Влияние мандибулярной девиации на мышечную симптоматику ДКМ
Окклюзия зубов определяется как «статическая связь между жевательными или резцовыми поверхностями верхнечелюстных или нижнечелюстных зубов» 1. Физиологически, эта анатомическая связь должна быть сбалансированной и не напряженной для различных компонентов стоматогнатического аппарата, чтобы поддерживать ортопедическую стабильность2. Следовательно, именно неправильный прикус способен вызвать патологические изменения в стоматогнатическом аппарате3, которые в настоящее время называют краниомандибулярными расстройствами (КМР)4, 5.
Как широко описано в литературе, наиболее часто встречающимся симптомом является боль в области головы и шеи6, исходящая из алгических точек (триггерных точек), содержащихся в мышечных животах, что характерно для миофасциальной патологии7.
Термин «функциональная боковая девиация» нижней челюсти обозначает неправильный прикус, при котором боковое смещение нижней челюсти, необходимое для нахождения окклюзионного контакта, приводит к вынужденной адаптации с гипертонусом и дисбалансом жевательных8-10 и шейных11 мышц, потенциально вызывая триггерные точки в соответствующих мышцах7.
Компьютерное сканирование движений нижней челюсти (кинезиография) и поверхностная электромиография (sEMG), последняя проводится как в состоянии покоя, так и во время работы4, 12-13, обеспечивают фундаментальную помощь в диагностике. В то время как кинезиография описывает положение в пространстве нижней челюсти и ее движения, сЭМГ измеряет электрические изменения, регистрируемые поверхностными электродами14.
Целью данного исследования является изучение наличия отклонений нижней челюсти и регистрируемых электромиографических изменений в условиях максимального натяжения мышц элеватора нижней челюсти у группы пациентов, страдающих привычными головными болями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Был обследован 41 пациент (10 мужчин и 31 женщина) в возрасте от 26 до 57 лет. У всех была положительная история привычной и повторяющейся головной боли, 70% из которых возникали в лобно-височной области, 20% в затылочной области и 10% в верхушке.
Согласно протоколу нашей школы15 , у всех был собран точный анамнез, проведено клиническое обследование с внутри- и внеротовым осмотром, пальпацией жевательных и шейных мышц, а также области височно-нижнечелюстного сустава с открытым и закрытым ртом.
В рассмотренных случаях лишь иногда наблюдалась латеро-девиация нижней челюсти при центрической окклюзии, оцениваемая как расхождение межзубных линий, при этом неизменно выявлялась выраженная боль при пальпации мышц челюстного элеватора и шейных мышц ипсилатерально отклонению.
Впоследствии были проведены поверхностные электромиографические исследования мышц элеватора нижней челюсти и кинезиографические исследования (K6I Myotronics, Сиэтл, США).): СЭМГ получали от жевательных мышц с помощью кожных электродов (Myotronics Duotrode, Seattle, WA) вдоль идеальной линии, проведенной от угла нижней челюсти до центра зрачка, и от височных мышц с помощью электродов, помещенных в участок кожи перед капилляром. Записи проводились в условиях максимального зажима зубов (MVC), поддерживаемого в течение 3 секунд, с использованием среднего значения скорректированного сигнала в качестве контрольного параметра.
Кинезиографическое сканирование — проводилось путем компьютерного считывания смещений магнита, размещенного на вестибуле нижней челюсти у передних зубов — позволило зарегистрировать предельные движения челюсти и измерить индивидуальное свободное пространство (FWS).
Показания FWS повторяли после достижения мышечной релаксации с помощью ТЭНС (J4 Myotronics, Сиэтл, США) на сверхнизкой частоте нижнечелюстного и лицевого нервов, поддерживаемой в течение 45 минут4, 16.
По окончании ТЭНС-стимуляции оценивалась эффективность индуцированной мышечной релаксации17 , а траектория движения нижней челюсти без окклюзионной интерференции наблюдалась с помощью кинезиографического анализа, с соответствующим расчетом функционального отклонения нижней челюсти4.
О функциональной латеро-девиации нижней челюсти свидетельствует расхождение во фронтальной плоскости между центрической окклюзией (ЦО) и физиологическим положением покоя, выявленное при стимуляции ТЭНС.
Предварительные данные анализировались с помощью двухвариантного анализа по Фишеру, при этом сообщались только значения p-уровня проведенных статистических расчетов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из полученных результатов следует, что в 33 случаях (80, 5%) наблюдалась латеро-девиация нижней челюсти: 17 человек (41, 5%) справа, 16 (39%) слева без возможной привязки к полу, возрасту испытуемых и месту возникновения боли.
В таблице I показаны обследованные случаи, разделенные на различные группы в зависимости от наличия нижнечелюстного отклонения и его направления. Для каждой группы представлены значения отклонения и электромиографические показатели при максимальном напряжении мышц элеватора. Данные, представленные на графиках 1, 2 и 3, показывают соотношения между гомологичными и ипсилатеральными мышцами соответственно.
