Избежание неблагоприятных событий, таких как геморрагические и инфекционные осложнения у пациента с гемофилией во время стоматологических процедур: все это возможно даже в амбулаторных условиях при скрупулезном соблюдении определенных клинических протоколов.
от Винченцо Марра
Гемофилия — одна из наиболее социально значимых врожденных коагулопатий, как по частоте возникновения, так и по вызываемым ею инвалидизирующим последствиям. У пациентов с врожденными нарушениями гемостаза инвазивные хирургические процедуры могут осложняться обильным кровотечением. Именно поэтому еще несколько лет назад стоматологическое лечение пациентов с гемофилией предполагало госпитализацию и сложный курс лечения.
«Однако в последние годы были разработаны операционные протоколы, позволяющие безопасно проводить операции в амбулаторных условиях, — объясняет доктор Франческо Рива, директор отделения челюстно-лицевой хирургии в больнице Джорджа Истмена в Риме. «Запланированная заместительная терапия вместе с местными маневрами по контролю гемостаза значительно снижает геморрагический риск, а использование рекомбинантных факторов для замены препаратов крови исключает риск вирусных инфекций.»
Дефицит факторов свертывания: гемофилия A и B
Гемофилия — это патология генетического происхождения, которая особенно часто поражает мужчин. В Италии им страдают более 4 300 человек, а в Европе от двух форм гемофилии (А и В) страдают около 31 000 человек. По оценкам Всемирной федерации гемофилии (WFH), в мире насчитывается более 400 000 больных гемофилией, из которых диагностируется только треть. 30-33% новых случаев не имеют семейной предрасположенности к заболеванию, что, скорее всего, связано с генетическими мутациями.
Хорошо известно, что процесс свертывания крови включает в себя активацию нескольких белков плазмы в своего рода цепной реакции. У больных гемофилией два из этих белков, вырабатываемых печенью, — фактор VIII и фактор IX — являются дефицитными или функционально неполноценными. В результате этого недостатка такие люди легко подвержены как внешним, так и внутренним кровоизлияниям различной степени тяжести.
Существует два типа гемофилии, А и В:
- — «А» — наиболее распространенная форма (1 случай на 10 000 мужчин), обусловленная дефицитом фактора свертывания крови VIII;
- — «B», также известная как болезнь Рождества — по имени семьи, в которой она была впервые выявлена — вызывается дефицитом фактора свертывания крови IX.
Заболеваемость составляет 1 случай на 30 000 мужчин.
Гемофилия С, вызванная дефицитом фактора свертывания крови XI, встречается гораздо реже, и ее симптомы гораздо мягче.
При гемофилии А и В симптомы практически идентичны, а тяжесть заболевания определяется недостаточной активностью коагулирующего фактора.
Это относится конкретно к:
- — тяжелая гемофилия, когда процент активности фактора свертывания составляет менее 1%;
- — умеренная гемофилия, когда процент активности составляет от 1 до 5%;
- — легкая гемофилия, когда процент активности составляет от 5 до 40%.
Для людей с гемофилией в большинстве случаев небольшие раны не являются проблемой, поскольку организм способен самостоятельно их восстанавливать. Однако небольшие повреждения стенок сосудов суставов (гемартрозы) и мышц (гематомы) могут продолжать кровоточить, вызывая серьезные кровотечения.
Эти кровотечения иногда происходят спонтанно, потому что причину кровотечения невозможно отследить.
Стоматологическое лечение пациента с гемофилией
В области стоматологии правильное обучение стоматологической профилактике играет фундаментальную роль, чтобы резко снизить любые геморрагические риски, связанные с патологиями полости рта. Хорошее соответствие между врачом и пациентом позволяет достичь отличных результатов в плане профилактики — первого и основополагающего шага в лечении полости рта.
