Как реабилитировать с помощью имплантатов частично беззубого пациента с подвижным скелетом и как улучшить психологический дискомфорт
От дискомфорта подвижного частичного протеза к имплантационной реабилитации у пациента с атрофией верхней передней челюсти
ПРЕДИСЛОВИЕ
Использование подвижного протеза или необходимость в нем может создать трудности адаптации к инородному телу, но еще в большей степени у каждого пациента возникает психологический дискомфорт от эстетических нарушений, как неизбежное изменение и признак преждевременного старения собственного образа (также внутреннего) и повседневных межличностных отношений.
Таким образом, стоматологи обнаруживают, что они также должны быть немного Психологами, с целостным видением своей профессии, которое, конечно, нельзя игнорировать.
ВВЕДЕНИЕ
Скелетный протез, отнесенный к съемным частичным протезам, представляет собой терапевтический инструмент, подходящий для немедленного восстановления частичных отеков. Это индивидуально изготовленное медицинское устройство, состоящее из металлической конструкции, которая поддерживает недостающие элементы беззубой дуги, подлежащей восстановлению.
Однако условия, побудившие стоматолога назначить создание каркаса в качестве альтернативы несъемным протезам, не отменяют ожиданий, которые мы можем сегодня получить от остеоинтегрированной имплантологии, даже при наличии отсутствующих боковых элементов зубов, которые препятствуют задней фиксации, или значительной потере костной ткани в передней области, которую трудно восстановить с помощью имплантатов.
Частично беззубая верхняя челюсть подвергается постепенному уменьшению объема и центростремительному сужению кривизны альвеолярного отростка, что с течением времени делает использование обычного протеза все более проблематичным.
Кроме того, отсутствие костной поддержки околоротовых мягких тканей вызывает эстетические изменения с углублением носогубной борозды, исчезновением лабиодентального угла и уменьшением рта в горизонтальном направлении, придавая пациенту старческий вид (Richardson and Cawood 1991; Scipioni et al.1994).
Реабилитация несъемными протезами в области верхней челюсти у частично беззубых пациентов часто ограничена скудным наличием доступной костной ткани. Лабиальная дегисценция может возникнуть в результате потери зубов, травмы, пороков развития, хирургического вмешательства, парафункции и инфекционных процессов.
В передней верхней челюсти альвеолярная кость быстро изменяется после потери естественных зубов, уменьшаясь в ширину на 25% в течение первого года и от 40% до 60% в течение первых 3 лет.
Атрофические явления, затрагивающие альвеолярные отростки боковой верхней челюсти, на беззубых участках, подлежащих лечению, часто достигают такой степени, что реабилитация с опорой на имплантаты становится коварной.
Передний гребень шириной 8 мм может реконструироваться до менее чем 3 мм через 5 лет после удаления зуба (Carl E. Misch).
Мы ссылаемся на классификацию беззубых челюстей Cawood и Howell 1988 года:
- Класс 1: Наличие зубного ряда;
- Класс 2: Непосредственно после экстракции; альвеола зажила;
- Класс 3: Хорошо закругленный гребень, достаточной высоты и толщины;
- Класс 4: Лопастной гребень, достаточный по высоте, но не по толщине;
- Класс 5: Плоский гребень недостаточной высоты и толщины;
- Класс 6: Вдавленные участки на уровне гребня с резорбцией костных оснований различной степени. Не существует предсказуемости в отношении типа резорбции.
В некоторых случаях инволютивный процесс верхней челюсти может перейти непосредственно из класса I-II (нормальная кость) в тип IV или так называемый «лезвие ножа» гребень, с дискретной высотой из-за сохранения сильной нёбной кости и недостаточной толщиной из-за описанной выше потери вестибулярной коры. В других случаях, особенно когда потеря зубов не связана с травматической причиной, и у субъекта очень хорошо развита радикулярная костная тяга, возможно, что вестибулярная кортикаль частично сохранена и возникает гребень «песочных часов», то есть чрезвычайно вогнутый и узкий вестибулярный профиль в месте перехода между остаточной альвеолярной границей и прикреплением базальной кости верхней челюсти.
Точная информация о морфологии кости, плотности кости, наличии критических анатомических структур и основном клиническом состоянии пациента необходима для правильной терапии имплантатами.
Клиническая и инструментальная диагностика
Анамнез — Экстраоральное клиническое обследование — Интраоральное клиническое обследование
К нам обратилась 52-летняя пациентка с артериальной гипертензией, венозной недостаточностью нижних конечностей, привычкой курить и железодефицитной анемией. Пациентка сообщила о трудностях с фонированием и жеванием из-за несоответствия скелетных подвижных протезов, которые она носила в течение 25 лет, а также о гингивите и явном распаде и раздражении полости рта, что привело к сильному психологическому дистрессу в межличностных отношениях.
