Быстрый прогресс в области тканевой инженерии, свидетелями которого мы стали в последние годы, повысил предсказуемость регенеративной терапии и тем самым расширил возможные показания к имплантационной терапии. Даже в случае тяжелой атрофии гребня можно относительно легко добиться регенерации кости, выбрав соответствующие материалы и хирургические техники. В представленном случае имплантационная терапия была проведена в сочетании с вертикальной аугментацией гребня для достижения окклюзионной реабилитации в атрофическом заднем гребне. В этом отчете также будет проведено сравнение материалов, доступных для ГБР.
Методы наращивания гребня дали новые показания для имплантологической терапии, обеспечив ряд клинических преимуществ, таких как улучшение соотношения длины имплантата и коронки протеза, повышение эстетических характеристик и достижение локальных ситуаций, позволяющих оптимально поддерживать гигиену полости рта.
Увеличение вертикального костного гребня может быть достигнуто путем трансплантации костного блока или хирургического перелома и последующего остеогенеза. Однако эти методы требуют высокой хирургической квалификации и представляют собой значительную психологическую и физическую нагрузку для пациента. С другой стороны, управляемая регенерация кости (Guided bone regeneration, GBR) является относительно простой процедурой с хирургической точки зрения и снижает степень нагрузки на пациента за счет использования биоматериалов. Для того чтобы добиться увеличения гребня, необходимо создать скаффолд, сохраняющий пространство для регенерации, необходимое для пролиферации и дифференциации клеток, в сочетании с факторами роста, вызывающими образование новой кости. Костные заменители, которые служат в качестве строительных лесов, могут быть аутологичной костью, аллопластической костью, ксенологичной костью и искусственными материалами. Хотя нет сомнений в том, что аутологичная кость является золотым стандартом, важно отметить, что степень ее резорбции достаточно высока1, 2 . С другой стороны, депротеинизированная кость бычьего происхождения (ABBM) обладает пониженной резорбтивной способностью, дольше сохраняя форму регенерируемого участка 3 .
Помимо хорошего материала для замены костного трансплантата, для достижения регенерации атрофических гребней необходимо иметь конструкцию, которая удерживает трансплантационный материалinsituи сохраняет трехмерную структуру регенерируемой области. Классическим примером материала, выполняющего эту функцию, является армированная титаном мембрана PTFE — продукт, обладающий большой способностью сохранять свою форму в течение долгого времени и действовать как барьер. Однако размещение и стабилизация мембраны не всегда просты, а неправильное размещение может привести к таким осложнениям, как обнажение мембраны4, 5 . Использование титановых сеток позволяет преодолеть недостатки мембраны из ПТФЭ, армированной титаном, как с точки зрения обращения, так и риска облучения 6-9 .
Тромбоцитарный фактор роста, PDGF, может активировать пролиферацию и миграцию мезенхимальных клеток, находящихся в области заживления хирургической раны, тем самым способствуя заживлению лоскутов и тканей. Эффективность и безопасность этого препарата уже были оценены в области регенерации пародонта10, 11 . Есть также сообщения, показывающие, что трехмерная реконструкция атрофических гребней может быть достигнута путем комбинирования с костными трансплантатами 12-14 .
Клинический случай
55-летняя женщина пришла под наблюдение с жалобами на боль, вызванную уменьшением заднего вертикального размера. Пациент хотел получить несъемный протез, который мог бы восстановить двустороннюю жевательную поверхность задних беззубых участков нижней челюсти (от первого премоляра до второго моляра в обеих гемиархиях). Во всех секстантах нижней челюсти наблюдалась резорбция костного гребня (Рисунок 1) и, в частности, в четвертом секстанте отмечалась довольно высокая степень атрофии (Рисунок 2 ).
1. Явная резорбция гребня видна в обеих гемиархиях.
2. Вертикальная резорбция в левой задней области имеет особую выраженность.
С помощью компьютерной томографии (КТ) форма и положение нижних альвеолярных нервов и подбородочного отверстия были проанализированы в трех измерениях. Левый зубодесневой канал находился примерно в 2 мм от гребня, а альвеолярный нерв — всего в 5 мм от коронального края гребня. Лечение левой нижней зоны проводилось с использованием многоэтапного подхода.
