Резюме
Атрофия альвеолярного гребня, вертикальная или горизонтальная, является результатом потери зубов в результате удаления, кариеса, травмы или пародонтологических причин. В случае крайней степени резорбции установка имплантатов, согласно существующим протоколам, возможна при условии восстановления правильного объема кости с помощью техники наращивания атрофического гребня, осуществляемой как с использованием аутологичной кости, так и биоматериалов. Цель данной работы — проиллюстрировать клинический случай резорбции альвеолярной кости 1.1. вследствие тяжелого пародонтита.
Атрофия была устранена путем взятия блока кости из ретромолярного тригона с помощью пьезоэлектрической хирургии (Easy Surgery® Biosaf) и пересадки его на реципиентный участок с помощью винта для остеосинтеза. По истечении нормального времени заживления был установлен поверхностный имплантат ALS, а через два месяца было проведено протезирование.
Эта техника позволила восстановить элемент не только с функциональной, но и с эстетической точки зрения, с положительным влиянием также на костную опору соседних элементов, как показал рентгенографический контроль через два года.
Резюме
Вертикальная аугментация альвеолярного гребня аутологичной костью в эстетической зоне
Атрофия альвеолярного гребня, как вертикальная, так и горизонтальная, — это потеря зубов вследствие удаления, кариеса, травмы или пародонтологических причин. В случае крайней степени резорбции,
дентальные имплантаты, согласно реальным протоколам, возможны при восстановлении правильного объема кости с помощью методов атрофии гребня аугментации, выполненных с использованием аутологичной кости или биоматериалов.
Цель данной работы — показать клинический отчет о резорбции альвеолярной кости центрального резца при высокой степени заболевания пародонта. Коррекция атрофии была осуществлена с помощью пьезоэлектрической хирургии (Easy Surgery® Biosaf) путем взятия блок-секции из ретромолярной области и трансплантации в принимающий участок с помощью винта остеосинтеза. По истечении времени заживления был вживлен зубной имплантат SLA, а через два месяца — протез.
Эта техника позволила восстановить участок как с функциональной, так и с эстетической точки зрения, с положительным влиянием даже на кость соседних зубов.
Le cause che portano all’atrofia ossea sono molteplici. Потеря зубных элементов из-за заболеваний пародонта, в связи с серьезной резорбцией кости, которая может возникнуть, является препятствием для восстановления полных или частичных зубов путем установки имплантатов, учитывая, что основным и обязательным условием является наличие кости.
В настоящее время процедуры направленной костной регенерации (GBR, guidedbone regeneration) в хирургической стоматологии предполагают использование трансплантационных материалов, которые могут быть классифицированы как аутологичные (костная ткань, взятая у того же человека), гомологичные (костная ткань, взятая у человека того же вида, но с другим генетическим наследием) или гетерологичные (животного происхождения или синтетические) 1-5 .
2. Объективный и рентгенографический вид области 1.1 через 15 дней. 
Рис. 2
В международной литературе многочисленные исследования посвящены выбору наиболее подходящего трансплантационного материала, и многие авторы сходятся во мнении, что свежая аутологичная спонгиоза и кортикальная кость является материалом выбора благодаря своим остеогенным, остеокондуктивным и умеренно остеоиндуктивным свойствам.
Остеоиндуктивная способность потенциально активна, поскольку костный морфогенетический белок (BMP, bone morphogenetic protein) присутствует в минимальных количествах в губчатой кости (обычно содержится в большем количестве в кортикальной кости) и экспрессируется только после воздействия белка остеокластами.
Аутологичные кортикоспонгиозусные трансплантаты быстро реваскуляризируются, а также не обладают иммуногенностью и риском вирусной инфекции 6, 7.
3. Разъединение подчеркивает степень дефекта кости.
Сбор аутологичной кости связан с такими проблемами, как: обнажение второго хирургического участка (внутри- или внеротового) с увеличением оперативного времени, интраоперационные осложнения и послеоперационная заболеваемость, и, кроме того, объем, который может быть собран, часто ограничен 8, 9.
4. Ретромолярный тригон является зоной отбора проб.
В отличие от этого, использование гетерологичных материалов имеет ряд преимуществ, таких как: отсутствие хирургического донорского участка, снижение
риска неврологической и/или сосудистой травмы и снижение послеоперационной заболеваемости 3 .
Высокая степень предсказуемости, связанная со снижением заболеваемости и коротким временем заживления, может быть достигнута с помощью аутологичной трансплантации o sso 10 .
Количество необходимого трансплантационного материала определяет площадь заготовки.
5. Фрагмент собирают и придают ему форму.
В качестве донорских участков можно использовать нижнюю и верхнюю верхнечелюстные области, крышку черепа, ребро, подвздошный гребень и большеберцовую кость. Предпочтительными местами для внутриротовой заготовки являются: ретромолярная область, бугорок, подбородочный симфиз, беззубые области, венечный отросток, нёбный или нижнечелюстной торус, скуловая область 11-14 .
