Рост периимплантита является новой проблемой. Устранение причин периимплантита требует проведения бактериального анализа и полного удаления инфицированных тканей со сложной поверхности, составляющей тело имплантата, с целью стерилизации этой области и самого имплантата. Мощность Er:YAG лазера поглощается молекулами воды, поэтому температура не повышается и мишень не обугливается. Было доказано, что этот лазер способствует регенерации тканей при клиническом использовании в случаях периимплантита. В качестве эффективного лечения периимплантита предлагается антибактериальная терапия, основанная на бактериологическом анализе, и последующая восстановительная терапия с применением Er:YAG лазера.
Материалы и методы
62-летняя женщина с имплантатами в области правого моляра нижней челюсти, установленными 10 лет назад, вернулась в мою практику после 6 лет отсутствия. Она жаловалась на неприятные ощущения в этой области, и по результатам рентгенографического исследования был поставлен диагноз периимплантит. Имплантат был системы SteriOss, с поверхностью TPS. Этот случай был пролечен с помощью Er:YAG лазера во время поддерживающей фазы после имплантационной терапии и после диагноза, полученного при рентгенографическом исследовании. Бактериологический анализ проводился с помощью исследования PCR-Invader (BML Inc., Япония).
Первоначально было определено общее количество бактерий, количество для каждой бактериальной флоры и парциальное соотношение между обнаруженными флорами. Были обнаружены следующие виды бактерий: Porphyromonasgingivalis, Tannerellaforsythia, Treponemadenticola, AggrigatibacteractinomycetocomitansиPerovotellaintermedia. Эти параметры оценивались на разных этапах терапии: сразу после диагностики периимплантита, после антибиотикотерапии и после хирургического лечения.
В этом случае в течение четырех недель назначался Амоксициллин в сочетании с Метронидазолом, а лазер использовался после стерилизации. Er:YAG лазер (Arwin AdvErL, J. Morita MFG. Corp., Япония) использовался с различными типами наконечников, такими как наконечник прямого облучения (CF400) для проникновения в кость, наконечник бокового облучения (P400T) для очистки тела имплантата, и наконечник прямого и бокового облучения (PS600T) для удаления внутреннего краевого эпителия лунки имплантата. Уровни выходного импульса выбирались из панели с заранее заданными параметрами и составляли соответственно 100 pps 150 мДж, 10 pps 40 мДж, 25 pps 70 мДж. В качестве материалов для трансплантатов смешивались одинаковое количество FDBA (Oragraft Cortical LifeNet org.) и аутогенной кости, импрегнированной фактором роста rhPDGF-BB (Gem21s, Osteohealth). Мембрана из полимолочной кислоты (GC Membrane, GC Corp., Япония) была помещена и зафиксирована с помощью защитного винта. Для оценки твердых тканей проводилась конусно-лучевая компьютерная томография (Veraviewepocs 3D, J. Morita MFG. Corp., Япония) для оценки максимальной ширины костного дефекта в горизонтальном и вертикальном направлениях на мезио-дистальных срезах, полученных до регенеративной терапии и через 9 месяцев.
Бактериальный тест показан на рисунке 1, и поскольку можно было обнаружить чрезмерный процент пародонтопатической бактериальной флоры, перорально назначались Амоксициллин и Метронидазол.
1. Результат бактериального анализа участка 46 (при первом исследовании). Бактерии пародонта были обнаружены с частотой, превышающей норму. После введения пероральных антибиотиков их количество значительно снизилось.
Панорамная рентгенограмма, сделанная после антибактериальной терапии, выявила увеличение помутнения кости. Удаление поддесневого зубного камня, удаление грануляционной ткани и дезинфекция имплантата проводились с помощью Er:YAG лазера, после чего проводилась регенеративная терапия с использованием аутогенной кости, FDBA, GEM21 и мембраны из полимолочной кислоты (рис. 2).
2. После поднятия лоскута можно наблюдать сильную резорбцию чашеобразной кости и наличие черного поддесневого зубного камня на винте. Поверхность имплантата облучалась Er:YAG лазером не только для удаления поддесневого слоя зубного камня, но и для детоксикации и стерилизации поверхности имплантата без развития чрезмерного нагрева или карбонизации.
