Информированное согласие на проведение ортодонтической терапии с помощью микровинтов
Информированное согласие на проведение ортодонтической терапии с помощью микровинтов
Следующая информация адресована ……… ……. родился на. ………………a…………………. (……..) и проживающего по адресу …………………………… в ……………………………………… (…….), который обратился с просьбой пройти стоматологическое/ортодонтическое лечение, включая установку микровинтов, в клинике . . ……………….
В этом методе используются титановые винты с размерами от 6 до 12 мм в длину и от 1, 4 до 2, 0 мм в диаметре, которые вводятся в ткани, покрывающие полость рта. Они вставляются в ткани, покрывающие полость рта. Их пребывание в тканях составляет приблизительно полтора года +/- шесть месяцев, по истечении которых, после завершения их функции, они должны быть удалены.
Установка микровинтов в полости рта осуществляется путем прокола слизистой и ввинчивания устройства в костную ткань, с накладной процедурой и под местной анестезией.
Если во время этой или любой другой фазы терапии стабильность микровинтов вызывает сомнения, аппарат следует преждевременно снять и соответствующим образом перенастроить ортодонтическую программу.
Устройство удаляется путем откручивания, оставляя небольшую остаточную рану, которая самопроизвольно заживает в течение нескольких дней.
На этапе хирургической установки и/или удаления могут возникнуть временные осложнения, такие как:
отек и воспаление.
Очень важно, чтобы при появлении любого из этих симптомов пациент немедленно обратился в клинику, где были установлены эти винты.
Отсутствие интеграции в тканях в основном связано с индивидуальными факторами, не поддающимися определению до введения, или со случайными событиями, которые могут зависеть и от вашего поведения.
В связи с этим очень важно, чтобы вы с максимальной тщательностью и точностью ответили на вопросы анамнестической анкеты, которая предоставляется вам перед процедурой, чтобы вы постоянно и старательно выполняли все меры предосторожности, которые будут вам указаны, и чтобы вы немедленно обратились в клинику в случае возникновения каких-либо особых нарушений в месте введения микровинтов или в процессе жевания в целом.
Среди мер предосторожности, которые вы должны принять, мы хотели бы выделить следующие:
- гигиена зубов, для которой вы должны будете выполнять ежедневные действия, в соответствии с данными вам инструкциями, а также контроль со стороны стоматолога, как это предусмотрено;
- если вы курите, вам следует воздержаться или сократить потребление до небольшого количества сигарет в день по крайней мере за два-три дня до установки и удаления винта и два-три дня после этого;
- если человек употребляет алкоголь, он должен сократить его ежедневное потребление до минимума или предпочтительно до нуля. по крайней мере, за два-три дня до введения и удаления винта и два-три дня после этого;
- должен дезинфицировать полость рта Хлоргексидином 0, 2% за два дня до и два дня после введения и удаления микровинтов.
Данный вид терапии рекомендуется людям с хорошим здоровьем, не страдающим эндокринными заболеваниями (диабет, ) заболеваниями крови (включая гемофилию, тромбоцитопению, острый лейкоз и агранулоцитоз), страдающим системными заболеваниями (такими как развитый рак и СПИД) или заболеваниями клапанов сердца (включая протезы клапанов, инфаркт).
В этих случаях следует проконсультироваться с врачом.
Поэтому вы должны стремиться к максимальной гигиене полости рта и строго следовать рекомендованным предписаниям, а также консультироваться со своим лечащим врачом, если стоматолог считает это целесообразным.
В вашем случае также существуют следующие индивидуальные факторы риска:………………………………. …. в связи с чем мы рекомендуем вам:…………………………………………………………………………………………
Строго хирургическая фаза установки и удаления микровинтов будет выполнена доктором Орацио Максимилианом Бенничи, который будет в вашем распоряжении также через своих сотрудников, которые смогут ответить на ваши вопросы и предоставить вам все необходимые показания.
Нижеподписавшийся заявляет, что понял все особенности ортодонтического лечения с помощью микровинтов и получил удовлетворительные разъяснения по каждой детали, по которой были запрошены разъяснения.
Таким образом, нижеподписавшийся заявляет, что он/она полностью согласны с предложенным лечением (установка микроштифтов для специфической ортодонтической терапии), которое является неотъемлемой частью данного документа и подписывается одновременно с ним.
Нижеподписавшийся заявляет, что он/она были проинформированы о преимуществах такого лечения, об общей стоимости плана ортодонтической терапии также в альтернативе с другими планами лечения и что он/она сознательно выбрал тот, который считается удобным для его/ее состояния.
Нижеподписавшийся информирован о том, что, независимо от биологических и клинических переменных, не прогнозируемых на данный момент, в ходе лечения могут потребоваться изменения согласованного плана, с соответствующими изменениями в стоимости, и что обе ситуации будут специально обсуждаться и осуществляться только с предварительного официального согласия.
Место и дата
________________
Подпись пациента Подпись стоматолога
_________________ ____________________
