Использование фторида при беременности
Использование фторида в качестве кариостатического или кариоингибирующего агента уходит корнями в далекое прошлое. Именно Дин в 1942 году указал, что потребление фторида в предэруптивной фазе приводит к образованию эмали с более кислотоустойчивой структурой по сравнению с эмалью без него. С тех пор было проведено бесчисленное количество исследований на эту тему, многие из которых продемонстрировали несомненную эффективность этого элемента в предотвращении кариеса, но многие другие пытались преуменьшить его преимущества или даже советовали отказаться от его использования во избежание флюороза — аномалии развития эмали, возникающей в результате хронической передозировки этого элемента.
Использование фторида медицинскими работниками не всегда сопровождается адекватным знанием его характеристик и, прежде всего, способа действия как на стоматологическом, так и на общем уровне. Именно отсутствие такой информации привело и продолжает приводить к бесконечным разногласиям.
Фтор помогает предотвратить кариес, поскольку, принимаемый во время формирования минеральной структуры эмали, он заменяет ионы водорода на ионы фтора, образуя фторапатит вместо гидроксиапатита, нормального компонента зубной эмали, вещества, более устойчивого к деминерализующей кислотной атаке бактериального налета. Фториды, системно доставляемые в ткани, могут откладываться в более глубоких слоях формирующейся эмали, что приводит к образованию кристаллов фторапатита.
На более продвинутых стадиях одонтогенеза, когда коронка полностью сформирована, фтор может связываться с более поверхностными слоями ткани (в первых 100 нм), способствуя ее укреплению.
Наконец, после прорезывания, если элемент присутствует в полости рта в достаточно высоких концентрациях, он может прикрепляться к поверхности эмали, особенно в присутствии деминерализованной ткани, способствуя реминерализации кариозных поражений на ранних стадиях.
Фтор при беременности
Всемирная организация здравоохранения подтвердила важность правильного приема фтора во время беременности, начиная с четвертого месяца, т.е. когда у плода начинают формироваться зубные зачатки, чтобы сделать молочные и постоянные зубы ребенка более крепкими и здоровыми. Кроме того, если мать принимала необходимое количество фтора во время беременности, рекомендуется не давать ребенку фторсодержащие добавки по крайней мере до шестого месяца. Фтор можно принимать с момента беременности и до 6-летнего возраста, используя таблетки, продающиеся в аптеках. Это приводит к снижению заболеваемости кариесом на 80%. Прием добавок следует начинать с четвертого месяца беременности, с того момента, когда в зачаточном зубе начинается формирование эмали и дентина. По этой причине эффективность фтора наиболее высока в период формирования скелета и зубов, а во взрослом возрасте она снижается.
Таблетки выпускаются в дозировках 0, 25 и 1 миллиграмм. Их следует принимать следующим образом: во время беременности и грудного вскармливания — 1 мг в день матери, начиная с отлучения от груди ребенок должен принимать 0, 05 мг фторида в день на килограмм массы тела.
Среди гинекологов существует тенденция рекомендовать фторпрофилактику до конца беременности, принимая таблетку фтора вечером, после гигиены полости рта, держа ее во рту и давая ей медленно раствориться без полоскания, что позволяет добиться лучших результатов. Прекращение лечения приводит к снижению пользы от фторпрофилактики, поэтому ее следует проводить постоянно на протяжении всего детского возраста. Кроме того, признано и доказано, что чем раньше начато применение фтора, тем лучше результаты профилактики заболеваний полости рта и костей.
Еще несколько лет назад единственным недостатком профилактического подхода была возможность возникновения флюороза зубов, т.е. обесцвечивания эмали. Эта гипотеза заставила некоторых врачей отказаться от применения фтора во время беременности. Кроме того, в последнее время против использования фтора для профилактики кариеса зубов развернулась мощная кампания по дезинформации. Запрет фторсодержащих добавок, введенный министром здравоохранения Бельгии несколько месяцев назад, возродил вопрос о фторпрофилактике. Через некоторое время добавки снова поступили в продажу, но на возникшие сомнения было трудно ответить. Именно по этой причине ведущие итальянские эксперты в этой области тщательно оценили ситуацию, сообщив свои выводы на встрече в Милане и отрицая риск интоксикации. На этой встрече была вновь подчеркнута важность профилактики против кариеса, поскольку было доказано, что для достижения смертельной дозы необходимо принять до 5 граммов, что на 5000-20 000 больше, чем используется ежедневно в профилактических целях.
«Фторпрофилактика влияет на образование кариеса как минимум на 50-60%, — объяснила Лаура Штроменгер, преподаватель Миланского университета, на конгрессе по фторпрофилактике, состоявшемся в 2003 г. — С 1983 по 1998 г. в Италии произошло значительное снижение Dmft (Decayed Missing Filled Tooth), среднего индекса патологии, с 6, 7 до 1, 8-2. Только Швейцария и скандинавские страны превосходят Италию с индексом 0, 5 — 0, 7, поскольку в них существует государственная профилактическая стоматологическая служба».
Поэтому все дело в профилактике и своевременном приеме, начиная с матери с 18-й недели беременности и затем на протяжении всего грудного вскармливания, продолжая у детей по крайней мере до 5-6 лет, с постепенно повышающейся дозировкой. ВОЗ уже установила цели, которые должны быть достигнуты к 2010 году с помощью ранней фторпрофилактики: 90% отсутствие кариеса в 5-6 лет и DMFT 1 или меньше. Преимущество правильного потребления фтора обосновано не экспериментальными условиями, а естественными наблюдениями: люди, живущие в районах с водой, богатой ионами фтора, имеют очень низкую заболеваемость кариесом благодаря эмали, которая особенно устойчива к кислотному воздействию бактерий зубного налета. Преимущества фторпрофилактики не ограничиваются зубами. Исследования показали, что воздействие фтора также полезно для формирования скелета: считается, что фтор увеличивает плотность костной ткани в бедренной кости и позвоночнике примерно на три процента у людей, постоянно подвергающихся воздействию молекулы.