Через 9 месяцев после регенеративной терапии конусно-лучевое исследование показало регенерацию ранее поврежденной костной ткани на 4, 22 мм по горизонтали и 7, 21 мм по вертикали (рис. 3). До настоящего времени этот пациент продолжает демонстрировать хорошее состояние участка.
3. На верхнем рисунке показано измерение резорбции кости вокруг имплантата с помощью конусно-лучевого компьютерного томографического рентгенографического исследования. Может наблюдаться тяжелая резорбция костной ткани. На нижнем рисунке показан прирост ткани, рентгенографически наложенный на кость, вокруг имплантата через 10 месяцев. Регенерированная ткань хорошо видна. Вертикальное усиление ткани 7, 21 мм и горизонтальное усиление ткани 4, 22 мм были измерены на конусно-лучевой компьютерной томографии.
Обсуждение
Имплантологическая терапия в настоящее время широко распространена и, вероятно, становится методом выбора при лечении частичных эдентул. Лечение имплантатов проводится стоматологами настолько усердно, что поверхности имплантатов были модифицированы для ускорения остеоинтеграции и лучшей биосовместимости. Эта специфическая технологическая разработка связана с повышенным риском бактериальной инфекции, с увеличением периимплантита. Эта патология схожа с пародонтозом, так как обе вызваны бактериальной инфекцией 1 , но разница в том, что первая возникает на искусственном, хотя и биосовместимом, инородном теле, помещенном в альвеолярную кость. Другими словами, периимплантит вызывается самой терапией имплантации. Поэтому очень важно защитить оставшиеся естественные зубы, особенно когда имплантаты используются для компенсации незначительной потери. В первую очередь мы должны сделать акцент на этиологии и диагностике, чтобы понять причины и восприимчивость окружающей среды к этой инфекции, и только потом продолжить разработку методики лечения, направленной на устранение причин. В дополнение к антибиотикотерапии необходимо очистить поверхность имплантата от загрязненной ткани, не повреждая ее, а затем способствовать образованию новой кости с помощью регенеративной терапии. Er:YAG имеет свойство быть лазером, излучение которого поглощается молекулами воды 2 , что предотвращает повышение температуры, которое может привести к карбонизации или термической дегенерации жизненно важных тканей 3 . Er:YAG лазер также может использоваться для резекции тканей пародонта, сглаживания корней, выпаривания и удаления жизненно важных тканей, таких как кость и цемент 4 . Это устройство позволяет добиться дегенерации удаляемых тканей, не вызывая их повреждения, практически без термических изменений и без негативного воздействия на титановую поверхность 5 . Бактерии, присутствующие на поверхности, могут быть уничтожены без создания избыточного тепла. Лазер также способен детоксифицировать LPS, повышая способствующую заживлению активность клеток тканей 6 . В случае периимплантита Er:YAG лазер может также использоваться для удаления загрязненной ткани с поверхности тела имплантата, удаления кортикальной костной ткани, стерилизации твердых и мягких тканей, поврежденных периимплантитом, детоксикации области от бактериальных метаболитов и улучшения заживления раны путем активации жизненно важных тканей 7 . В данном исследовании показано, как были получены положительные результаты в плане регенерации кости у пациента с периимплантитом путем проведения антибиотикотерапии на основе микробиологических и иммунологических тестов, с последующим удалением грануляционной ткани из дефекта и ее стерилизацией с помощью Er:YAG лазера, направленного на сам имплантат и периимплантитные ткани 8 .
4. Обратный снимок через 10 месяцев; видна достаточная ткань с костеподобными характеристиками. Вестибулярная пластика была выполнена с установкой свободного трансплантата десневой ткани.
История диагностических критериев осложнений имплантации повторяет историю критериев успеха, применяемых к имплантологической терапии. В 1978 году на конференции NIH-Development Conference в Гарварде были признаны приемлемыми некоторые проблемные критерии, которые никогда не будут рассматриваться в эпоху остеоинтеграции, такие как возможность перемещения менее 1 мм в любом направлении, вертикальная резорбция кости до одной трети длины имплантата и т.д.10 . В 1986 году Альбректссон ввел критерии, которые применяются и сегодня 11 . На сегодняшний день золотым стандартом считаются принципы успеха, определенные на конференции по остеоинтеграции в Торонто в 1998 году. Вертикальная резорбция кости, считающаяся приемлемой, составляет до 0, 2 мм в год с момента функционирования имплантата, что означает, что инфекция на границе остеоинтеграции приводит к неудаче в отношении этого критерия, за исключением аналогичных условий резорбции, вызванных перегрузкой имплантата. Тот факт, что бактериальная флора, обнаруженная вокруг имплантатов, схожа с флорой, обнаруженной в естественных зубах 12-14, и что флора пародонтопатических бактерий обнаружена на поверхности неудачных имплантатов, убедил нас в том, что периимплантная инфекция происходит из инфицированных зубов 15-17.
