Клинический случай реабилитации пациента с тяжелой атрофией верхней челюсти с помощью минимальных имплантатов в контексте с гетерологичной костью и мембраной
ВВЕДЕНИЕ
Реабилитация несъемными протезами в области верхней челюсти у беззубых пациентов часто ограничена нехваткой доступной костной ткани. Лабиальная дегисценция может возникнуть в результате потери зубов, травмы, пороков развития, хирургического вмешательства, парафункции и инфекционных процессов.
В передней верхней челюсти альвеолярная кость быстро изменяется после потери естественных зубов, уменьшаясь в ширину на 25% в течение первого года и от 40% до 60% в течение первых 3 лет.
Передний гребень шириной 8 мм может реконструироваться до менее чем 3 мм через 5 лет после удаления зуба (Carl E. Misch).
Мы ссылаемся на классификацию беззубых челюстей Cawood и Howell 1988 года:
° Класс 1: Наличие прикуса;
° Класс 2: Непосредственно после экстракции; альвеола зажила;
° Класс 3: Хорошо округленный гребень, достаточной высоты и толщины;
° Класс 4:
° Класс 5: Плоский гребень, не соответствующий ни по высоте, ни по толщине;
° Класс 6: Вдавленные участки на уровне гребня с резорбцией
костной основы различной степени.
Не существует предсказуемости в отношении типа резорбции.
Рисунок 1— Классификация Cawood и Howell
В некоторых случаях инволютивный процесс верхней челюсти может перейти непосредственно из класса I-II (нормальная кость) в тип IV, т.е. так называемый «лезвие ножа» гребень, с дискретной высотой из-за сохранения сильной нёбной кости и недостаточной толщиной из-за вышеупомянутой потери вестибулярной коры.
В других случаях, особенно когда потеря зубов не связана с травматической причиной, и у субъекта очень хорошо развита радикулярная костная тяга, возможно, что вестибулярная кортикаль частично сохранена и возникает гребень «песочных часов», т.е. чрезвычайно вогнутый и суженный вестибулярный профиль в точке перехода между остаточной альвеолярной границей и прикреплением базальной кости верхней челюсти.
Поэтому беззубая верхняя челюсть подвергается постепенному уменьшению объема и центростремительному сужению кривизны альвеолярного отростка, что со временем делает использование обычного протеза все более проблематичным.
Кроме того, отсутствие костной поддержки околоротовых мягких тканей вызывает эстетические изменения с углублением носогубной борозды, исчезновением лабиодентального угла и уменьшением рта в горизонтальном направлении, придавая пациенту старческий вид (Richardson and Cawood 1991; Scipioni et al.1994).
Атрофические явления, затрагивающие альвеолярные отростки боковой верхней челюсти, на беззубых участках, подлежащих лечению, часто достигают такой степени, что реабилитация с помощью стандартных имплантатов становится коварной.
Использование «Konus Minimal Implants» в таких условиях возможно.
Широкий диапазон размеров от ø 2.5-3.00 мм с H.8.0-10.0-12.0-14.0 мм позволяет устанавливать минипланты Konus в различные морфологии кости, обеспечивая наилучшее распределение и передачу окклюзионных сил. Диссипативные террасы, обеспечиваемые геометрией Konus minimant, также гарантируют оптимальную биофункциональную интеграцию титановой поверхности с костью, обеспечивая наилучшие условия для правильной остеоинтеграции с течением времени.
Для правильной имплантационной терапии очень важно иметь точную информацию о морфологии кости, плотности кости, наличии критических анатомических структур и основных клинических условиях пациента.
Рисунок 2 — Ø3, 0 H.10, 00 мм Монокомпонентный минимальный имплантат
с прямым заживлением трансмукозы и переносом оттиска (Konus)
Клиническая и инструментальная диагностика
Анамнез — Экстраоральное клиническое обследование — Интраоральное клиническое обследование
Под наше наблюдение поступила пациентка 60 лет, в менопаузе, курильщица, холестеринемия. Пациент сообщает об остеопении, подтвержденной результатами костной денситометрии dexa, проведенной на уровне поясницы и бедра в предыдущем году, которая показала значение Tscore -2, 2 и -2, 1 соответственно.
Пациент находится на лечении препаратами Totalip mg20 (аторвастатин кальция) и Fosavance (вит.D).