Симфиз является легкодоступным донорским участком, обеспечивающим хорошее количество кости, но преходящие или постоянные сенсоневральные исходы встречаются часто 15-18 .
6. Блок на месте со сквозным винтом 14 мм.
Ретромолярная область, при отсутствии третьего моляра, предлагает хорошее количество кости, легко доступна и не имеет эстетических побочных эффектов.
Изучая рентгенографически ход нижнечелюстного канала, трудно нанести ему травму с оптимальным клиническим исходом.
По сравнению с подвздошным гребнем, кость нижней челюсти демонстрирует незначительную резорбцию19, 20 , а период заживления обычно составляет 6-9 месяцев21 .
7. Закрытие пассивных створок.
Однако период заживления в четыре месяца, согласно клиническим исследованиям, является достаточным для установки имплантата 22 .
Важным условием успешной трансплантации является тесный контакт между поверхностью имплантата и костной тканью, что легко достигается с помощью соответствующих устройств, увеличивающих механическую фиксацию (винтовой остеосинтез), и при хорошей васкуляризации участка. Техника сбора урожая также имеет большое значение.
8. Возвращение через четыре месяца. Клинический и рентгенографический вид. 
8. Рентгенография
Представлен и обсуждается клинический случай реабилитации на имплантатах, которой предшествовала вертикальная аугментация гребня с использованием аутологичной кости, с двухлетним наблюдением после протезирования с использованием пьезоэлектрического устройства (Easy Surgery® Biosaf) в области правого верхнего резца, где трансплантат и имплантат позволили эстетически и функционально восстановить беззубую область.
9. Отверстие для имплантата.
Клинический случай
К нам под наблюдение поступил 46-летний пациент с хорошим общим состоянием здоровья. Она сообщает об истории пародонтоза и, в течение нескольких лет, о подвижности элемента 1.1.
При внутриротовом осмотре во многих элементах были обнаружены карманы и углубления. На уровне 1.1 (рис. 1) имеется сильная рецессия, что подтверждается эндоральной рентгенограммой. При исследовании с помощью Periotest PTV (Perio Test Value) 1.1 составляет + 30 и подтверждается подвижность класса 3. Для интактного зуба PTV обычно составляет от — 8 до + 9 (класс 0) 7 .
10. Имплантат на месте.
Перед хирургическими этапами во всех четырех квадрантах было проведено скалирование и строгание корней. Информированное согласие также было прочитано и подписано.
Первая хирургическая фаза
После антибиотикотерапии амоксициллином + клавулановой кислотой (1 г каждые 12 часов в течение 3 дней) была проведена только экстракция скомпрометированного резца.
Была применена плексическая анестезия артикаином 1:200 000, элемент был извлечен, элементы, расположенные проксимальнее дефекта, подверглиськюретажу, и лоскуты были сшиты.
11. Окончательный абатмент переключающей платформы.
Решение не выполнять трансплантацию сразу, а подождать 15 дней, было важным для нормального заживления мягких тканей, необходимого для полного покрытия трансплантата (рис. 2).
Второй хирургический этап
После этого периода была проведена заготовка и пересадка аутологичной кости. За час до этого была назначена антибиотикотерапия амоксициллином + клавулановой кислотой (l г каждые 12 часов в течение 6 дней). Полнослойный лоскут был взят с разрезом на нёбной стороне примерно в 5 мм от центра гребня, с внутренним скосом и обнажением реципиентного ложа (рис. 3), были оценены размеры участка (примерно 1 см x 7 мм x 1 см в высоту). Затем донорский участок был обнажен в ретромолярной области, и с помощью пьезоэлектрического устройства (Easy Surgery® Biosaf) был взят блок достаточного размера (рис. 4).
Выбор заготовки мембранозной кости, а не эндохондральной, дает явные преимущества, благодаря лучшим биологическим свойствам мембранозной кости по реваскуляризации и устойчивости к рассасыванию 23 . Преимуществом пьезоэлектрической хирургии является микрометрический разрез, отсутствие кровотечения, которое, если присутствует, ограничивает видимость операционного поля, благодаря кавитационному эффекту, без ущерба для жизнеспособности трансплантата 24 . После того, как было сделано отверстие для винта остеосинтеза (14 x 2 мм), трансплантат был адаптирован к реципиентному участку (рис. 5) и прочно соединен с ним после крустации костных стенок для обеспечения большего кровоснабжения, богатого тотипотентными клетками и факторами роста (рис. 6).
Стабилизацию следует проводить так, чтобы трабекулярная сторона была обращена к кости реципиента, чтобы предотвратить резорбцию трансплантата и способствовать более быстрой васкуляризации. Наконец, лоскуты были тщательно пассированы, чтобы полностью закрыть трансплантат, и наложены отделяемые полиамидные (Biopol) швы (рис. 7).
