— Елена Бассани 1
— Луиджи Палья 2
1 Специализированный аспирантский курс, Итальянский стоматологический институт, Милан
2 Кафедра детской стоматологии, Итальянский стоматологический институт, Милан
Резюме
Гипердонтия и возникновение одонтом в верхней челюсти представляют собой относительно частые явления в детской стоматологии. Описанная в данной статье связь между слиянием одонтомы с элементом постоянного ряда и наличием двух мезиоденсов встречается редко. Помимо редкости этого явления, в данной работе подчеркивается важность адекватного диагностического подхода для планирования безопасного лечения. Компьютерная томография все чаще становится основополагающей для правильного решения вопросов, связанных с наличием различных видов зубочелюстных аномалий. Существует несколько возможных терапевтических подходов, поэтому понимание этих зубных аномалий и связанных с ними проблем посредством правильной диагностики важно для обеспечения профилактических мер по предотвращению или минимизации возможных осложнений, что позволяет составить правильный план лечения.
Резюме
Гипердонтия и появление одонтом в челюсти — относительно частые явления в детской стоматологии. Необычной является описанная в данной статье связь между слиянием одонтомы с постоянным элементом и наличием двух мезиоденсов. В данной статье мы хотим подчеркнуть, помимо редкости этого явления, важность адекватного диагностического подхода для планирования безопасного лечения. Все чаще и чаще компьютерная томография становится необходимой для правильного рассмотрения случаев, когда имеются различные виды зубных аномалий. Дифференциация — это возможные терапевтические подходы. Для понимания этих аномалий и связанных с ними стоматологических проблем, посредством правильной диагностики, важно обеспечить профилактические меры для предотвращения или минимизации потенциальных осложнений, установив правильный план лечения.
Sebbene gli odontomi vengano classificati come tumori benigni di origine odontogena, di natura mista epiteliale e mesenchimal e, dovrebbero in realtà essere considerati come amartomi, in quanto si presentano come masse formate da tessuti dentali più o meno disorganizzati ma senza gli aspetti proliferativi tipici delle neoplasie invasive. Они составляют 22% всех одонтогенных опухолей, имеют медленный темп роста и чаще встречаются в возрастной группе 11-15 лет с соотношением почти 1:1 у обоих полов7, 31 . Признаны два типа одонтомы:
- Комплексы, представленные конгломератами аморфных масс, в которых все ткани зуба присутствуют, но дезорганизованы;
- Соединения (70%), представленные массами, в которых зубные ткани лучше организованы, давая начало структурам, более или менее похожим на зубы.
Наличие зубных элементов сверх нормальной зубной формулы (20 в молочных зубах и 32 в постоянных) представляет собой относительно частое нарушение одонтогенеза, определяемое терминами сверхнормативные зубы или гипердонтия.
Согласно данным, приведенным в литературе, распространенность этой аномалии варьируется в постоянных зубах от 0, 5 до 5, 3% от общей популяции и от 0, 2 до 0, 8% в молочных зубах 21, 27, 28 .
В большинстве исследований сообщается, что сверхкомплектные зубы чаще встречаются у мужчин, чем у женщин 1, 2.
Они могут затрагивать любой зуб и могут возникать одиночно или в виде нескольких элементов, быть односторонними или двусторонними. Они могут наблюдаться на одной или обеих челюстях с большей частотой, от 66 до 99, 3%, на верхней челюсти 6, 10, 11, 27 .
Наиболее часто наблюдаемым сверхкомплектным элементом является мезиоденс (50-80% сверхкомплектных зубов), который представляет собой конусообразный элемент с особенностью возникать на верхнечелюстных швах или рядом с ними 3, 8, 12, 13.
Гипердонтия не является изолированным явлением, а чаще всего является проявлением четко определенных генетических синдромов, таких как расщелино-краниальная дисплазия, синдром Гарднера, синдром Мора-Маевского и синдром анофтальмии SOX2; она также часто встречается у пациентов с расщелиной губы и неба, распространенность которых составляет от 11, 8 до 28% 30 .
У несиндромальных людей эта аномалия развития чаще встречается при наличии семейного анамнеза. Большинство из них встречаются как единичные элементы, в то время как множественные сверхкомплектные зубы встречаются реже, хотя это явление широко описано в литературе 14, 35, 36 .
Наконец, почти уникальной является ассоциация этого явления со слиянием элемента постоянного ряда с одонтомой.
Отчет по делу
Пациент C.D. поступил под наше наблюдение в феврале 2011 года, в возрасте 10 лет и 10 месяцев, по поводу наличия аномального нёбного элемента между элементами 1.1 и 2.1.
