Резюме
Прогрессирующее старение населения и улучшение качества и продолжительности жизни пожилых пациентов приводит к росту спроса на реабилитационные имплантационные методы лечения частичных и полных отеков. Эта возрастная группа населения между пятым и седьмым десятилетием жизни также, с эпидемиологической точки зрения, наиболее часто страдает плоским лишаем слизистой оболочки полости рта (ПЛО). Знание биомолекулярных механизмов, характеризующих патогенез ЛПО и периимплантитного мукозита/периимплантита, в сочетании с органистической оценкой состояния пациента, играют ключевую роль в формировании персонализированного лечебно-восстановительного менеджмента.
Целью данного исследованияявляется анализ местных и системных переменных, вызванных ЛПО, которые, в большей степени, чем другие, могут повлиять на реабилитационную программу имплантолога в направлении теоретически целостного подхода, направленного на работу с такой сложной клинико-патологической картиной.
Резюме
Десневой лишай: предварительные соображения при планировании имплантологической хирургии
Прогрессирующее старение населения, связанное с улучшением качества жизни и ожиданий пациентов старшего возраста, само по себе приводит к увеличению объема имплантологического реабилитационного лечения как полных, так и частичных зубов. Пятое и седьмое десятилетие жизни — это возраст населения, который с эпидемиологической точки зрения чаще всего интересуется оральным лишаем (ОЛП). Знание био-молекулярных механизмов, характеризующих патогенез ОЛП и мукозита/периимплантита, объединенных в органическую оценку пациента, играют ключевую роль в определении индивидуального реставрационно-терапевтического менеджмента. Целью данного исследования является анализ локальных и системных переменных, вызванных OLP, которые, более других, могут влиять на программный реабилитационный процесс имплантолога, в обращении к теоретически целостному поведению, чтобы приблизиться к клинико-патологической картине такой сложности.
Le tecniche chirurgiche attuali nell’ambito dell’implantologia osteointegrata sono in grado di soddisfare in larga parte le aspettative di reintegro gnatologico dei pazienti che a esse fanno ricorso. Сегодня целью и задачей челюстно-лицевого хирурга в области имплантологии является создание управляемых протезами реабилитационных решений, сочетающих функциональность и эстетику.
В связи с этим от челюстно-лицевого хирурга требуется, помимо адекватной кривой обучения, также необходимая теоретико-практическая компетентность в отношении разрешения морфологических некомпетентностей костной основы пациента.
Все это означает, что имплантолог должен пройти сложный путь принятия клинико-оперативного решения, который предусматривает, на основе научных данных, использование сложных морфо-реконструктивных методов, направленных на реконструкцию и/или регенерацию кости в канонических рамках продвинутой остеоинтеграции. Использование аллопластических или гетерологичных материалов, рассасывающихся мембран из полимолочной или полигликолевой кислоты или мембран из политетрафторэтилена (PTFE), армированных титаном, аутологичных костных трансплантатов может облегчить реинтеграцию дефицитной кости и, следовательно, установку имплантатов, расположенных в соответствии с точными координатами, что делает эстетико-функциональный результат более предсказуемым.
Стоит отметить, однако, демографический фактор, связанный с прогрессирующим старением населения и улучшением качества и продолжительности жизни пожилых пациентов, что приводит к увеличению спроса на реабилитационные процедуры с использованием имплантатов для частичного и полного протезирования. Эта возрастная группа населения между пятым и седьмым десятилетием жизни также, с эпидемиологической точки зрения, наиболее часто страдает плоским лишаем слизистой оболочки полости рта (ПЛО).
Поэтому, помимо планирования наиболее эффективного оперативного подхода, в компетенцию челюстно-лицевого хирурга входит полное понимание временной эволюции патологии и соответствующего клинико-терапевтического менеджмента.
Прямое следствие неизбежно приведет к обусловленности выбора материалов и методик, направленных на достижение целей функциональной реинтеграции, наряду с минимальной хирургической инвазивностью в отношении патологических состояний тканей у пациентов, страдающих ЛПО.
Целью данного исследования является анализ местных и системных переменных, вызванных рассматриваемой патологией, которые в большей степени, чем другие, могут повлиять на реабилитационную программу имплантолога в направлении теоретически целостного подхода, направленного на работу с такой сложной клинико-патологической картиной.
