Эндодонтически обработанный зуб, вследствие кариозного поражения или любой дегенеративной патологии, может быть структурно ослаблен, поскольку он теряет часть своих физико-химико-механических характеристик. Из литературы известно, что если зуб теряет две или более стенок, или остаточные стенки имеют толщину менее 2 мм, то необходимо использовать абатмент-штифт для обеспечения поддержки, фиксации и стабильности последующей реставрации, как ортопедической, так и консервативной. В настоящее время наиболее часто используются два решения: индивидуальные металлические литые столбы и сборные столбы из стекловолокна. Каждый из этих двух типов имеет несомненные преимущества, но также и некоторые ограничения: наша работа проистекает из желания создать продукт, способный преодолеть эти ограничения, объединив преимущества двух категорий постов.
Литые штифты
Поскольку они готовятся в лаборатории на основе слепка канала, литые штифты идеально соответствуют эндодонтической анатомии канала и поэтому наилучшим образом прилегают к поверхности канала. Еще одним несомненным преимуществом этих штифтов является то, что они являются монолитными, т.е. изготавливаются из единого блока, полученного в результате одной отливки; очевидно, что единый монолитный блок имеет лучшие характеристики прочности и ретенции для корональной реставрации. Ограничения этого типа штифтов, с другой стороны, в основном связаны с материалом, используемым для их изготовления, т.е. металлическими сплавами, которые, несомненно, прочны, но имеют модуль упругости, сильно отличающийся от модуля упругости дентина корня; поэтому их использование может подвергнуть корень повышенному риску перелома. Следует также добавить, что эстетика окончательной реставрации не самая лучшая, поскольку для того, чтобы скрыть присутствие металла под корональной реставрацией, необходимо использовать керамику, которая является более непрозрачной, менее прозрачной и, в конечном счете, менее естественной по цвету. Последним ограничением использования техники литых штифтов и стержней является необходимость нескольких посещений врача для получения окончательной реставрации.
Штифты из стекловолокна
Штифты из стекловолокна, с другой стороны, имеют модуль упругости 42 ГПа, что ближе к модулю дентина (модуль Юнга 18, 6 ГПа), снижая риск перелома корня. Кроме того, они более эстетичны: поскольку они белые или полупрозрачные, они хорошо сочетаются с окончательной реставрацией. Однако даже эти штифты не свободны от недостатков, и самым большим из них, безусловно, является их адаптация; на самом деле, хотя производятся различные штифты с точки зрения конусности, формы и размера, поскольку они являются сборными, они никогда не могут идеально адаптироваться к бесчисленным анатомическим вариациям, существующим в природе (рис. 1).
Поэтому, чтобы попытаться получить наилучшую адаптацию, которая никогда не будет идеальной, можно действовать в двух направлениях, т.е. расширять канал дальше, жертвуя другими тканями и ослабляя корень зуба еще больше, или попытаться заполнить остаточный зазор между просветом канала и поверхностью штифта большим количеством цемента, но таким образом подвергая его большему полимеризационному сужению, с относительным увеличением возможности отсоединения штифта от полости корня. Впоследствии, когда необходимо реконструировать абатмент, возникает другой критический аспект этой техники: необходимо использовать другой материал, обычно композитный, со всеми вытекающими отсюда рисками, т.е. новой полимеризационной усадкой и, прежде всего, созданием нового интерфейса на основе адгезии, т.е. интерфейса между штифтом и абатментом, в дополнение к существующему, состоящему из штифта и цемента.
Все это приводит к появлению двух зон хрупкости в «реставрационной системе», поскольку, хотя современные методы адгезии теперь гарантируют хороший запас прочности, это все еще две зоны пониженной прочности и потенциально подверженные отслоению. И, наконец, культю необходимо перебазировать, а затем снова подготовить, создавая вибрации, потенциально вредные для адгезивной системы, которые распространяются от турбины на культю и зуб. Кроме того, для того, чтобы лаборатория могла выполнить правильную реставрацию, толщина должна рассчитываться стоматологом непосредственно на пациенте, а не на модели в лаборатории; все это в конечном итоге приводит к увеличению времени, необходимого для получения окончательной реставрации, и, прежде всего, к снижению точности последней.
Представление дела
Пытаясь преодолеть ограничения этих двух методик, мы предположили, что идеальным решением может стать индивидуальный стекловолоконный штифт (рис. 2).