После тщательной медицинской и стоматологической истории, внутриротовое обследование выявило две симметричные, слегка скученные зубные дуги с элементами во втором переходном периоде. Межзубные отношения показали наличие правого и левого моляра и клыка I класса с увеличением overbite и overjet, подчеркнутым вестибулярной и мезио-ротацией 1, 1, очевидно, вызванной наличием сверхкомплектного элемента, прорезавшегося нёбно, латерально к межрезцовому шву. Ортопантомография и КТ показали, в дополнение к мезиоденсам, видимым при объективном осмотре, второй мезиоденс, включенный на высоте вершин 1.1 и 2.1, чуть ниже переднего носового отростка. В зоне 1.3 также имелось рентгеноконтрастное образование с неровными краями, что позволяет предположить наличие порока развития 1.3 или его слияние с аномальным сверхнормальным элементом.
Для того чтобы добиться функционального и эстетического восстановления улыбки молодого пациента и избежать таких осложнений, как резорбция корней соседних зубов, под общей анестезией было запланировано хирургическое удаление сверхкомплектных элементов и эксплоративного лоскута для визуальной оценки элемента 1.3.
На основании информации, полученной с КТ-изображений, под передним носовым отростком был проведен полнотолщинный вестибулярный лоскут и остеотомия, что позволило выявить и удалить сверхнормативный элемент (рис. 1-3).
После извлечения элемента 5.3 была проведена остеотомия в области 1.3, которая выявила наличие значительно деформированного клыка.
Исключив возможность ортодонтического и эндодонтически-протезного сохранения и восстановления, аномальный элемент был удален.
Наконец, мезиоденс был извлечен в нёбном положении, и лоскуты были сшиты (рис. 4-6).
Деформированный элемент фиксировался в 10% забуференном формалине и подвергался гистологическому исследованию. Гистологическое исследование показало, что деформированный элемент, представленный кальцифицированным твердым образованием, относящимся к зубному элементу размером 2x1x1 см (рис. 7-11), с микроскопической точки зрения фактически являлся одонтомой.
Рис. 6 — Интраоперационное изображение шва полнослойного лоскута.
После этого пациент будет проходить периодические осмотры (рис. 12-13) и ортодонтическую оценку, чтобы решить — в соответствии с типом лица, степенью сотрудничества и психологической и экономической оценкой — следует ли ему пройти терапию, которая, помимо гарантии правильного выравнивания и окклюзии зубных элементов, предусматривает закрытие пространства в соответствии с отсутствующим элементом или поддержание его временным протезированием, делая выбор в пользу имплантации в конце роста.
Обсуждение
В литературе имеется множество работ, посвященных различным аномалиям развития зубов, которые могут затрагивать как основной, так и постоянный зубной ряд.
Среди них можно выделить наличие дополнительных клыков, тауродонтов, инвагинированных зубов, слияние между элементами нормального ряда и сверхнормативными элементами или слияние между молочными элементами и элементами постоянного ряда после интрузивной травмы и геминизации 15, 19, 23, 28, 32, 33 .
Однако ситуация, возникшая в данном случае, является особенной и уникальной, поскольку в литературе известны случаи соединения одонтомы и сверхкомплектных элементов, но нет описаний случаев слияния одонтомы с элементом постоянного зубного ряда 22 .
Этиология сращения зубов остается неизвестной. По-видимому, она возникает под воздействием как генетических, так и экологических факторов 20 . Однако некоторые авторы предполагают, что это явление может возникать в результате силы или давления на зародыши соседних зубов во время их развития, что приводит к некрозу тканей.
Это привело бы к тому, что эмалевый орган и зубные сосочки двух формирующихся элементов образовали бы один зуб. Эти соображения не позволяют нам понять, как мог возникнуть этот синтез.
Можно сказать, что аномалии этого типа, хотя и бессимптомные, могут вызывать, как это видно в представленном случае, различные местные нарушения, такие как отсутствие отшелушивания молочного зуба, задержка прорезывания или ретенция постоянного зуба, а также корональная деформация соответствующих постоянных зубов, Эктопические прорезывания, смещения, ротации, приводящие даже к очень тяжелым порокам развития и резорбции корней соседних зубов, ассоциации с фолликулярными кистами, костными протуберанцами и другими изменениями, которые могут вызвать клинические проблемы, связанные с эстетикой, потерей пространства в зубной дуге и пародонтологическими проблемами 3, 20, 29 .
Таким образом, мы хотим подчеркнуть, что в этих случаях, помимо клинического осмотра, основополагающим является рентгенографическое исследование, которое позволяет поставить правильный диагноз и спланировать безопасное лечение.
