнормативные элементы, агенезии, резорбции корней и, в более общем плане, анатомо-топографические отношения с соседними зубными структурами и элементами.
Данило Лукарелли
Стоматолог, специализирующийся в Школе
специализации по ортодонтии, Миланский университет (директор: проф. Джампьетро Фарронато), UOC челюстно-лицевой хирургии и одонтостоматологии, Фонд IRCCS Ca’ Granda (директор: проф. Альдо Бруно Джанни).
Точная локализация включенного клыкаимеет фундаментальное значение для выбора наиболее подходящих вариантов лечения (Jacob SG. Локализация неэруптированного верхнечелюстного клыка: как и когда это делать. Am J Orthod Dentofac Orthop1999; 115:314-22), и это возможно с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (CBCT) (Farronato G. Ortognatodonzia. Edi Ermes 2013).
Идеальная локализация включения, даже в трехмерном режиме, помогает врачу сохранить смежные элементы. У растущих пациентов, если клык включен, но имеет vis eruptive (фазу формирования корня), с благоприятным положением и наклоном, он может прорезаться спонтанно благодаря интерцептивному лечению, например, с расширением нёба.
После постановки диагноза ортодонту необходимо понять, имеет ли включенный элемент хорошие шансы прорезаться в дугу после устранения этиологического фактора, вызвавшего его включение, или потребуется целенаправленное ортодонтическое лечение.
Лечение включенного клыка почти всегда является сложной ситуацией и требует мультидисциплинарного управления с участием и противостоянием ортодонта и челюстно-лицевого хирурга.
Клинический случай
«Нам стало известно, — говорят Микеле Манфреди Аттардо Парринелло и Данило Лукарелли, два молодых стоматолога, работающих в UOC челюстно-лицевой хирургии и одонтостоматологии, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Миланский университет, — о пациенте 18 лет, в классе 1-го моляра и клыка, с включенным элементом 23.
Пациент ранее проходил ортодонтическое лечение для восстановления элемента в зубной дуге. Неправильный диагноз и планирование лечения привели к тому, что коллега закрепил кнопку тракции на нёбной поверхности корня 22, что вызвало неконтролируемое увеличение крутящего момента и обнажение самого корня с потерей нёбной кости». После анализа CBCT, отмечают два молодых клинициста, стало возможным оценить фактическое положение 23, коронка которого накладывалась на корень 22 вестибулярно. «Установив жизнеспособность зуба 22, — объясняют два стоматолога, — было решено дезартеризовать зуб 23 с помощью хирургического доступа и вестибулярной тракции.
Пациент прошел курс лечениямультибрекетной терапией(с назначением МБТ) в течение 36 месяцев. Это позволило ввести включенный элемент в дугу и скорректировать отрицательный момент, обусловленный вестибулярной тягой, сохранив при этом класс 1-го моляра и клыка».
Сомнение
Был ли сделан правильный выбор терапии, учитывая историю болезни, клинический случай и возраст пациента?
Облегчило ли использование самолигирующих скобтерапию во время тракции включенного элемента? Была бы гипотеза о лечении с заменой имплантатов на протезы возможной альтернативой?
И снова, если бы включенный клык был нёбным, придерживались бы мы той же схемы лечения? «Эти вопросы возникли, когда мы изучили несколько клинических случаев пациентов с включенными клыками в старшей возрастной группе», — говорят Микеле Манфреди Аттардо Парринелло и Данило Лукарелли.
«Поэтому мы посчитали целесообразным и конструктивным, — объясняют они, — обратиться с нашими сомнениями к доктору Джованни Эванджелиста Манчини, учитывая его огромный опыт, накопленный за годы работы в области ортогнатии и стоматологии».
Всегда старайтесь репозиционировать незаменимый элемент зубной дуги
Факторы, обуславливающие выбор терапии, различны, их необходимо знать и ссылаться на них, не забывая о степени соответствия пациента, а такжеего ожидания
«Хотя это почти никогда не бывает легким выбором и, прежде всего, не укладывается в четко определенные рамки, моя идея заключается в том, чтобы всегда пытаться репозиционировать включенный клык в дугу, после тщательного изучения случая и точного анализа затрат и выгод», — говорит Эванджелиста Джованни Манчини. «Клык, — объясняет он, — обычно считается незаменимым элементом в ротовой полости. С функциональной точки зрения, она играет важную роль в боковых движениях. С эстетической точки зрения он также играет фундаментальную роль как из-за своей характерной формы, так и из-за важности его проекции на линию улыбки или «дугу улыбки» (Maiorana C, Grossi GB, Farronato D. Лечение включенных клыков: хирургическо-ортодонтический подход. Synergy Editions, 2007). Именно из-за важности этого зубного элемента, если установлен диагноз ретенции или инклюзии, показана попытка восстановления (Risinger RK, Proffit WR. Непрерывное ночное наблюдение за прорезыванием премоляров у человека. Arch Oral Biol41:779-789, 1996). При подозрении на стоматологическое включение для постановки точного диагноза необходимо провести подробный анамнез, физикальное обследование, фотографическое и рентгенографическое обследование». В случае неблагоприятного включения, указывает Манчини, «удаление здорового, хорошо расположенного зуба для того, чтобы провести ортодонтическо-хирургическое лечение включенного зуба, не будет логичным выбором».