Беззубый гребень был плоским, практически вровень с вестибулярным форниксом, а толщина кератинизированной десны составляла всего 3 мм. Был сделан разрез в кератинизированной десне, и ткани были удалены в апикальном направлении, обращая пристальное внимание на область ментониального отверстия. Для поддержки титановой сетки и предотвращения ее разрушения был установлен фиксирующий винт (Рисунок 3 ).
3. Для стабилизации мембраны и предотвращения ее разрушения был установлен опорный винт.
Титановая сетка была вырезана и изогнута так, чтобы соответствовать остаточному костному гребню, а трехмерная форма для разграничения области, подлежащей регенерации, была воссоздана на основе хирургического стента. Затем аутологичная кость была собрана из ветви нижней челюсти, прилегающей к хирургической области, с помощью костного скребка и смешана с ABBM, предварительно замоченным на 10 минут в rfPDGF-BB. Область под титановой сеткой заполнялась набором этих биоматериалов, и сетка фиксировалась с помощью микровинтов (рис. 4).
4. Титановая сетка была адаптирована и установлена на беззубом гребне.
Перед наложением швов были сделаны разделительные разрезы, чтобы добиться закрытия лоскута без натяжения. Заживление прошло без осложнений, таких как паралич, разрыв или инфекция, и через 10 месяцев были установлены имплантаты. Сетка остеосинтеза была удалена; под ней можно было наблюдать около 1 мм соединительной ткани, покрывающей целую зону твердой ткани, клинически перекрывающуюся с новообразованной костью (Рисунок 5).
5. Титановая решетка была удалена. Под ним можно наблюдать образование новой твердой ткани, клинически перекрывающей кость.
При подготовке участка кости к установке имплантата с помощью бормашины оператор воспринимал твердость, сравнимую с костью. С помощью хирургического стента имплантаты длиной 15, 13, 11, 5 и 10 мм были установлены в идеальное положение. В области нижней шестой был установлен 11, 5 мм имплантат, демонстрируя тем самым вертикальную аугментацию гребня, которая произошла с приблизительно 9 мм вновь сформированной костной ткани (Рисунок 6).
6. Имплантаты длиной 15, 13, 11, 5 и 10 мм, установленные в идеальном положении.
Повторное хирургическое вмешательство было выполнено через 7 месяцев после установки имплантата, т.е. через 17 месяцев после ГБР. Для того чтобы получить кератинизированную слизистую вокруг имплантатов, альвеолярный гребень был перепозиционирован апикально, таким образом перемещая мукогингивальную линию в языковом направлении и приступая к трансплантации свободной соединительной ткани в вестибулярной стороне. Клыки с обеих сторон имели рецессию десны, поэтому для достижения корневого покрытия элементов также использовался соединительнотканный трансплантат. Для определения правильного вертикального размера использовался временный протез, форма и размеры которого затем были перенесены на окончательный протез (рис. 7).
7. Протезная суперструктура с коронками, идеально гармонирующими с естественными зубами, позволяет достичь эстетического успеха и идеальных условий для поддержания гигиены.
Трехмерные изображения, полученные методом компьютерной томографии, показывают адекватное наличие рентгенографически наложенной костной ткани с обеих сторон (вестибулярной и язычной) имплантатов.
Обсуждение
Титановая сетка может быть смоделирована трехмерно с относительной легкостью и, несмотря на мембраны из ПТФЭ, позволяет обеспечить более эффективную сосудистую поддержку слизистого лоскута, способствуя лучшему заживлению мягких тканей. Оказалось также, что использование PDGF способствует более быстрому закрытию и заживлению ран, что имеет фундаментальное значение для регенерации тканей. Отсутствие подвижности и идеальное закрытие раны являются основными элементами для созревания регенерируемой области. В данном случае аутологичная кость была использована в сочетании с заменителем из бычьего сырья, но можно использовать только костные заменители, что минимизирует инвазивность для пациента. Благодаря процедуре наращивания гребня удалось получить протезы в форме коронок, которые хорошо гармонировали с естественными зубами и хорошо интегрировались в полость рта пациента. Цервикальный край окончательного протеза был расположен на одной линии с естественными зубами, что предотвратило задержку зубного налета и позволило пациенту легко чистить зубы, поддерживая адекватный контроль гигиены полости рта.