Периапикальные, окклюзионные и панорамные рентгенограммы дают необходимую информацию, но эти снимки не так точны, как трехмерные изображения 16 .
Если результаты не позволяют точно оценить взаимоотношения со смежными структурами и наблюдать возможное наличие повреждений или риск их возникновения во время лечения, возникает необходимость в получении дополнительных изображений, позволяющих провести такие рассуждения.
Конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT) позволяет выполнять трехмерные реконструкции, предоставляя информацию в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях.
Кроме того, сравнение радиологических методов показало, что компьютерная томография (КТ) дает более полную информацию, чем обычные рентгенограммы.
В последние годы CBCT обновила концепцию радиологии в стоматологии, позволяя проводить трехмерную реконструкцию лица и черепа пациента. Оборудование нового поколения позволяет визуализировать мягкие и твердые ткани, превосходя традиционную визуализацию в отношении линейных измерений челюстей, расположения и степени резорбции зубов, положения корней, наличия переломов корней и диагностики поражений костей. Конечно, использование такого диагностического исследования всегда должно оцениваться в свете соотношения радиационных рисков для педиатрического пациента и получаемой пользы, особенно в зависимости от сложности патологии 4, 5, 9, 25, 26, 34 .
Рис. 14 — Сагиттальные срезы изображений КТ с помощью Denta Scan. Видно наличие аномальной формы 1.3 над соответствующим лиственным элементом.
В данном случае КТ оказалась решающей в оценке наличия резорбций корней, точного размера, стадии развития и расположения аномальных элементов, чтобы спланировать наиболее подходящий хирургический доступ для их удаления (рис. 14).
По трехмерным изображениям можно было также предположить, что, учитывая значительное мезио-вестибулярное расширение корня 1.3, сросшегося с одонтомой, а также его расширение в вестибуло-палатальном смысле, его сохранение на уровне дуги было бы затруднено (рис. 15).
Выбор ортодонтической терапии с последующим эндодонтическо-протезным этапом, учитывая значительный объем корневого образования, привел бы к высокому риску резорбции корней 1.4 и 1.2, а также к пародонтальным проблемам.
По этой причине было принято решение о хирургическом решении вопроса с удалением 1.3, сросшегося с одонтомой.
Выводы
Как показано в описанном случае, компьютерная томография приобретает все большее значение для правильного рассмотрения случаев, в которых присутствуют различные виды зубных аномалий. В данном случае это позволило определить точное положение мезиоденсов и проанализировать их взаимосвязь с окружающими структурами. Что еще более важно, это позволило диагностировать наличие порочного элемента, что позволило принять решение о правильной терапии совместно с клиникой. В литературе описано несколько терапевтических подходов 17, 18, 33 .
Рис. 15 — Сагиттальные срезы изображений КТ с помощью Denta Scan. Положение мезиоденса предполагает вестибулярный хирургический подход.
Наиболее подходящей терапией, по общему мнению, является хирургическое удаление сверхнормативных элементов при наличии клинических или рентгенографических осложнений и хирургическое удаление одонтом, даже если они бессимптомны 27 .
Также оказывается, что чем раньше проводится хирургическое удаление аномального элемента по сравнению со стадией формирования соседнего зуба нормального ряда, тем меньше осложнений, которые затем имеют тенденцию увеличиваться со временем.
Например, при наличии сверхкомплектных элементов в передней верхней челюсти наилучшим временем для вмешательства, по-видимому, является возраст между 6 и 7 годами24 .
Если аномальный элемент вызывает неправильное расположение элементов в зубной дуге, после хирургического удаления может потребоваться ортодонтическое лечение
для обеспечения правильного выравнивания и окклюзии, а также консервативное лечение для закрытия любых диастем 17, 23 .
В случае удаления аномальных элементов, вызвавших ретенцию постоянного элемента, выделенная терапевтическая тенденция представлена ожиданием спонтанного прорезывания путем периодического наблюдения или, при необходимости, ортодонтическим вытяжением элемента.
В случае сращений, тауродонтических зубов или дополнительных клыков в литературе описана возможность терапии, предусматривающей сохранение элемента посредством мультидисциплинарного подхода ортодонтического, консервативно-эндодонтического или ортопедического типа, что в данном случае, учитывая значительный риск травмы окружающих структур, мы должны были исключить.
Таким образом, можно сделать вывод, что понимание этих зубных аномалий и связанных с ними проблем посредством правильной диагностики важно для обеспечения профилактических мер, чтобы предотвратить или свести к минимуму возможные осложнения, таким образом, создавая правильный план лечения 15 .
