Роль неправильного прикуса зубов при миофасциальном синдроме
ВВЕДЕНИЕ
Все более частое возникновение привычных и постоянных головных болей у пациентов с анатомическими и/или функциональными проблемами стоматогнатической системы объясняет необходимость включения вторичных головных болей напряжения в число стоматологических патологий. Не следует также недооценивать, что осознание связи между этими двумя заболеваниями распространилось и на средства массовой информации, влияя на общественное мнение. Понимание причинно-следственной связи между жевательным аппаратом и вторичными головными болями требует глубокого понимания патофизиологии стоматогнатического аппарата, который является начальной частью пищеварительной системы, но также и частью опорно-двигательного аппарата. Он имеет костный скелет, суставы, сложную и разнообразную мускулатуру, богатую иннервацию и проприоцепцию, которая в основном зависит от второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также от специфических органов, таких как зубы, расположенные в верхнечелюстной и нижнечелюстной дугах. Некоторые особенности придают этому аппарату анатомо-функциональные характеристики, уникальные в человеческом организме: нижняя челюсть, единая и неровная кость, имеет два глазных сустава, которые связывают ее с височными костями (TMJ), сложными по форме и функции, обязанными своей способностью обеспечивать вращательные и переводные движения наличию межсуставных дисков (на которые насажены верхние головки наружных птеригоидных мышц). Благодаря этому нижняя челюсть может двигаться в различных плоскостях пространства и практически в бесконечных направлениях, пусть даже на незначительные расстояния. Богатая жевательная мускулатура, расположенная по обе стороны челюсти, также обязана одновременно участвовать в любом положении или движении нижней челюсти. Мышечная функция в основном выполняется сильными мышцами подъема, менее мощными мышцами опускания, поскольку им помогает сила тяжести, и другими мышцами, которые вызывают движения выпячивания-отклонения. Многие шейные мышцы взаимодействуют с жевательными мышцами, особенно с трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, которые отвечают за движение головы на шее, что, соответственно, определяет положение верхней челюсти. Поэтому с функциональной точки зрения их можно считать синергистами в движениях стоматогнатического аппарата (рис. 1). Из всех движений, которые может совершать челюсть, тщательного рассмотрения заслуживает то, которое вызывает наибольший контакт между двумя зубными дугами. Положение максимального межзубного промежутка, называемое «окклюзией», имеет важное значение для жевательной функции. Это происходит в конце каждого жевательного цикла и, как правило, в начале каждого акта глотания, т.е. примерно 2000 раз за 24 часа. Каждый компонент стоматогнатического аппарата, мышцы, суставы, слизистые оболочки и, прежде всего, альвеоло-зубные связки, которые окружают каждый отдельный корень, богато иннервированы механорецепторами. Следовательно, любой контакт между зубными дугами при максимальной интеркуспации вызывает проприоцептивный вход, влияющий на мышечный тонус и позу, который по количеству и концентрации рецепторов, возможно, не имеет аналогов ни в одной другой области тела. Таким образом, зубная окклюзия, обусловленная количеством, формой и положением зубов, участвует в формировании осанки головы посредством участия шейных мышц. В настоящее время положение окклюзии считается физиологическим и достигается изотоническим и сбалансированным сокращением компетентных мышц. Когда этот баланс не может быть достигнут по разным причинам, но в основном связанным с положением зубных дуг, возникает «адаптированная» окклюзия, которую следует считать патологической.