Объективное стоматологическое обследование верхней зубной дуги выявило остатки абатментов, поддерживающих несъемные золотосплавные протезы в местах 1.3, 1.2, 2.3, 2.7, остатки гребня выглядели атрофичными, у пациентки был скелетный протез с плохим контролем зубного налета, она страдала умеренным пародонтозом и гипертрофией десны, кариозные процессы отсутствовали.
(Фото 1-2-3-4внутриротовой и внеротовой с фиксированным стержнем и скелетом)
(Фото 5) Цифровая ортопантомография показывает значительную горизонтальную резорбцию кости в правом верхнем гемиархе; отсутствуют периапикальные поражения в элементах 1.3-1.2-2.3-2.7, некоторые из которых уже прошли эндодонтическое лечение.
На эндоральных рентгенограммах (Rvg), сделанных с помощью центрирующего устройства Rinn, остатки корней элементов 1.3-1.2-2.3-2.7, некоторые из которых уже прошли эндодонтическое лечение, не показывают периапикальных поражений со значительной четкостью изображения.
(Фото 6-7-8rx-rvg остаточных элементов)
Rx-снимок, сделанный с помощью внутриротовой радиологической установки Ринна с центрирующим устройством
(Фото 9) 3D конусно-лучевая Тс показывает на участке 1.1-2.1 и 2.2 атрофию кости (класс IV по Cawood и Howell) с морфологией «лезвия ножа», высота кости 9, 48 мм, толщина кости около 3Ø мм и плотность кости по Misch D4.
Оценка плотности костной ткани при Тс по Мишу
D1: >1.250 uH ; D2: 850-1250 uH; D3: 350-850 uH; D4: 150-350 uH; D5:
(Фото 10Костный срез атрофического хребта в зоне 2.2)
(Фото 11-12Костная часть 2.4-2.5 ) (Фото 13-14Костная часть 1.4-1.6 )
Материалы и методы
Планировалась установка 5 имплантатов, в участке 1.6 и 1.4- 2.4-2.5, длиной 10.0 мм ø мм. 3.30 — 3.80 — 5.0 из титана (марка 5) формы усеченного конуса, с самонарезающими витками, двухкомпонентные с резьбовым шестигранным соединением, с гребневым позиционированием.
Форма усеченного конуса создает основу для превосходной первичной стабильности и позволяет постепенно расширять тонкие гребни с минимальной нагрузкой на окружающую кость. Форма витков с квадратной вершиной позволяет снизить расходящуюся силу при вертикальной нагрузке, уменьшая напряжение на границе имплантат — кость; прогрессивная спиральная нарезка с разгрузкой резьбы на выходе придает имплантату способность к самонарезанию и самоцентрированию. Поверхность имплантата подвергается пескоструйной обработке и травлению, что способствует глубокому взаимодействию между поверхностью имплантата, клетками и окружающими тканями; рост кости происходит непосредственно на поверхности имплантата, что позволяет добиться лучшей начальной стабильности, которая поддерживает краевой костный гребень на высоком уровне и стабилизирует супракрестальные мягкие ткани.
Выполненная хирургическая техника:
- Антибиотикопрофилактика: 1гр Амоксициллина+Клавулановая кислота за 1 час до операции;
- Местная антисептика: полоскание рта хлоргексидином 0, 2%, йодирование всей обрабатываемой геми-арки перед операцией имплантации;
- Локорегиональная поверхностная анестезия: 2% карбокаин с сильным адреналином 1:100000 в качестве вазоконстриктора;
- Подготовка лоскутов доступа: представляет собой один из основополагающих этапов операции, поскольку от него зависит не только видимость операционного поля, но и, прежде всего, последующее заживление.