«Адекватное рентгенографическое исследование, — объясняет он, — является решающим фактором при выборе хирургического подхода (палатального или вестибулярного), поскольку, с другой стороны, существует несколько факторов, обуславливающих терапевтический выбор, которые необходимо принимать во внимание.
- Возраст: возраст, в котором ставится диагноз инклюзии, может определять прогноз и продолжительность лечения. Наиболее подходящим временем для начала ортодонто-хирургического лечения, несомненно, является подростковый возраст (Bishara Se. Импактированные верхнечелюстные клыки: обзор. J Orthod Dentofac Orthop1992; 101:159-71).
- Гигиена полости рта и мотивация: лечение дезинкрустации клыков может отнимать много времени и быть утомительным для пациента, поэтому необходимо его сотрудничество.
- Наличие места: Должно быть обеспечено достаточное пространство для арки. Позднее осознание нехватки места может вызвать проблемы как у пациента, так и у врача.
- Морфология корня: возможность перемещения включенного элемента выше, если корень сформирован не полностью. Напротив, признаки анкилоза или дилаксации корня предполагают экстрактивное лечение.
- Позиция и осевой наклон: если клык расположен в ортологической позиции, тем больше шансов, что его не удастся обнаружить. В целом, чем длиннее путь, который клык должен пройти, чтобы достичь арки, тем хуже прогноз. Чем больше клык расположен апикально по отношению к окклюзионной плоскости, тем хуже прогноз. Чем больше наклон включенного элемента по отношению к средней линии (угол альфа), тем хуже прогноз (Ericson, Sune, JuriKurol. Резорбция резцов, вызванная верхнечелюстными куспидами: рентгенографическое исследование. The Angle Orthodontist1987; 57, 4:332-346).
Рис. 5. Исходный случай
Рис. 6. Ортопантомография
«Использование самолигирующего устройства«, — объясняет Манчини, — «вероятно, позволило управлять более легкими силами и уменьшить трение, с уменьшением неблагоприятных последствий при восстановлении включенного элемента. Таким образом, деформация зубной дуги во время тракции, как в вертикальной, так и в поперечной плоскостях, является более контролируемой. В случае анкилоза клыка, невозможности восстановления элемента и при сильной резорбции бокового корня клыком альтернатива лечения с заменой имплантата на протез могла бы быть правильным вариантом. В подобных случаях крайне важно тщательно оценить наклон угла альфа и перекрытие коронки клыка боковым корнем, как описано в литературе (Stivaros N, Mandall NA. Рентгенографические факторы, влияющие на лечение импактированных верхних постоянных клыков. British Journal of Orthodontics2000; 27, 2:169-173). С другой стороны, подчеркивает Манчини, необходимо обсудить с пациентом различные варианты лечения, прогноз и определить его ожидания.
«В данном случае, — говорит врач, — я бы посоветовал отложить планирование имплантации-протезирования после 21 года. Учитывая, что у пациента имеется обнажение десны в области улыбки, я считаю, что установка имплантатов в области 22-23 была бы сложной с эстетической точки зрения. (Jovanovic, Sascha A. Эстетическая терапия с использованием стандартных и гребешковых конструкций имплантатов: пять биологических элементов для успеха. Journal of California Dental Association2005; 33, 11:873-880; Zucchelli G, Sharma P, Mounssif I. Эстетика в пародонтологии и имплантологии. Пародонтология 20002018; 77, 1: 7-18). Если бы клык находился в палатальном положении, то диагностический подход и планирование лечения были бы взаимодополняемыми. «Среди различий дезинкрустации между нёбным включенным клыком и вестибулярным, — объясняет Манчини, — является различныйкоронально-радикулярный контроль крутящего момента. В первом случае необходимо следить за тем, чтобы он не приобрел чрезмерный корональный положительный крутящий момент, а во втором — чтобы он не приобрел чрезмерный корональный отрицательный крутящий момент. Это возможно благодаря применению наиболее подходящей биомеханики и полному знанию характеристик брекета. Например, брекет с положительным корональным моментом может помочь в случае буккально включенного клыка, удаленного от окклюзионной плоскости». Если бы клык был нёбным, при значительном увеличении положительного крутящего момента существовал бы риск нёбной рецессии. «По этой причине, — заключает Манчини, — в случае нёбных клыков может быть предпочтительнее использовать систему рычагов и силовых гармошек, чтобы лучше контролировать движение». На завершающем этапе рецепт брекета может быть изменен».