После операции был введен бетаметазон 4 мг внутривенно и назначена анальгетическая терапия (ибупрофен 600 мг каждые 12 часов в течение 6 дней и хлоргексидин 0, 20%, полоскания 3 раза в день в течение 7 дней).
Швы были сняты через 10 дней, без каких-либо местных последствий. В период заживления не было обнажения трансплантата, а контрольная рентгенограмма подтвердила адаптацию к реципиентному участку. Через четыре месяца был проведен хирургический возврат. После проведения антибиотикотерапии был проведен полнотолщинный лоскут и обнажен винт остеосинтеза (рис. 8).
12. Цельнокерамическая заключительная и контрольная рентгенограмма. 
12. рентгенография
Минимальная резорбция трансплантата видна по его выпячиванию. Затем винт был удален, то же отверстие было расширено (Рисунок 9), и в него был вставлен поверхностный имплантат SLA размером 4 x 13 мм. Через 60 дней имплантат был протезирован временным абатментом и коронкой (рис. 10), после чего началось заживление мягких тканей.
Еще через 60 дней была проведена окончательная ортопедическая реабилитация с использованием керамизированного абатмента и техникиswitch-platform(рисунок 11) и цельнокерамической коронки Empress 2 (рисунок 12).
Преимуществом переключающей платформыявляется лучшее сохранение гребневой кости 23 . Цельнокерамическая коронка, благодаря отсутствию металла, гарантирует более высокий эстетический выход, при этом внешний вид протеза схож с естественным зубом (рис. 13).
Через восемь месяцев, время окончательного протезирования, были оценены PTV 1, 2, + 12 и PTV 2, 1, + 10, что продемонстрировало улучшение стабильности элементов, прилегающих к дефекту, по сравнению с исходным контролем. Через два года после протезирования был проведен рентгенографический контроль (рис. 14), который показал оптимальную адаптацию имплантата и интеграцию костного трансплантата, полезного также для стабилизации соседних элементов, о чем свидетельствует измерение с помощью Periotest, которое дало PTV + 8 1, 2 и PTV + 6 2, 1.
Обсуждение иВыводы
Следствием удаления зубов, будь то по пародонтологическим причинам, из-за кариеса или травмы, является атрофия альвеолярного гребня как по вертикали, так и по горизонтали.
13. Гармония улыбки.
В случае крайней степени резорбции установка имплантатов, согласно существующим протоколам, не всегда возможна. В таких ситуациях единственной возможностью является использование методов наращивания атрофического гребня, и среди предлагаемых материалов аутологичная кость является материалом выбора благодаря своим остеогенным, остеокондуктивным и остеоиндуктивным свойствам, даже если для ее забора требуется второй хирургический участок.
Предлагаемый клинический случай касается резорбции альвеолярной кости 1.1. при тяжелом пародонтите.
Выбор ретромолярного тригона для пробы был сделан потому, что для восстановления одного зуба это надежный метод, дающий минимальный эффект и минимальный риск осложнений 6 .
Извлечение трансплантата из ретромолярной области, проведенное с использованием пьезоэлектрической хирургии (Easy Surgery® Biosaf), безусловно, способствовало успеху процедуры извлечения, поскольку микрометрический разрез и отсутствие кровотечения, благодаря кавитационному эффекту, обеспечивают лучшую видимость без ущерба для жизнеспособности трансплантата 24-25 , с отличным заживлением второго хирургического участка. В течение четырех месяцев трансплантат имел минимальную резорбцию, оцениваемую по обнажению винта остеосинтеза, и позволял установить имплантат адекватного размера в диаметре и длине.
14. Двухлетняя последующая рентгенограмма.
Это способствовало восстановлению, в том числе эстетическому, беззубой области. Важность эстетического фактора редко учитывается в оценках. Фактически, в большинстве статей рассматривается только выживаемость имплантатов 9 . Использование таких техник, как керамический абатментswitch platformи цельнокерамическая коронка, позволило достичь превосходной эстетики в такой деликатной с этой точки зрения области, но также важно, чтобы регенерация кости соответствовала соседним элементам, что способствовало их стабилизации, необходимое условие для их восстановления и поддержания, как показал рентгенографический контроль, проведенный через два года после протезирования, который подчеркнул оптимальную адаптацию имплантата и интеграцию костного трансплантата, который также полезен для стабилизации соседних элементов, как показало измерение Periotest.
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить стоматологическую лабораторию P3 Ивано Паолантони и Массимилиано Пеццотти
за их ценный вклад.
Переписка
Д-р Бруно Марчелли
Via Sulpicio Rufo 14 — 00174 Roma
b.marcelli@libero.it
— Бруно Марчелли 1
— Алессия Делли Карпини
— Маурицио Прокаччини 1
1 Политехнический университет Марке, Институт одонтостоматологических наук, директор профессор Маурицио Прокаччини