Для разреза использовался скальпель с лезвием 15, таким образом, создавался слизисто-надкостничный лоскут общей толщиной в пределах кератинизированной слизистой оболочки беззубого гребня, расширенный внутрисуставно; вертикальные разделительные разрезы делались мезиально на уровне линии углов смежных элементов зубов и дистально до беззубой области. Причард № 3 и мольт № 9 использовались для скелетирования костной стенки. Последовательность бурения была проведена в районе 1.3 с помощью корончатого сверла уменьшенного диаметра для сверления кортикального пригласительного отверстия, с последующей последовательностью калиброванных боров с увеличивающимся диаметром для атравматичного препарирования и оснащенных контрольными насечками и ограничителями высоты; включая пилотное сверло для достижения рабочей длины, после сверления 1-го участка имплантата спиральными борами ø 2, 00 — 2, 5 — 3, 00 мм, с учетом оси имплантата, которая должна учитывать наклон корня соседнего зуба;
(Фото 15-16Зона измерения толщины кости 2.4 — хирургический шаблон и начальное сверление копья)
Полость полученного участка ревизировали с помощью альвеолярной ложки и транспортера, избегая любой формы контаминации; ручное завинчивание проводили, сохраняя ось, с помощью которой было подготовлено место имплантата. Особая форма катушек сделала имплантат саморезьбовым и самоцентрирующимся; этап ручного завинчивания заканчивался в тот момент, когда имплантат достигал хорошей первичной стабильности. На этапе ввинчивания с помощью динамометрического храповика достигалась желаемая рабочая глубина, т.е. на гребне отверткой откручивался транспортер, соединенный с имплантатом, и ввинчивался хирургический винт с колпачком.
(Фото 17-18-19-20Ручная установка имплантата в зоне гребня 2.4-2.5)
На третьем участке имплантации, в зоне 2.2, во время сверления ощущалась плохая плотность кости, поэтому участок был занижен, ограничившись спиральными сверлами диаметром 2, 00-2, 5 мм и выбрав использование имплантата Ø 3, 30 h.10.0 для достижения лучшей первичной стабильности. Во время ручной установки имплантата и на этапах завинчивания, когда достигалась желаемая рабочая длина, отмечалась фенестрация вестибулярной кортикальной ткани, для чего использовалась гетерологичная костная ткань (Bio-gen Mix, Bioteck) и коллагеновая мембрана (Biocollagen, BiotecK).
(Фото 21-22-23-24Зона фенестрации имплантата 2.2 — гетерологичная кость и менбрана)
Bio-Gen Mix: представляет собой смесь гранул спонгиозы 0, 5 мм и кортикальных гранул 1 мм, которые гарантируют высокий остеогенез благодаря отсутствию кальцинации в процессе производства, который осуществляется физико-химическими процессами при максимальной рабочей температуре 130° во влажной среде. Конечная костная ткань, состоящая из костного минерального матрикса с немодифицированной анатомической структурой, предлагается как в гранулах кортикального или спонгиозного типа, так и в блоках, полученных из участков бедренной кости, со временем резорбции и матаболизации от 4 до 6 месяцев. Материал необходимо послойно вводить в костные полости, при этом в промежутки между гранулами попадает новообразованный костный матрикс, который подвергается минерализации, образуя раннюю остеоидную ткань с отличными механическими свойствами, которая затем метаболизируется в течение 4-6 месяцев и замещается эндогенной костью. Биоколлаген «Bioteck»: представляет собой деантигенную, гипоаллергенную, сублимированную, 100% резорбируемую, натуральную мембрану из коллагена лошади (ахиллова сухожилия) для направленной регенерации кости, которая обеспечивает защиту эпителиальной инвазии в течение как минимум 4-6 недель. Процесс ферментативной деантигенации полностью подавляет репликацию бактерий на костной ткани, лишая их питательного субстрата. Это ценный помощник в использовании биоматериалов в гранулированном виде, когда закрытие полости лоскутами невозможно из-за отсутствия или недостаточности таковых. Вводится в костные полости, регидратируется в течение 5 минут стерильным физиологическим раствором для улучшения механических свойств, время высвобождения варьируется от 2 до 5 дней, продукт имеет нейтральное поведение в процессе метаболизма, полностью разрушается за 4-6 недель, без местного воспаления; в случае сильного кровотечения продукт действует как гемостат.
Применение гетерологичной костной ткани Bio-Gen Mix (BiotecK)
Хирургическая техника вертикального наращивания гребня необходима, когда количество доступной кости в вертикальном направлении не гарантирует долгосрочную стабильность имплантатов. Эта техника считается одной из самых сложных среди процедур, основанных на принципах управляемой костной регенерации (GBR). Целью GBR является формирование нового костного трансплантата одновременно с установкой имплантата на место дефекта кости.
(Фото 25-26Применение биоколлагеновой мембраны (Bioteck) шелковый шов и контроль rx-rvg)
В данном клиническом случае, несмотря на то, что мы имели дело с костью IV типа (согласно Cawood and Howell), было невозможно установить имплантаты без предварительной регенеративной костной хирургии, так как они были бы слишком вестибулярными и с вогнутым, а не выпуклым профилем альвеолярной мягкой ткани, неудовлетворительными с эстетической точки зрения и трудно очищаемыми из-за сильного подрезания между коронкой и имплантатом.