Стоматологическое обследование верхней дуги выявило беззубость на участках 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.8, остатки корней на участках 1.7 и 1.2, несъемные протезы из сплава и смолы 1.1-2.7; остаточный гребень выглядел атрофичным; пациент хорошо контролировал зубной налет, страдал умеренной пародонтопатией и не имел кариозных процессов.
В нижней дуге показаны несъемные протезы из сплава и смолы от 4, 5 до 3, 5.
Рисунок 3
Цифровая ортопантомография (Cranex Tome DL Medica) показывает значительную горизонтальную резорбцию кости на уровне правого верхнего гемиарха; в эндодонтически обработанных элементах 1.2-1.1 нет периапикальных поражений; имеется область периапикального разрежения на участках 2.2 и 2.7.
Ортопантомография проводилась с использованием цифрового томографа Cranex Tome, который позволяет получать панорамные изображения, спиральную томографию Hi-Q для визуализации поперечного сечения, динамическую томографию TMJ, сканирование зубов и TMJ. Качество панорамных снимков обеспечивается высокочастотным генератором, функцией компенсации толщины позвоночника и малым фокусным пятном.
На Тс-дентаскане в участках 1.3 и 1.4 наблюдается атрофия кости (класс IV по Cawood and Howell) с морфологией «лезвия ножа», высотой кости 11 мм, толщиной кости 3 мм и плотностью кости по Misch D4.
Рисунок 4— OPT; Cranex Tome (DL Medica);
Рисунок 5— Tc dentascan: гребень «лезвие ножа»
На эндоральной рентгенограмме MINRAY (Rvg), сделанной с помощью центрирующего устройства Rinn, остатки корней 1.2 и 1.1, которые после эндодонтического лечения не имеют периапикальных поражений, выделены со значительной четкостью изображения.
Рисунок 6— Rx-снимок, сделанный с помощью интралогического рентгеновского аппарата MINRAY
с центрирующим устройством Ринна (DL Medica)
Материалы и методы
Было запрограммировано введение двух минимопластов Konus, в седла 1.3 и 1.4, длиной мм10, ø мм3, титан (класс 5) формы усеченного конуса, с самомаскирующимися катушками, однокомпонентный трансмукозный с резьбовым шестигранным соединением, с гребневым позиционированием.
Форма усеченного конуса создает основу для превосходной первичной стабильности и позволяет постепенно расширять тонкие гребни с минимальной нагрузкой на окружающую кость.
Форма витков с квадратной вершиной позволяет уменьшить расходящуюся силу при вертикальной нагрузке, снижая напряжение на границе имплантат-кость; прогрессивная спиралевидная нарезка с разгрузкой резьбы на выходе придает миниимплантату способность к самонарезанию и самоцентрированию.
Поверхность миниимплантата Konus подвергается пескоструйной обработке и травлению для обеспечения глубокого взаимодействия между поверхностью имплантата, клетками и окружающими тканями; рост кости происходит непосредственно на поверхности миниимплантата для достижения лучшей начальной стабильности, поддержания краевого костного гребня на высоком уровне и стабилизации супракрестальных мягких тканей.
Рисунок 7— Монокомпонентный мини-имплантат Ø3, 0 H.10, 00 мм (Konus)
Рисунок 8— Фотогистологическое исследование остеоинтеграции
(любезно предоставлено проф. Пиаттелли, Университет Кьети-Пескара)
Требуется хирургическая техника:
— Антибиотикопрофилактика: 1гр Амоксициллин+Клавулановая кислота за 1 час до операции;
— Местная антисептика: полоскание рта хлоргексидином 0, 2%, ионизация всей обрабатываемой геми-арки перед операцией имплантации;
— Местно-региональная поверхностная анестезия: 2% карбокаин с сильным адреналином 1:100000 в качестве вазоконстриктора ;
— Подготовка лоскутов доступа: представляет собой один из основополагающих этапов операции, поскольку от него зависит не только видимость операционного поля, но и, прежде всего, последующее заживление.
Для разреза использовался скальпель с лезвием № 15, таким образом, создавался полнотолщинный слизисто-надкостничный лоскут в пределах кератинизированной слизистой оболочки беззубого гребня, расширенный внутрисуставно; вертикальные разделительные разрезы делались мезиально на уровне линии углов смежных элементов зубов и дистально до беззубой области. Скальпели Prichard № 3 и Molt № 9 использовались для скелетирования костной стенки.