Необходимо подчеркнуть, что хирургические вмешательства и инъекции анестетиков (как внутрислизистые, так и транскулярные) могут привести к длительному кровотечению у больных гемофилией, которое невозможно контролировать местными мерами и поэтому может вызвать серьезные последствия: кровотечения с анемией вплоть до гиповолемического шока; значительные гематомы вплоть до обструкции дыхательных путей. Еще одним риском является бактериальное заражение гематомы, образовавшейся после хирургического вмешательства в полости рта. По этим причинам «стоматология, связанная с лечением пациентов с гемофилией, должна учитывать порядок действий специалиста, который должен неукоснительно соблюдаться, с целью обеспечения максимальной эффективности для пациента с точки зрения безопасности», — напоминает доктор Рива. В частности, различные этапы стоматологического лечения пациента с гемофилией обычно включают следующее.
Предхирургический протокол
- Диагностическая оценка с помощью ортопантомографии
- — Полоскания хлоргексидином 0, 2% 2 раза в день в течение недели до операции.
- Профессиональная гигиена полости рта за неделю до операции.
- Избегайте приема НПВС за неделю до операции, при необходимости используйте парацетамол или ибупрофен.
- Полоскания транексамовой кислотой непосредственно перед операцией.
- Специфическое фармакологическое лечение путем инфузии для восстановления уровня фактора свертывания крови в зависимости от степени тяжести гемофилии.
- Антибиотикопрофилактика: амоксициллин 1 г каждые 12 часов в течение 5 дней/кларитромицин 500 мг каждые 12 часов в течение 5 дней.
Протокол операции
Создайте условия для проведения операции с отличным обзором операционного поля в случае обильного кровотечения, опираясь на опытный персонал, яркость, адекватный хирургический отсос.
- Интралигаментарная или инфильтративная перицементальная анестезия в случае однократного удаления зуба.
- Локорегиональная анестезия при необходимости проведения нескольких экстракций.
- Использование 2% карбокаина и сосудосуживающих средств.
Хирургические маневры
- Чистые разрезы
- Корректировка альвеолярного гребня.
Интраоперационный протокол
- Вызвать гемостаз путем сжатия и охлаждения области хирургического вмешательства.
- Всегда накладывайте соответствующий шов рассасывающейся нитью, чтобы защитить тромб и обеспечить более быстрое заживление хирургической раны.
- Используйте антифибринолитические средства, такие как транексамовая кислота, в полосканиях и марлевых прокладках.
Послеоперационный протокол
- Прикладывание экстраорального пакета со льдом на 10 минут каждые полчаса в течение не менее трех часов.
- Внутриротовое применение транексановой кислоты в течение 5 дней каждые 6 часов.
- Полужидкая и холодная диета в течение 2 дней, тепловатая и мягкая в течение следующих 7 дней до следующего осмотра.
- Обучите пациента избегать веществ, вызывающих гиперемию (алкоголь, табак, горячая пища).
- Выписать парацетамол в качестве анальгетика.
1.Развивать синергию между центрами гемофилии и профильными специалистами.
2.В случае стоматологического лечения пациента с гемофилией, используйте сотрудничество со специализированными стоматологическими центрами.
3.Внедрение протоколов профилактики и предупреждения кариозных поражений у педиатрических пациентов.
4.В случае инвазивных стоматологических процедур используйте соответствующие хирургические протоколы для местного гемостаза.
5.Все высокоинвазивные стоматологические маневры должны проводиться в соответствии с рекомендациями гематологических протоколов, направляемых центрами гемофилии.
6.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не рекомендуются, если назначена анальгетическая/обезболивающая терапия.
7.Перехватывающие формы неправильного прикуса с высоким риском травмы лица.
8.В случае травмы зубов у пациента с гемофилией немедленно обратитесь в центр по лечению гемофилии.
— FedEmo (Федерация ассоциаций гемофилии)
— Уход за пациентами, страдающими гемофилией: декалог для пациента и декалог для врача, д-р Франческо Рива, UOC Odontostomatologic Surgery George Eastman Hospital — Rome