Выводы
Увеличение гребня в сочетании с имплантационной терапией может привести к удовлетворительным результатам с точки зрения эстетики и поддержания гигиены полости рта, что повышает предсказуемость успеха имплантации. Кроме того, поддержка, обеспечиваемая при жевании на имплантатах в боковой области, может способствовать долгосрочной стабильности оставшихся естественных зубов. Можно сделать вывод, что использование титановой сетки в сочетании с PDGF является клинически эффективным методом для достижения наращивания костного гребня.
Корреспонденция
Omotesando Dentall Office
1-4 jingumae6chome
Shibuya, Tokyo, Japan150-0001
yasuko@kyi.biglobe.ne.jp
Благодарности
Автор выражает благодарность доктору Йошихиро Оно за конструктивные замечания и предложения по данному клиническому отчету.
Автор хотел бы поблагодарить д-ра Йошихиро Оно за его интуитивные комментарии и предложения по данному отчету.
Ясуко Немото
Частная практика, Токио, Япония
2. Йемт Т., Лехольм У. Измерение объема буккальных тканей при реставрации на одном имплантате после местной костной пластики в верхней челюсти: серия клинических проспективных исследований в течение 3 лет. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(2):63-70.
3. Maiorana C, Beretta M, Salina S, Santoro F. Снижение резорбции аутогенного костного трансплантата с помощью покрытия bio-oss: проспективное исследование. Int J Periodontics Restorative Dent 2005 Feb;25(1):19-25.
4. Verardi S, Simion M. Management of the exposure of e-PTFE membrane in guided bone regeneration. Pract Proced Aesthet Dent 2007 Mar;19(2):111-7.
5. Ling LJ, Hung SL, Lee CF, Chen YT, Wu KM. Влияние воздействия мембраны на результаты управляемой регенерации тканей: клинические и микробиологические аспекты. J Periodontal Res 2003 Feb;38(1):57-63.
6. Boyne PJ, -Cole MD, -Stringer D, Shafqat JP. Техника костного восстановления дефицитных беззубых верхнечелюстных гребней. J Oral Maxillofac Surg 1985 Feb;43(2):87-91.
7. Proussaefs P, Lozada J, Kleinman A, Rohrer MD, McMillan PJ. Использование титановой сетки в сочетании с аутогенным костным трансплантатом и неорганическим минералом бычьей кости (Bio-oss) для локального наращивания альвеолярного гребня: исследование на человеке. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23(2):185-95.
8. Zvi Artzi, Dayan D, Alpern Y, Nemcovsky CE. Увеличение вертикального гребня с использованием ксеногемического материала, подкрепленного конфигурированным клинико-гистопатологическим и гистохимическим исследованием. The International Journal of oral&maxillofacial implants 2003;18(3):440-446.
9. Prousaeffs P, Lozada J. Использование титановой сетки для поэтапного локализованного увеличения альвеолярного гребня. Клиническая и гистолого-гистоморфометрическая оценка. Journal of Oral Implantology 2006;5:273-247.
11. Nevins M, Ginnobile WV, McGuire MK, Kao RT, Mellonig JT, Hinriches JE, McAllister BS, Murphy KS, McClain PK, Nevins ML, Paquette DW, Han TJ, Reddy MS, Lavin PT, Genco RJ, Lynch SE. Тромбоцитарный фактор роста стимулирует наполнение кости и скорость набора уровня прикрепления: результаты большого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. J Peridontol 2005;76(12):2205-15.
12. Simion M, ?Rocchietta I, ?Kim D, ?Nevins M, ?Fiorellini J. Вертикальная аугментация гребня с помощью депротеинизированного блока бычьей кости и рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста-BB гистологическое исследование на модели собаки. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26(5):415-423.
13. Simion M, ?Rocchietta I, ?Dellavia C. Трехмерное наращивание гребня с помощью ксеногафта и рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста-BB у людей: отчет о двух случаях. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:109-115.
14. Simion M, Rocchietta I, Monforte M. Three dimensional alveolar reconstruction with a combination of recombinant human platelet-derived growth factor BB and guided bone regeneration: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:239-243.