Поэтому неправильно отказываться от ранней фторпрофилактики, но, возможно, имеет смысл подумать о правильной дозе, которую следует измерять в зависимости от количества ионов фтора, поступающих с пищей и особенно водой. Недавние исследования показали, что феномен флюороза, возникающий в результате приема биологически активных добавок во время беременности, на самом деле встречается только у 6% населения, подвергающегося системному приему, и что он в основном связан с неправильным использованием фторсодержащих зубных паст и ополаскивателей для рта или с ошибками в назначении врача. Франческо Танкреди, президент Итальянского общества педиатрии, объясняет: «Такие риски возникают только при высоких и постоянных дозах (выше 4-5 мг/л), как в США, где используется фторирование воды. В Италии таких случаев нет и никогда не было». В нашей стране, на самом деле, нет так называемого фторирования водопроводных сетей (что очень дорого), и количество фтора, присутствующего в таблетках или зубных пастах, гораздо ниже.
Иная ситуация складывается в Соединенных Штатах, где в основном бьют тревогу по этому преимущественно эстетическому вопросу. В США фторпрофилактика проводится с добавлением фтора в водопровод, что усложняет управление дозировкой. В любом случае, педиатры, гинекологи, стоматологи и фармакологи призывают семьи проводить фторпрофилактику как можно раньше. Главное, чтобы фторпрофилактика была правильно дозирована, с учетом процентного содержания фтора, обычно присутствующего в зубной пасте и в используемой воде (следует помнить, что на рынке представлены как минеральные воды с высокой концентрацией фтора в дополнение к обычному рациону, принимаемому в качестве добавки, так и воды, не содержащие его).
Зачем нужна ранняя фторпрофилактика?
Необходимость раннего профилактического вмешательства очевидна при анализе результатов 40-летней фторпрофилактики. Ни одно исследование не показало, что ранняя фторпрофилактика не нужна. Напротив, многочисленные исследования в Европе и за рубежом показывают, что существует реальная способность фторид-иона пересекать плацентарный барьер и распространяться среди плода, вмешиваясь в процессы формирования зубной ткани. В литературе четко показано, что плацентарный барьер обеспечивает диффузию фтора по крови от матери к плоду при концентрации фтора в крови до 0, 25 мг/л. За пределами этих концентраций он действует как фильтр. При превышении этих концентраций он действует как активный фильтр и отбрасывает более высокие количества. Поэтому не весь фтор, который получает будущая мать, достигает плода. Большое количество исследований показывает, что на каждый 1 мг фтора, полученный матерью, около четверти достигает плода:
- 0, 25 мг пересекает плаценту
- 0, 25 мг откладываются в костях матери
- 0, 50 мг выводятся из материнского организма путем почечной экскреции, исключая любой риск передозировки.
В результате нерожденный ребенок принимает дозу, которая перекрывает ту, которую он начнет принимать после двухнедельного возраста. Было доказано, что введение 1 мг фторида матери, благодаря плацентарному фильтру, абсолютно не способно вызвать флюороз; напротив, многие исследования зафиксировали, что дети, родившиеся у матерей, прошедших фторпрофилактику во время беременности, имеют как молочные, так и постоянные зубы более здоровыми, чем дети, родившиеся у матерей, не принимавших фтор. В исследовании рассматривалась группа беременных женщин, которые принимали добавки фторида натрия в форме таблеток вместе с водой во время второго и третьего триместров беременности. Результаты показали, что 97% потомства этих женщин не имели абсолютно никакого кариеса в течение первых десяти месяцев жизни. Дети также не посещали врачей из-за побочных эффектов, вызванных пренатальным лечением.
Что касается ситуации в Италии, то опыт, проведенный во Фриули, показывает, что 95% женщин рожают, принимая фтор во время беременности. На самом деле, беременная женщина гораздо внимательнее относится к своему здоровью по отношению к здоровью своего ребенка, а также лучше воспринимает пользу, которую она может гарантировать своему ребенку благодаря правильной гигиене полости рта. Мать со здоровыми деснами и зубами также обеспечивает большую защиту для своего ребенка. Очень важно подчеркнуть, что концентрация бактериальных популяций (прежде всего Streptococcus mutans и Sobrinus), ответственных за патогенез кариеса, в слюне ребенка прямо пропорциональна концентрации этих популяций в слюне матери и что тенденция к заболеванию кариесом у ребенка, следовательно, тем серьезнее и быстрее, чем хуже стоматологическое здоровье матери.
Поэтому целью всех профилактических маневров является не только ребенок, но, прежде всего, мать. Фактически, именно лечение стоматологических патологий матери (до и во время беременности) является первым и самым важным профилактическим маневром в пользу ребенка. С этой целью необходимо назначать использование фторированных зубных паст не менее двух раз в день во время ежедневных гигиенических процедур полости рта. Также было показано, что почти 30 % фторида, содержащегося в части зубной пасты зубной щетки, попадает в организм во время гигиенических процедур полости рта. Это количество, поглощенное во время пищеварения, попадает в системную циркуляцию и увеличивает уже имеющуюся концентрацию фтора в крови. Поэтому нет необходимости в системном введении фторида матери. Чем позже произошло инфицирование полости рта кариогенным налетом, среди которого лидирует Streptococcus mutans, тем ниже и менее серьезен риск развития кариеса, с точки зрения возраста начала заболевания и количества поражений. Также рекомендуется следить за качеством питания матери, рекомендуя по возможности ограничить потребление углеводной пищи, как по количеству, так и по частоте.