Рисунок 9— Мини-комплект имплантата (DL Medica)
Использовался микромотор с угловым наконечником, с редуктором 1024:1, устанавливая Gpm на очень низкой скорости 38 об/мин без ирригации.
Последовательность бурения проводилась в зоне 1.3 с помощью розеточного бора малого диаметра для сверления пригласительного отверстия на кортикальной поверхности, затем последовательность калиброванных боров с увеличивающимся диаметром для атравматичного препарирования и оснащенных контрольными насечками для определения высоты; включая пилотное сверло для достижения рабочей длины, после сверления 1-го участка имплантата спиральными сверлами ø 2, 00 — 2, 5 — 3, 00 мм, помня об оси имплантата, которая должна учитывать наклон корня соседнего зуба; для параллельности мы используем контрольные штифты.
Использование глубиномера позволило проверить полученный участок.
Рисунок 10/11
Полость полученного участка ревизировали альвеолярной ложкой и транспортером, избегая любой формы контаминации; ручное завинчивание проводили, сохраняя ось, с помощью которой было подготовлено место имплантата.
Особая форма витков делает мини-имплантат самонарезающим и самоцентрирующимся; фаза ручного завинчивания прекращалась в тот момент, когда мини-имплантат достигал хорошей первичной стабильности.
На этапе ввинчивания желаемая рабочая глубина достигалась с помощью трещотки с конвейером; конвейер, соединенный с миниимплантатом, откручивался отверткой, и ввинчивалась заживающая трансмукоза.
Рисунок 12/13
На втором участке имплантата, в зоне 1.4, при сверлении ощущалась низкая плотность кости, поэтому участок был занижен, ограничившись спиральными сверлами ø 2, 00-2, 5 мм.
Во время ручной установки миниимплантата и на этапах завинчивания, при достижении желаемой рабочей длины, отмечалась фенестрация вестибулярной коры, для чего использовалась гетерологичная костная ткань (Bio-gen Mix, Bioteck) и коллагеновая мембрана (Biocollagen, BiotecK).
Bio-Gen Mix: представляет собой смесь гранул спонгиозы 0, 5 мм и кортикальных гранул 1 мм, которая гарантирует высокий остеогенез благодаря отсутствию кальцинации в процессе производства, который осуществляется физико-химическими процессами при максимальной рабочей температуре 130° во влажной среде.
Конечная костная ткань, состоящая из костного минерального матрикса с немодифицированной анатомической структурой, предлагается как в гранулах кортикального или спонгиозного типа, так и в блоках, полученных из участков бедренной кости, со временем резорбции и матаболизации от 4 до 6 месяцев.
Материал необходимо вводить в костные полости послойно, и в промежутки между гранулами будет проникать новообразованный костный матрикс, который, подвергаясь минерализации, создаст раннюю остеоидную ткань с отличными механическими характеристиками, которая затем будет метаболизирована через 4-6 месяцев и замещена эндогенной костью.
Биоколлаген «Bioteck»: представляет собой деантигенную, гипоаллергенную, сублимированную, 100% резорбируемую, натуральную мембрану из коллагена лошади (ахиллово сухожилие) для направленной регенерации костей, которая обеспечивает защиту эпителиальной инвазии в течение как минимум 4-6 недель.
Процесс ферментативной деантигенации полностью подавляет репликацию бактерий на костной ткани, лишая их питательного субстрата.
Оказывает ценную помощь в использовании биоматериалов в гранулированном виде, когда закрытие полости лоскутами невозможно из-за отсутствия или недостаточности таковых.
Вводится в костные полости, регидратируется в течение 5 минут стерильным физиологическим солевым раствором, что улучшает его механические свойства, время высвобождения варьируется от 2 до 5 дней, продукт проявляет нейтральное поведение в процессе метаболизма, полностью разрушается через 4-6 недель, при отсутствии местного воспаления; в случае сильного кровотечения продукт действует как гемостат.
Рисунок 14/15/16— Применение гетерологичной костной ткани Bio-Gen Mix (BiotecK)
Хирургическая техника вертикального наращивания гребня необходима, когда количество доступной кости в вертикальном направлении не гарантирует долгосрочную стабильность имплантатов. Эта техника считается одной из самых сложных среди процедур, основанных на принципах управляемой костной регенерации (GBR).
Целью GBR является формирование новой трансплантированной кости одновременно с установкой имплантата на месте костного дефекта.