ФИЗИОПАТОЛОГИЯ МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНОЙ БОЛИ
Прогресс клинических знаний о мышечной боли с ее сложными синдромальными проявлениями за последние двадцать лет был приобретен благодаря заслугам многих ученых, среди которых особо выделяется личность Джанет Тревелл, чьи исследования открыли новую фундаментальную главу в диагностике одной из самых распространенных болей. Боль, которая определяется как миофасциальная, поскольку она затрагивает скелетные мышцы и их фасции и апоневрозы, предпочтительно возникает в мышцах с наибольшей постуральной приверженностью, будь то вследствие хронически действующих причин (таких как приверженность к вынужденной постуральной адаптации) или острых травматических причин (таких как «удар хлыстом»). Патогенез миофасциальной боли связан с микротравматическим поражением тонких мышечных структур, сарколеммы и эндоплазматического ретикулума, что определяет увеличение эндоцеллюлярного свободного кальция, вызывающего стабильное укорочение саркомеров с последующим установлением кризисного состояния мышечного энергетического баланса и невозможностью обратного захвата кальция. Было установлено, что когда контрактура возникает в тех областях мышцы, где находятся двигательные бляшки, возникает состояние дисфункции определенных бляшек, которые, производя избыток ацетилхолина по сравнению со способностью холинэстеразы к гидролизу, приводят к серии порочных кругов с усилением контрактуры, спазмами капилляров, снижением метаболического снабжения, а также высвобождением веществ с сенсибилизирующим эффектом как на чувствительные, так и на вегетативные нервные окончания в этой области. Описанный выше порочный круг определяет происхождение так называемых миофасциальных триггерных точек (TrP). ТрП (рис. 1) — это возбудимый узелок, расположенный в полосе натянутой мышечной ткани и поэтому обнаруживаемый при пальпации, который при стимуляции вызывает интенсивную локальную болевую реакцию, иногда сопровождаемую другими явлениями, такими как локальная судорожная реакция, боль, направленная в четко определенную и постоянную область для каждого ТрП, и измененные нейровегетативные и проприоцептивные реакции. Наиболее характерным симптомом является отсылающая боль; патогенез этой специфической аллодинии не совсем ясен, но известно, что она всегда возникает в определенном месте, типичном для TrP, которая ее породила. Поскольку расположение TrPs постоянно в теле мышц, из-за их взаимозависимости с расположением двигательных пластинок («центральные» TrPs) или вставками мышц-сухожилий («прикрепляющиеся» TrPs), можно было создать карту опорных зон боли, учитывая, что TrPs из разных мышц также могут иметь общее местоположение отсылающей боли. Критерии взаимозависимости между TrP и отсылающей болью являются очень полезным диагностическим инструментом для миогенной боли в любом районе опорно-двигательного аппарата. Заболевание TrP, известное как миофасциальный болевой синдром, в первую очередь поражает мышцы, наиболее вовлеченные в постуральную активность. Следовательно, хотя поражен может быть любой участок опорно-двигательного аппарата, чаще всего страдают определенные участки, такие как область головы и шеи и нижняя часть спины. Если учесть, что у человека, благодаря его вертикальной позе, постуральная цепь вертикальна, то мы увидим, что мышечно-скелетная система стоматогнатического аппарата оказывается во влиятельной постуральной ситуации, так как она становится первым звеном в этой цепи, которое через шейные мышцы устанавливает важные постуральные связи с нижележащими мышечно-скелетными уровнями, что может порождать сложные взаимные влияния.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА КРАНИО-МАНДИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ
Движение нижней челюсти, определяющее встречу зубных дуг в окклюзии, учитывая его непрерывную итерацию, требует быстрого и прямого мышечного действия. Поэтому исходное положение нижней челюсти, известное как положение покоя, должно быть в состоянии выполнить это движение мгновенно. Идеальное положение покоя — это положение, в котором мышцы также находятся в состоянии покоя, сохраняя только основной тонус как единственную сократительную активность. Из положения физиологического покоя может быть достигнута физиологическая окклюзия, которая полностью зависит от условий эффективности зубного ряда. Когда этих условий нет, жевательная мускулатура, а также шейная мускулатура должны вмешаться, чтобы создать превентивную аккомодацию положения покоя нижней челюсти, чтобы сделать движение прямым и готовым. Аккомодация происходит через серию мышечных сокращений, которые в действительности отменяют ситуацию мышечного покоя, устанавливая вместо этого гипертонус различных мышечных головок, что можно проверить с помощью электромиографии. Неполадки, которые могут изменить окклюзию, многочисленны и могут возникнуть в любом возрасте жизни; они связаны с нарушениями в развитии челюстных костей, с нарушениями в прорезывании и последующем выравнивании зубов, с заболеваниями зубов, которые вызывают органические повреждения или даже потерю больного зуба, и, наконец, с причинами, связанными со стоматологическим лечением, когда оно не в состоянии восстановить удовлетворительные морфологические и функциональные условия зубных дуг. Неизбежным следствием этих ноксов является окклюзия, аккомодированная в вынужденном постуральном положении, которое теперь по праву считается патологическим. Окклюзионные изменения вызывают состояние, определяемое как «кранио-мандибулярное расстройство», которое может характеризоваться различными клиническими картинами. В большинстве случаев клиническая картина лишена симптомов, а богата лишь объективными