Клинические и патогенетические особенности
Плановый лишай (ПЛ) — это хроническое мукокожное воспалительное заболевание с иммунно-клеточно-опосредованным патогенезом, обычно поражающее слизистую оболочку полости рта, но в порядке убывания частоты может поражать кожу, гениталии, ногти, волосистую часть головы, пищевод и глаза 1 .
Распространенность ЛПО оценивается от 0, 1 до 3, 8% от общей популяции, с более высокой частотой между пятым и седьмым десятилетиями и у женщин, где гормональные особенности, как полагают, играют роль в развитии заболевания 2 .
Из семи клинических вариантов, описанных ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), а именно: сетчатый, бляшечный, папулезный, атрофический, эрозивный, буллезный и язвенный, десневой отдел наиболее часто поражается при атрофически-эрозивном варианте 3 (рис. 1).
1. Эрозивный атрофический лишай десны. Обратите внимание на значительный индекс зубного налета, который часто присутствует у таких пациентов из-за объективной сложности поддержания гигиены в шейке 3° зубных элементов.
Преимущественно симметричное распределение поражений и почти постоянное присутствие типичных гиперкератотических ретикулярных иррадиаций (стрий Викхмана), составляют отличительный патогномоничный характер клинической объективности. Биопсия является дискриминационным исследованием, позволяющим избежать включения изъязвленных участков с потенциально недостоверными характеристиками в выборку тканей для целей гистоморфологического заключения, учитывая, что начальные поражения могут демонстрировать неспецифическую гистопатологическую картину, представленную хроническим воспалительным инфильтратом 4 . ЛПО определяется ВОЗ как потенциально злокачественное поражение, т.е. генерализованное состояние, связанное со значительным риском неопластического поражения 5 .
Значительная частота, с которой встречается это болезненное состояние, и значительное количество случаев карциноматозной дегенерации сквамозных клеток в поражениях ЛПО, о которых сообщается в литературе, являются обоснованной причиной для интереса и углубленного изучения возможных прогностических последствий в различных отраслях стоматологии, включая хирургию имплантатов.
Местные соображения
Клинико-патологический контекст, в котором работает имплантолог, играет решающую роль в выборе возможных терапевтических решений. Многочисленные исследования в литературе подчеркивают здоровье периимплантатных тканей как необходимое условие для предотвращения патологических процессов на границе кость-имплантат. Низкая фибробластическая популяция соединительной ткани и отсутствие периодонтальной связки этих тканей подвергает нижележащую костную структуру более вероятным воспалительным процессам, связанным с зубным налетом, чем естественный зуб.
Тонус слизистой оболочки периимплантата, возможно, связанный с достаточной долей кератинизированной ткани (хотя это не считается дискриминационным фактором), может, при оптимальной гигиене, обеспечить физиологический барьер для бактериальной колонизации 6 . Когда целостность тканей нарушена, дезинтегративный процесс, возникающий в результате периодических острых воспалительных состояний, способствует апикальному распространению периимплантитного мукозита, перерастающего в периимплантит. Сочетание вышеперечисленных факторов с клинической картиной атрофически-эрозивного лишая десны играет отягчающую роль, имеющую, несомненно, неблагоприятное значение для прогноза в отношении здоровья костно-имплантационного компартмента 7 . Наиболее широко признанный на сегодняшний день патогенетический механизм ЛПО описывает ключевую роль матриксных металлопротеиназ (ММП) в процессе разрушения базальной мембраны, как напрямую (химаза, активирующая ММП-9), так и опосредованно (дегрануляция тучных клеток, высвобождающих TNF-альфа, который стимулирует Т-лимфоциты к высвобождению ММП-9) самими тучными клетками 8 . ММП представляют собой группу коллагеназ, экспрессия которых значительно повышается при воспалительных заболеваниях, неопластическом и метастатическом росте и играют заметную роль в разрушении тканей при заболеваниях полости рта. Высокий уровень ММП-9 также был обнаружен в эпителии и десневых карманах, пораженных пародонтитом 9 . Интуитивно понятно, что эти процессы имеют тенденцию к самоподдержанию, приводя к хроническому воспалительному состоянию, тяжесть которого пропорциональна как одновременному наличию ЛПО и периимплантитного мукозита/периимплантита, так и состоянию терапевтического контроля при обоих заболеваниях. Следует также помнить, что первоначальный диагноз ЛПО, не затрагивающий десневой отдел, не является прогностическим в отношении клинической эволюции поражения, поскольку развитие патологии может затронуть этот отдел в более поздние сроки.