Рисунок 17/18— Применение биоколлагеновой мембраны (Bioteck)
Лоскут был ушит шелковой нитью 3/0 с отделяемыми стежками, полностью закрывая место операции.
При послеоперационном лечении применялся сухой лед в течение 15 минут, а в последующие 3 часа после операции применялся хлоргексидин 0, 12% гель и местный противоотечный препарат.
В течение шести дней после операции пациенту была назначена фармакологическая терапия с приемом антибиотика (Амоксициллин + Клавулановая кислота, 1гр/12ч) и ежедневным полосканием полости рта или гелем хлоргексидина 0, 12-2, 0 % 2-3 раза/день.
Что касается анальгетической/противовоспалительной терапии, было рекомендовано применение НПВС при возникновении любой боли, а также рекомендована диета с холодной пищей и мягкой текстурой. Через 8-10 дней снимали швы, проверяя закрытие лоскутов первым намерением, и выполняли контрольный рентгеновский снимок для оценки возможного наличия радиопрозрачности в периимплантной области.
Рисунок 19/20
Примерно через шесть месяцев после операции мы подвергли пациента рентгенографическому контролю с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии открытых зубов.
Конусно-лучевая компьютерная томография использует коллимированный пучок конусного излучения на рентгеновском детекторе; система трубка-детектор делает оборот на 360° вокруг головы пациента, выполняя серию цифровых радиограмм в соответствии с заданными углами; из первичной реконструкции получаются аксиальные изображения выбранной толщины, а на следующем этапе отображаются вторичные реконструкции (MPR, объемная и поверхностная); устройство позволяет проводить измерения, выделять нижнечелюстной канал, моделировать имплантаты, выводить данные в формате файла Dicom 3. Объем реконструкции очень большой (до 19х24 см, цилиндрический), а пространство между каждым томографическим срезом значительно уменьшено (0, 09 мм).
Компьютерная томография показала наличие хорошо установленных минимально вживленных имплантатов на участках 1.3 и 1.4 без признаков периимплантатной резорбции; на участке 1.4 толщина гетерологичной кости с вестибулярной стороны составила 2, 3 мм, а плотность кости по Misch — тип D2 (uH 943).
Рисунок 2 1/22
Пациентка прошла последующий контроль с помощью костной денситометрии dexa поясничного отдела позвоночника, который подтвердил наличие остеопении (T-Score равен -1, 9 ) и незначительное улучшение по сравнению с предыдущим обследованием, несмотря на Терапию.
Через 12 месяцев после операции пациент прошел повторное обследование и эндоральный Rx с Rvg; была выявлена отличная вторичная стабильность и неподвижность имплантатов, целостность мягких тканей, хороший контроль зубного налета и отсутствие периимплантатных радиотравм.
Рисунок 2 3— Rx rvg в 12 месяцев
Также в данном клиническом случае, несмотря на то, что мы имели дело с костью IV типа (согласно Cawood and Howell), было невозможно установить имплантаты без предварительной регенеративной костной хирургии, так как они были бы слишком вестибулярными и с вогнутым, а не выпуклым профилем альвеолярной мягкой ткани, неудовлетворительными с эстетической точки зрения и трудно очищаемыми из-за сильного подреза между коронкой и имплантатом.
Минимальные имплантаты Konus представляют собой действительную альтернативу различным хирургическим методам, таким как метод внутрикортикального перелома для расширения узких альвеолярных гребней (Split Crest); или метод расширения беззубого гребня (E.R.E.); а также метод остеотомии для расширения гребня (R.E.O.).
Эти мини-имплантаты Konus, чрезвычайно полезные благодаря своей форме усеченного конуса, но прежде всего благодаря своему диаметру ø 3, 0 мм — высота H.10.00 — и самомаскирующимся катушкам, позволили устанавливать их в атрофические гребни (класс Cawood и Howell IV) и при дефиците толщины альвеолярного отростка (кость толщиной от 3 до 5 мм) с использованием гетерологичного костного трансплантата и коллагеновой мембраны «BiotecK».
В данном клиническом случае полезность использования прямых заживающих транссумокосов на имплантатах Konus Minimal позволяет нам легче получить доступ к месту имплантации, оценить состояние заживления мягких тканей без необходимости повторного вскрытия лоскутов и восстановления тканей, являясь также менее инвазивным и атравматичным, чем другие двухфазные хирургические техники.