Очень важно комплексно лечить дефекты пародонта и искоренять бактериальную флору пародонтопатий, если по результатам соответствующих анализов обнаружено высокое количество бактерий. Кроме того, необходимо проверить наличие бактериальной инфекции и следить за потерей прикрепления. Перед лечением периимплантита необходимо полностью исключить кровотечение, зондирование и наличие гнойного экссудата: это необходимые и основные условия, как и план пародонтологического лечения. Lang et al. обобщили все эти концепции и создали формулу кумулятивной интерцептивной поддерживающей терапии: CIST 18 , которая в настоящее время считается руководством по лечению периимплантита. Периимплантатная бактериальная флора схожа с флорой естественных зубов, а на поверхности неудачных имплантатов были обнаружены заболевания пародонта. Однако перед выбором антибиотикотерапии необходимо всесторонне оценить не только бактериальную флору и ее общее количество, но и процентное содержание каждого обнаруженного вида бактерий, иммунный статус пациента и другие типичные физические состояния. Выбор оральных антибиотиков должен быть основан на публикации, разделяемой AAP, и, кроме того, 9 мы должны рассматривать этот шаг как обязательное условие перед переходом к шагу очистки поверхности имплантата. Как правило, для обеспечения более стабильной и быстрой интеграции на поверхности имплантата создаются микрополости, которые делают механическое удаление инфицированной ткани с поверхности имплантата особенно трудным. Многие имплантаты сегодня имеют катушки — в отличие от цилиндрических имплантатов — и это затрудняет очистку поверхности без использования очень маленьких инструментов. Более того, когда речь идет о зубе, даже девитализированном, с большой потерей опоры, действие антибиотика может быть оказано путем прохождения через цемент, дентинные канальцы или сосудистое сплетение, в то время как в случае имплантата, сделанного полностью из металла, проникновение невозможно, даже при пропитывании его поверхности антибактериальными препаратами. Это делает невозможным нормальную работу лейкоцитов, антител и цитокинов в периимплантатной области. Когда ткани разрушены болезнью периимплантита, спонтанное заживление невозможно. Кроме того, необходимо будет удалить инфицированную поверхность имплантата, когда периимплантит прогрессирует до определенной степени тяжести. Достигнув этой точки, мы считаем, что Er:YAG лазер является идеальным инструментом для терапевтических нужд. Высвобождаемая энергия поглощается молекулами воды с минимальным повышением температуры, что позволяет снизить эффект карбонизации 19 и эффективно стерилизовать облучаемую поверхность с минимальным воздействием на поверхность титана 5.
5. На фотографии слева показан первый клинический осмотр, на фотографии справа — результат после лечения и после переделки протеза. Получена новая кератинизированная ткань.
Оценивая эти возможности, авторы считают Er:YAG лазер первым выбором в процедуре обеззараживания и удаления грануляционной ткани с поверхности имплантата. Традиционный метод, основанный на абляции с помощью распыления сжатого воздуха, может быть эффективным для удаления инфицированной ткани, но микрогранулы могут проникать и оставаться в мягких тканях. Er:YAG лазер может не только преодолеть эту проблему, но и действовать путем детоксикации LPS 5, 20 и ускорения заживления тканей по сравнению с другими доступными методами 7 . Фототерапия, к которой относится лазерная терапия, не требует прямого контакта с объектами, поэтому луч может облучать в разных направлениях, латерально и фронтально. Эта особенность делает Er:YAG лазер особенно эффективным при работе со сложными структурами имплантатов.
Выводы
Регенеративная терапия тканей периимплантов, утраченных вследствие периимплантита, основанная на бактериальном анализе и антибиотикотерапии с последующим облучением участка лазером Er:YAG, предлагается в качестве эффективного терапевтического метода.
Благодарности
Авторы хотели бы выразить огромную благодарность компании J. Morita Corp. за фундаментальные советы по использованию лазерного устройства.