В беззубое седло в зоне 1.6 и 1.4 были установлены еще два имплантата Ø 3.80 и Ø 5.0 h.8.5
(Фото 27-28-29-30Ручная установка имплантата в зоне 1.4-1.6 и шелковый шов)
Слизистый лоскут был ушит шелковой нитью 2/0 с отделяемыми швами, полностью закрывая место операции.
При послеоперационном лечении на 15 минут прикладывался сухой лед, а в последующие 3 часа после операции применялся хлоргексидин 0, 12% гель и вводился местный противоотечный препарат.
В течение шести дней после операции пациенту была назначена фармакологическая терапия, включающая прием антибиотика (Amoxicillin + Ac.Clavulanic, 1gr/12h) и ежедневное полоскание рта или использование геля хлоргексидина 0, 12-2, 0 % 2-3 раза/день.
Что касается анальгетической/противовоспалительной терапии, было рекомендовано применение НПВС при возникновении любой боли, а также рекомендована диета с холодной пищей и мягкой текстурой. Швы снимали через 8-10 дней и проверяли закрытие слизистых лоскутов.
Через 6 месяцев после операции пациент прошел повторное обследование и эндоральный Rx с Rvg; была выявлена отличная вторичная стабильность и неподвижность имплантатов, целостность мягких тканей, хороший контроль зубного налета и отсутствие периимплантатных радиотравм.
(Фото 31-32-33)
Rx rvg в 6 месяцев
(Фото 34) Примерно через девять месяцев после операции мы подвергли пациента рентгенографическому контролю с помощью цифровой ортопантомографии.
В данном клиническом случае во время процесса остеоинтеграции была изготовлена временная реставрация из смолы, а на имплантатах использовались заживающие транссумозы для кондиционирования и оценки состояния заживления окружающих мягких тканей в качестве двухфазной хирургической техники предварительного протезирования.
(Фото 35-36Смола временная)
Для снятия силиконового оттиска мы используем анатомический лоток из смолы, используя трансферы, которые будут прикручены к имплантату вместо трансмукозального винта, полученный оттиск отправляется в лабораторию с соответствующими аналогами и титановыми абатментами.
(Фото 37-38Переводные винты для монофазного силиконового оттиска)
Различные этапы обработки в лаборатории включают разработку мастер-модели в гипсе, куда будут включены относительные аналоги, и установку титановых абатментов с винтами.
(Фото 39-40Гипсовые модели с парализованными титановыми абатментами)
Гипсовые модели антагонистов будут помещены в артикулятор на средней величине, где они покажут правильные межчелюстные взаимоотношения, после чего будет проведено анатомическое моделирование и отливка всего артефакта из золотого сплава.
(Фото 41артефакт керамического протеза)
После точной отделки конструкция примеряется к дуге пациента для возможной модификации и краевых замыкающих устройств на опорных культях. Наконец, каркас керамизируется и оптимизируется для правильной эстетической, фонетической и жевательной функции.
(Фото 42окончательная реабилитация протезами)
ВЫВОДЫи оценка клинического опыта
В описанном случае, несмотря на наличие сопутствующих различных трудностей при протезировании на имплантатах, таких как: Атрофия верхней челюсти (IV класс по Cawood and Howell) с плотностью костной ткани Misch D4, артериальная гипертензия, венозная недостаточность нижних конечностей, привычка курить и железодефицитная анемия.
Пациентка была сильно мотивирована на исправление и реабилитацию нестабильного состояния жевательного аппарата с помощью протезирования на имплантатах. Последующие осмотры нашего пациента показали явный успех имплантата. Выбор гетерологичного костного трансплантата Bio-Gen Mix и биоколлагеновой мембраны (Bioteck) также был целесообразным, что позволило сформировать новую периимплантатную костную ткань при наличии дегисценции кости.
Но моменты наибольшего профессионального удовлетворения наступают тогда, когда после реабилитации пациента с помощью несъемного протеза на имплантатах я вижу превращение в человека с новым качеством жизни, с более спокойным стилем и комфортом того, что доставляло огромный психологический дискомфорт при ношении больше, чем при ношении традиционного подвижного протеза.
В заключение я хочу сказать, что в дополнение к тому, чтобы сделать хорошую работу оптимально с точки зрения хирургии и протезирования, необходимо хорошо разбираться в эмоциональных последствиях своей работы, быть внимательным к психологической поддержке пациента