Системные соображения
Необходимость органо-системной оценки пациента при планировании терапии и/или реабилитации в стоматологической практике обсуждается все чаще. Этот принцип неопровержим при наличии патологий полости рта. Пациенты с ЛПО могут демонстрировать более агрессивную клиническую картину при наличии инфекции вируса гепатита С (HCV). Ассоциация между этими двумя заболеваниями, по крайней мере, в итальянской и английской популяциях, по-видимому, связана с кодоминантным аллельным регионом HLA-DR6, который чаще экспрессируется у пациентов с ОЛП-ВГС 10 . Кроме того, интралезиональное обнаружение HCV-специфических CD8 Т-лимфоцитов при ОЛП как следствие наличия вирусной РНК, лежащей в основе активации лимфоцитов, предполагает патогенетическую роль вируса в агрессивности поражения 11 . Поэтому мониторинг печеночной энзимограммы у пациентов с ЛПН будет особенно полезен как для проверки состояния контроля основного заболевания печени, так и для определения метаболической эффективности органа с целью возможной системной терапии против лихенотерапии.
Гликемический индекс также является важным гематохимическим параметром в течении ЛПО, поскольку нередко встречается сопутствующая ассоциация с гипергликемическим диатезом, а декомпенсированный диабет может обостриться во время топической терапии клобетазолом. Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — еще одно состояние, которое может осложнить клиническое ведение ЛПО, поскольку закисление экосистемы полости рта предрасполагает к нежелательному мико-патогенному наложению Candida albicans в очагах поражения, чему уже благоприятствует проводимая кортизоновая терапия. Фармакологический анамнез имеет потенциально диагностическое значение у пациентов с ЛПО, поскольку, особенно при патологической картине, ограниченной полостью рта, он помогает клиницисту очертить панораму факторов, которые могут играть прямую или косвенную этиологическую роль в контроле и обострении заболевания.
Лихеноидные поражения, вызванные лекарствами, признают большую группу фармакологических молекул в качестве предполагаемых этиологических факторов 12 .
В панораме стоматологических материалов такие вещества, как золото, палладий, медь, серебро и акрилаты, могут вызывать явления гиперчувствительности замедленного типа, клиническое выражение которых имитирует поражения ЛПО, с очень похожей патогенетической моделью 13 (рис. 2).
2. Лихеноидное поражение полости рта: при эпикутанном тестировании у пациента была выявлена повышенная чувствительность к никелю, золоту и серебру.
Широко обсуждается иммуноактивирующая роль зубных амальгам, в частности, содержащейся в них неорганической ртути, высвобождение которой вместе с другими продуктами коррозии с поверхности амальгамных реставраций может привести у восприимчивых лиц, характеризующихся определенной антигенной детерминантой HLA, к активации лимфоцитов с возникновением клеточно-опосредованного аутоиммунного ответа, направленного против базальных клеток и клинически похожего на LPO14.
Обсуждение
Широкий спектр системных патологий может проявляться поражением десны, но ЛПО относится к наиболее частым, и вероятность того, что челюстно-лицевому хирургу придется планировать имплантологическую терапию при наличии таких поражений, достаточно высока. Определенный диагноз может быть непростым, если заболевание поражает только десневой отдел. Клинически атрофически-эрозивная ЛПО десны характеризуется диффузными эритематозными участками, которые могут быть или не быть пронизаны чешуйками и/или язвенными очагами. Распространение обычно соответствует деснево-маргинальному профилю, и любое периферическое гиперкератотическое облучение является вспомогательной находкой для постановки диагноза. Десквамативный гингивит не является патогномоничным для ЛПО десны, но также наблюдается при наличии таких заболеваний, как рубцовый пемфигоид, пемфигус вульгарис, красная волчанка, приобретенный буллезный эпидермиолиз, линейная болезнь иммуноглобулина А. Гормональная дисфункция, кандидоз, лихеноидные поражения и вульво-вагинально-десневой синдром также могут быть включены в дифференциальный диагноз ЛПО десны 15 . Клиническая сложность постановки диагноза возрастает, когда ЛПО десны накладывается на гингивит и/или пародонтит 16 . Кроме того, при гистопатологическом исследовании может обнаружиться начальный очаг поражения с картиной хронического воспалительного инфильтрата. В этом случае рекомендуется повторная биопсия, которая не включает изъязвленные участки и включает дополнительное исследование с помощью прямой иммунофлюоресценции, чтобы дифференцировать диагноз от других системных патологий, которые могут имитировать ЛПО десны 17 . Наконец, остается неясным, характеризуются ли атрофически-эрозивные формы ЛПО большим внутренним потенциалом злокачественной трансформации, или же разрыв непрерывности эпителия предрасполагает к неопластическому процессу из-за прямого контакта соединительной ткани с экзогенными канцерогенами 18 . Также было высказано предположение, что штаммы Candida albicans могут катализировать образование канцерогенов, таких как N-нитрозобензилметиламин 19 .