У пациентов с отклонением вправо (график 1) среднее отклонение составляет 0, 57 ± 0, 39 мм, среднее соотношение между левым височным и правым височным составляет 0, 91 ± 0, 25 мкВ; соотношение между левым жевательным и правым жевательным составляет 1 ± 0, 35 мкВ (график 1a; p = 0, 03). Соотношение между мышцами левого элеватора в среднем составило 0, 86 ± 0, 44 мкВ, соотношение между мышцами правого элеватора — 0, 99 ± 0, 6 мкВ (рис. 1b; p = 0, 46).
У пациентов с отклонением влево (таблица 2) среднее отклонение составляет 0, 52 ± 0, 29 мм, среднее отношение левого височного к правому височному — 1, 12 ± 0, 45 мкВ; отношение левого жевательного к правому жевательному — 0, 98 ± 0, 37 мкВ (таблица 2a; p = 0, 24). Соотношение между мышцами левого элеватора составило в среднем 1, 26 ± 0, 99 мкВ, соотношение между мышцами правого элеватора — 1, 31 ± 1, 44 мкВ (рис. 2b; p = 0, 27).
У пациентов без отклонений (График1 3) среднее отношение левого височного к правому височному составляет 0, 83 ± 0, 25 мкВ; отношение левого жевательного к правому жевательному составляет 1 ± 0, 26 мкВ (График 3a; p = 0, 21). Соотношение между мышцами левого элеватора в среднем составило 0, 96 ± 0, 5 мкВ, соотношение между мышцами правого элеватора — 1, 1 ± 0, 36 мкВ (рис. 3б; p = 0, 11).
ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Данное исследование представляет собой предварительное изучение общих последствий функциональных латеродевиаций нижней челюсти. Среди полученных данных наиболее значимым является наблюдение, что очень высокий процент (80, 5%) пациентов с привычными головными болями имеют боковое отклонение.
С другой стороны, при современном состоянии исследований еще не удалось получить показатели корреляции между местом головной боли и степенью и направлением нижнечелюстного отклонения.
В действительности электромиографические данные, выраженные как отношение между электрической активностью гомологичной и ипсилатеральной мышц, в среднем близки к 1, что свидетельствует о существенном балансе в способе набора мышечных волокон во время максимального сокращения.
Только в группе с отклонением вправо (Таблица I) среднее значение ипсилатеральных височных мышц значительно увеличилось (p = 0, 03). Аналогично в группе без отклонений наблюдается преобладающая и необъяснимая электрическая активность правой височной мышцы, хотя значения в обеих группах остаются очень близкими к единице.
Анализ данных для ипсилатеральных пар мышц элеватора показывает преобладающую активность жевательных мышц по сравнению с височными в группе пациентов с правой нижнечелюстной девиацией, преобладающую активность височных мышц по сравнению с жевательными в группе пациентов с левой нижнечелюстной девиацией. Более благоприятный баланс среднего показателя наблюдается в группе без отклонений.
Рассматривая только случаи с наиболее выраженным отклонением (> 1 мм), можно заметить, что электромиографические показатели отличаются от среднего значения отдельных групп, при этом линейная связь между степенью отклонения и электрическим дисбалансом никогда не обнаруживалась18. Приверженность жевательных мышц после неправильного прикуса была, в целом, суперпозитивной в трех группах наблюдения, как для корреляций между гомологичными мышцами, так и между ипсилатеральными мышцами. Вариабельность данных также оправдывает низкую значимость результатов, которые необходимо будет переоценить в будущем, наблюдая за более многочисленными исследовательскими группами, более однородными с точки зрения общих характеристик. Только на основании таких наблюдений можно будет получить более ориентировочную информацию о взаимосвязи между различными видами неправильного прикуса и электромиографическим дисбалансом.
Также очень важно оценить вовлечение шейной мускулатуры11 , поскольку именно эти мышцы являются основной причиной возникновения болезненных состояний головы, а также шеи, как учат нас фундаментальные труды Тревелла и Симонса 7.
Интуитивно понятно, что функциональная латеро-девиация нижней челюсти является проявлением только во фронтальной плоскости торсии нижней челюсти, которая затрагивает три плоскости пространства и не обнаруживается с помощью современных инструментов для сканирования нижней челюсти. Однако несомненно, что правильная одновременная оценка ЭМГ и кинезиографических данных позволяет установить феномен в его полноте. В любом случае, наш опыт показывает, что наиболее наглядные клинические данные для оценки латеро-девиации дает запись на пластинке из смолы правильного окклюзионного положения, полученного после релаксации с помощью ТЭНС. Подтверждение клинического опыта будет получено в ходе дальнейших исследований, которые проводятся в настоящее время.
TAG: Функциональная латеро-девиация нижней челюсти у субъектов