Рисунок 2 4
Для снятия силиконового оттиска мы используем анатомическую ложку из смолы, используя трансферы, которые будут навинчиваться на минимакс вместо трансмукозального винта, полученный оттиск отправляется в лабораторию с соответствующими аналогами и титановыми абатментами.
Различные этапы лабораторной обработки включают разработку мастер-модели в гипсе, в которую будут включены относительные аналоги, и установку титановых абатментов с винтами.
Гипсовые модели антагонистов будут помещены в артикулятор на среднее значение, где они сообщат правильные межчелюстные соотношения, после чего будет проведено анатомическое моделирование и отливка всего артефакта из золотого сплава.
Рисунок 2 5
После точной отделки конструкция примеряется в зубной дуге пациента для возможной модификации и закрытия краев на опорных абатментах.
Наконец, каркас керамизируется и оптимизируется для правильной эстетической, фонетической и жевательной функции.
Рисунок 2 6/27
Выводы и оценка клинического опыта
В описанном случае имелось несколько противопоказаний к протезированию на имплантатах: тяжелая атрофия верхней челюсти (IV класс по Cawood and Howell) с плотностью костной ткани по Misch D4, остеопения по результатам костной денситометрии, привычка курить.
Пациентка, информированная об этих трудностях, тем не менее, проявила желание восстановить и реабилитировать шаткое положение своего жевательного аппарата с помощью протезирования на имплантатах.
Было решено использовать минимальные имплантаты Konus в качестве альтернативы более инвазивным хирургическим методам, таким как Split Crest (метод внутрикортикального перелома для расширения узких альвеолярных гребней), E.R.E. Edentulous Ridge Expansion, R.E.O. Ridge Expansion Osteotomy.
На последующих осмотрах нашего пациента был отмечен явный успех имплантата.
Поэтому, при наличии подобных анатомических и клинических трудностей, использование имплантатов Konus Minimal Implants кажется нам целесообразным, благодаря форме усеченного конуса, самонарезающим катушкам, пескоструйной и травленой поверхности имплантата и, прежде всего, уменьшенному диаметру.
Минимально инвазивный характер используемого метода очевиден как во время операции, так и при осмотре через шесть месяцев, поскольку при использовании прямого трансмукозного заживления нет необходимости в повторном хирургическом вмешательстве.
Выбор гетерологичного костного трансплантата Bio-Gen Mix из лошади и мембраны Biocollagen (Bioteck) также был правильным, что позволило сформировать периимплантатную костную ткань хорошей плотности (D2).
Наконец, для правильного лечения и последующего наблюдения очевидна важность точной рентгенологической оценки с использованием самого современного оборудования.
Рисунок 2 8/29
Библиография
Schroeder A, van der Zypen E, Stich H: The reactions of bone, connetive tissue and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces, J Oral Maxillofac Surg 9:15, 1981
Wennstrom J: Keratinized and attached gingiva: regenerative potential amd sigmificance for periodontal health (thesis), University of Goteborg, Sweeden, 1982
Veltri M, Ferrari M, Balleri P, One-year outcome of narrow diameter blasted implants for rehabilitation of maxillas with knife-edge resorption, Clin Oral Implants Res. 2008 Oct;19(10):1069-73
Misch C E, Contemporany Implant Dentistry, Mosby 2008
Malchiondi L, Le Atrofie dei mascellari, Edizioni Martina Bologna
Cawood J I, Howell R A, A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988 Aug; 17(4):232-6
Remes A, Williams DF. Immune response in biocompatibility, Biomaterials 1992; 13: 731-43
Ripamonti U. Smart biomaterials and bone morphogenetic proteins: geometric induction of bone formation. In: Proceedings of the 2nd Annual Meeting of the Society for Biomaterials, New Orleans, April 30-May 4, 1997
Eufinger H, Konig S, Eufinger A, The role of alveolar ridge width in dental implantology. Clinical Oral Investigations 1998 January, Vol 1(4): 169-77
Norton M R, Gamble C, Классификация костей: объективная шкала плотности костной ткани с использованием компьютерной томографии sca. Clinical Oral Implants Research 2001, Vol 12(1): 79-84
Richardson D, Cawood J I, Передняя верхнечелюстная остеопластика для расширения узкого верхнечелюстного гребня. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1991, Vol 20(6): 342-8
Мы хотели бы поблагодарить компанию DL MEDICA advanced medical technologies, Via Pietro Calvi n°2 Milan, Italy, за предоставление материалов и биоматериалов, использованных в клиническом случае.