Выводы
Представляется очевидным, что, как показали исследования на животных и человеческих моделях, слизистый подслой периимплантата менее эффективен, чем ткани пародонта, в сдерживании раздражающего стимула, связанного с зубным налетом 20, 21 .
Возникающий воспалительный процесс, прогрессируя апикально, способен вызвать периимплантит с серьезным нарушением остеоинтеграции самого имплантата. Поэтому скрупулезный контроль бактериального налета является одной из важнейших прерогатив для поддержания вторичной стабильности остеоинтегрированного имплантата.
Поддержание оптимальной гигиены полости рта в домашних условиях часто является проблематичным для пациентов с ЛПО десны из-за чрезвычайной чувствительности тканей десны к физическим и химическим раздражителям.
У таких пациентов часто наблюдается высокий уровень зубного налета с распространенным обострением парамаргинального гингивита. Это состояние, которое можно лишь временно контролировать с помощью сеансов профессиональной гигиены полости рта, приводит к ограничению использования биологических мембран для регенерации костной ткани у этих пациентов. Такую же предосторожность следует соблюдать при сведении к минимуму количества имплантатов, устанавливаемых в кость, отдавая предпочтение менее сложным имплантационно-протезным решениям, которыми пациенту легче управлять в гигиеничной домашней обстановке 22 (рис. 3).
3. Восстановление имплантата у пациента с десневым лишаем. Протезное маргинальное уплотнение должно поддерживать чистоту в соответствии с эстетическими требованиями.
Следует также помнить, что применение местных антисептиков, таких как хлоргексидин, должно быть ограничено по времени и с использованием препаратов, не содержащих спирт. При наличии металлических реставраций и/или амальгамных пломб рекомендуется проводить эпикутанные аллергические тесты, особенно если поражения ограничены полостью рта и вблизи реставраций, а также проводить отсроченные тесты на седьмой-восьмой день для выявления отсроченных реакций, которые в противном случае были бы пропущены. Следует отметить, что повышенная проницаемость слизистых оболочек, пораженных эрозивными поражениями, может способствовать сенсибилизации к восстанавливающим веществам, которые при первом прочтении оказываются отрицательными. 23
Следует обратить внимание на фармакологический анамнез, чтобы изучить возможную причинно-следственную связь между приемом молекулы и появлением поражений и, если таковая имеется, определить возможную альтернативную молекулу в сотрудничестве с профильным специалистом. В случае поражения слизистой оболочки рекомендуется сотрудничать с лечащим дерматологом и/или иммунологом, чтобы предусмотреть возможность интеграции местного лечения в период обострения поражения. Взаимодействие с указанными специалистами также позволит получать информацию о молекулах, используемых для борьбы с патологией. Следует помнить, что тяжелые случаи или случаи, рефрактерные к топическим молекулам, лечатся системными кортикостероидами даже в течение длительного времени. В этом случае необходимо учитывать ряд побочных эффектов, которые следуют за терапевтической практикой, таких как снижение всасывания кальция в кишечнике, увеличение выделения кальция почками, повышение активности остеокластической реабсорбции костной ткани и снижение прироста новой кости, и это только те, которые наиболее тесно связаны с остеоинтегративными процессами. И последнее, но не менее важное, плановое обследование пациентов с атрофически-эрозивной ЛПО с частотой не менее одного раза в шесть месяцев, которая должна быть увеличена в периоды терапии, направленной на раннее выявление возможных изменений тканей в неопластическом смысле 24 .