Переписка
Тосиаки Йошино Yoshino-do@nifty.com
Тошиаки Йошино 1
Йошихиро Оно 2
1 Частная практика, Yoshino Dental Office Perio-Implant Center, Йокогама, Япония
2 Частная практика, Kiwakai Dental Office Perio-Implant Center,
Токио, Япония
2. Hale GM, Querry MR. Оптические константы воды в области длин волн от 200 нм до 200 микрометров. Appl Opt 1973;12(3):555-63.
3. Aoki A, Sasaki KM, Watanabe H, Ishikawa I. Лазеры в нехирургической пародонтологической терапии. Пародонтол 2000 2004;36:59-97.
4. Folwaczny M, Benner KU, Flasskamp B, Mehl A, Hickel R. Воздействие 2, 94 мкм Er:YAG лазерного излучения на поверхности корней, обработанных in situ: гистологическое исследование. J Periodontol 2003;74(3):360-5.
5. Tomoko Matsuyama, Akira Aoki, et al. Эффекты облучения Er:YAG лазером на материалы титановых имплантатов и загрязненные поверхности абатментов имплантатов. Journal of Clinical LaserMedicine & Surgery 2003;21( 1):7-17.
6. Folwaczny Met. Al Удаление бактериального эндотоксина с поверхности корня с помощью Er:YAG лазера. Am J Dent 2003;16(1):3-5.
7. Aleksic V, Aoki A, Iwasaki K, Takasaki AA, Wang CY, Abiko Y, Ishikawa I, Izumi Y. Низкоуровневое лазерное облучение Er:YAG усиливает пролиферацию остеобластов через активацию MAPK/ERK. Lasers Med Sci 2010;25(4):559-69. Epub 2010 Feb 26.
8. Takasaki AA, Aoki A, et al. Er:YAG laser therapy for peri-implant infection: a histological study. Lasers Med 2007;22:143-157.
9. Califano JV. Комитет по исследованиям, науке и терапии Американской академии пародонтологии. Position paper: periodontal diseases of children and adolescents. J Periodontol 2003;74(11):1696-704.
10. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25(2):113-9.
11. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. Долгосрочная эффективность используемых в настоящее время зубных имплантатов: обзор и предлагаемые критерии успеха. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1(1):11-25.
12. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Ранние неудачи в 4 641 последовательно установленных зубных имплантатах Brånemark: исследование от первого этапа операции до соединения готовых протезов. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6(2):142-6.
13. Quirynen M, Listgarten MA. Распределение морфотипов бактерий вокруг естественных зубов и титановых имплантатов ad modum Brånemark. Clin Oral Implants Res 1990;1(1):8-12
14. Mombelli A, Marxer M, Gaberthüel T, Grunder U, Lang NP. Микробиота остеоинтегрированных имплантатов у пациентов с историей заболеваний пародонта. J Clin Periodontol 1995;22(2):124-30.
15. Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. Экспериментально индуцированный периимплантологический мукозит. Клиническое исследование на людях. Clin Oral Implants Res 1994;5(4):254-9.
16. Mombelli A, Lang NP. Антимикробное лечение периимплантитных инфекций. Clin Oral Implants Res 1992;3(4):162-8.
17. Rosenberg ES, Torosian JP, Slots J. Microbial differences in 2 clinically distinct types of failures of osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res 1991;2(3):135-44.
18. Lang NP, et al. Консенсусные заявления и рекомендуемые клинические процедуры относительно выживаемости и осложнений имплантатов. Int Oral Maxillofac Implants 2004;19 Suppl:150-154.
19. Yoshino T, Aoki A, Oda S, Takasaki AA, Mizutani K, Sasaki KM, Kinoshita A, Watanabe H, Ishikawa I, Izumi Y. Долгосрочный гистологический анализ изменения и заживления костной ткани после облучения Er:YAG лазером по сравнению с электрохирургией. J Periodontol 2009;80(1):82-92.
20. Folwaczny Met. Al Удаление бактериального эндотоксина с поверхности корня с помощью Er:YAG лазера. Am J Dent 2003;16(1):3-5.
21. Folwaczny M. Антимикробные эффекты 2, 94 мкм Er:YAG лазерного излучения на поверхности корня: исследование in vitro. J Clin Periodontol 2002;29(1):73-8.