признаками, которые выражают состояние неустойчивого равновесия. Когда и если это равновесие нарушается, возникают головные боли и напряженная цервикалгия, которые являются выражением миофасциального болевого синдрома в области головы и шеи. Наконец, существуют клинические картины, осложненные сопутствующими патологическими явлениями, затрагивающими TMJ, вынужденным вывихом нижней челюсти, которые создают шумы и суставные препятствия различной природы и степени с болевыми проявлениями или без них. Для того чтобы лучше понять возможный миогенный патогенез таких головных болей, полезно ознакомиться с картой зон боли, вызванной основными TrPs, составленной по тексту Тревелла и Симонса (рис. 2). Головная боль может быть постоянной односторонней с приступами различной продолжительности, иногда с аурой, может возникать в одном месте, например, в затылке, а затем распространяться на другие области головы, может присутствовать в лобной области моно- или билатерально, быть глубокой гравитационной или пульсирующей и ноющей. Короче говоря, она может принимать весьма изменчивые аспекты, в том числе в отношении продолжительности и частоты эпизодов, времени начала в течение дня или одновременности с менструальными потоками. Вероятность корреляции между головными болями и миофасциальными ТрП показана в таблице 1, в которой болевые проявления перечислены в соответствии с критериями классификации головной боли, краниальной невралгии и лицевой боли Международного общества головной боли. Таблица 1 — Корреляция между головной болью и миофасциальной ТрП, согласно критериям классификации головной боли, краниальной невралгии и лицевой боли Международного общества головной боли.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Процедуры диагностики состоят из двух отдельных фаз. Первый, основанный на критериях клинической семиотики, направлен на выявление наличия проблем, влияющих на стоматогнатический аппарат, которые оправдывают диагностическое направление на состояние кранио-мандибулярного расстройства и возможную взаимозависимость между ним и головной болью, с использованием анамнеза, изучения рентгеновских снимков (обычно достаточно ортопантомографии зубных дуг, сопровождаемой, при необходимости, рентгеновскими снимками височно-нижнечелюстных суставов), а затем объективного обследования. Это, в свою очередь, требует тщательного осмотра положения головы на шее в передне-заднем и боковом видах и формы лица, при этом пациент должен стоять; тщательного осмотра полости рта в различных ее составляющих, отдельных зубов и зубных дуг, слизистых оболочек губ и щек, языка, нёбного свода и т.д.. Затем исследуются движения нижней челюсти при открывании, закрывании, протрузии и латеральности; следует отметить любые вибрации и шумы в суставах, связанные с движениями, а также возможное наличие пальпаторной боли в суставах. Набор специфических признаков и симптомов, собранных с помощью этих маневров, обычно достаточен для постановки диагноза патологической окклюзии и связанной с ней миофасциальной патологии. В таком случае необходимо перейти к поиску идеальной окклюзии, которая необходима для планирования лечения. Для этого необходимо прибегнуть ко второму этапу диагностики, который является компьютерным инструментальным:
- Поверхностная электромиография;
- Кинезиография (сканирование движения челюсти);
- Сонография для регистрации вибраций и шумов, возникающих при движении челюстных суставов;
- Низкочастотная Т.Э.Н.С.; Диагностический тест начинается с электромиографической регистрации в покое височного, жевательного, дигастрального и грудинно-ключично-сосцевидного суставов, обнаруженных у сосцевидного отростка.
Могут быть зарегистрированы и другие пары мышц, например, трапециевидная. Тест повторяется после нанесения T.E.N.S. в течение часа. Сравнение между следами до и после индукции релаксации дает данные, представляющие большой интерес. В синтезе, генерализованное снижение значений означает существование гипертонического состояния, с возвращением к временной ситуации нормы, вызванной воздействием T.E.N.S. на жевательные мышцы, что в свою очередь позволяет расслабленное пространственное положение нижней челюсти, определяемое как «физиологическое положение покоя», идеальное для регистрации физиологического движения в направлении наилучшего окклюзионного контакта. С помощью сканирования нижней челюсти можно наблюдать движение в трех плоскостях пространства, документируя траектории пройденного пути. В случае патологической окклюзии будут наблюдаться количественные и качественные изменения этого пути, и можно будет, введя специальный записывающий материал между зубами, найти положение физиологической окклюзии, представленное идеальным путем в ситуации равновесия электромиографических значений
АДРЕСА ТЕРАПИИ
Лечение патологической окклюзии и связанных с ней симптомов является ортопедическим. Она заключается в применении внутриротового аппарата из смолы, предпочтительно на нижнюю дугу и сконструированного в соответствии с результатами инструментального обследования. Это устройство, которое постоянно находится во рту, обеспечивает правильную окклюзию зубов; это проверяется во время периодических проверок, проводимых в течение месяцев терапии. Если есть показания, вносятся изменения, которые предполагают инструментальные проверки и любые сохраняющиеся симптомы. После ортопедического лечения неизменно требуется дальнейшая стоматологическая терапия для стабилизации найденного окклюзионного положения. В зависимости от конкретного случая потребуется ортодонтическое, ортопедическое или комбинированное лечение. В некоторых конкретных ситуациях может потребоваться ортогнатическая хирургическая коррекция костных оснований, поддерживающих зубные дуги.