Для того чтобы получить такой артефакт, необходимо было прибегнуть к технологии, которая начинает все больше и больше присутствовать в стоматологической практике, а именно к технологии проектирования и моделирования CAD/CAM.
Именно благодаря этой технологии можно получить цифровой оттиск канала, который будет использоваться автоматизированным фрезерным станком для вырезания из блока, полученного из стекловолоконных пластин (Таблица 1), штифта, форма которого идеально соответствует просвету канала (Рис. 3a-3b).
Необходимо уточнить, что даже если CAD/CAM технология является необходимой для изготовления разработанного нами штифта, ее наличие в практике не является обязательным. На самом деле, можно снять традиционный оттиск канала с помощью силиконовых материалов, но с последующей его разработкой в лабораториях, оснащенных CAD/CAM технологией, где сканируя гипсовую модель, разработанную на основе силиконового оттиска, можно получить ее цифровую версию, на основе которой будет создана цифровая, а затем и физическая модель индивидуализированного стекловолоконного штифта.
Преимущества такого артефакта обусловлены физическими и эстетическими свойствами стекловолокна, но еще больше — идеальным соответствием формы штифта анатомии корневого канала; таким образом, для цементирования потребуется меньше материала, что снизит полимеризационную усадку и, следовательно, риск отслоения штифта от поверхности канала (рис. 4a-4b).
Еще более важной особенностью сконструированного таким образом штифта является то, что это, прежде всего, стержневой штифт, со всеми вытекающими отсюда преимуществами: поскольку он представляет собой единый монолитный блок, к тому же полностью изготовленный из одного прочного, но гибкого материала, он обеспечивает максимально возможное укрепление зубного элемента.
И последнее, но не менее важное преимущество использования этого нового типа штифтов — это экономия времени в стоматологическом кабинете: ведь благодаря использованию технологии CAD/CAM и отсутствию необходимости реконструировать абатмент из композита, для достижения окончательной реставрации потребуется меньше этапов и, прежде всего, меньше приемов.
Выводы
Хотим напомнить, что наше предложение является новым предложением по восстановлению элемента зуба после эндодонтической терапии, и его обоснованность необходимо будет оценить с помощью серии тестов на физико-механические свойства разработанного таким образом штифта, а также с помощью тестов на растяжение для оценки эффективности адгезии между штифтом и стенками. Пока мы ждем этого, мы уже можем предвидеть, как использование этого типа штифта может привести к значительной экономии времени, с преимуществами как для оператора, так и для пациента.
Кроме того, желательно сделать еще один шаг вперед в плане программного обеспечения, которое могло бы предложить возможность создания не только индивидуального абатментного штифта, но и вышележащей протезной коронки, используя один и тот же цифровой оттиск, снятый после соответствующей подготовки зуба. Очевидно, что все это должно быть подчинено клинической возможности получения адекватного эффекта ферулы. Преимуществом будет, прежде всего, дополнительная экономия времени и сеансов, так как можно будет за один прием зацементировать все — и штифт, и абатмент, и коронку; но, прежде всего, можно избежать повторной травмы штифта из-за вытягивания после удаления временного.
Корреспонденция
Angelo Sonaglia
dott.sonaglia@gmail.com
Alessio Tariciotti
alessio.tariciotti@gmail.com
Библиография
Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of literature-Part I. Состав и изменения микро- и макроструктуры. Quintessence Int 2007 Oct;38(9):733-43.
Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Биомеханические соображения для восстановления эндодонтически леченных зубов: систематический обзор литературы, часть II. Оценка усталостного поведения, интерфейсов и исследования в естественных условиях. Quintessence Int 2008 Feb;39(2):117-29.
Tang W, Wu Y, Smales RJ. Выявление и снижение риска потенциальных переломов в эндодонтически леченных зубах. J Endod 2010 Apr;36(4):609-17.
Al-Omiri MK, Mahmoud AA, Rayyan MR, Abu-Hammad O. Устойчивость к переломам зубов, восстановленных с помощью штифтовых реставраций: обзор. J Endod 2010 Sep;36(9):1439-49.
Goracci C, Ferrari M. Современные перспективы штифтовых систем: обзор литературы. Aust Dent J 2011 Jun;56 Suppl 1:77-83.
