Использование подгингивального геля или микрочипа на основе хлоргексидина в пародонтологической терапии: клинико-микробиологические последствия

Резюме
Хлоргексидин (CLR) является наиболее широко используемой и успешной молекулой антисептика для полости рта в мире для борьбы с бактериальным налетом и лечения гингивита. Целью настоящего исследования был обзор международных научных работ по клиническому использованию гелей на основе хлоргексидина или периочипа, оба в дополнение к профессиональной гигиене полости рта (ПГПР), чтобы оценить их реальную эффективность и пользу. Этот обзор показал, что ВГД не улучшается от дополнительного субгингивального введения геля к CLR. Даже в случае применения периочипа, хотя он обеспечивает высокий субгингивальный уровень CLR, поддерживаемый в течение длительного времени, результат лечения остается явно неутешительным по сравнению только с ВГД. Гипотетически, гель или CLR-чип могли бы изменить ситуацию, когда механическое удаление налета было проведено менее эффективно, компенсируя тем самым технические недостатки и делая клинически и микробиологически значимую разницу, но этого не происходит. Поэтому и гелевые транспортные средства, и чипсы не кажутся подходящими в качестве компенсаторных средств, когда ВГД становится менее эффективным из-за ограниченного доступа. Кроме того, существуют еще биологические (возможность вмешательства автомобиля в процесс заживления периодонта) и экономические соображения (дополнительные расходы для пациента на фоне не вполне доказанных клинических преимуществ). Все исследования подтвердили первостепенную важность профессиональной гигиены полости рта (когда она проводится квалифицированными и опытными врачами с использованием соответствующего и эффективного инструментария) в лечении хронического периодонтита.

Резюме
Использование хлоргексидинового геля или периочипа при скалировании и планировании корней: микробиологические и клинические результаты
Хлоргексидин (CLR) является молекулой орального антисептика, наиболее широко и успешно используемой в мире для контроля зубного налета и лечения гингивита. Целью данного исследования было провести обзор международных клинических научных работ по использованию геля или периочипа, оба на основе хлоргексидина, в дополнение к скалированию и корневому планированию (SPR), чтобы оценить их реальную эффективность и полезность. Этот обзор показал, что SPR не приносит пользы от дополнительного поддесневого введения геля CLR. Даже в случае с периочипом, несмотря на то, что он обеспечивает высокую субгингивальную CLR, сохраняющуюся в течение длительного времени, результат лечения явно неутешительный по сравнению с одной SPR. Гипотетически, гель или чип CLR могли бы изменить ситуацию, когда механика масштабирования была выполнена менее эффективно, тем самым компенсируя недостатки и
технически делая значительную разницу в клиническом и микробиологическом тестировании,
но этого не происходит. Таким образом, и гель транспортного средства, что чипы не кажутся подходящими в качестве субсидий, очищенных, когда SPR становится менее эффективным из-за ограниченного доступа.
К этому добавляются дополнительные соображения биологического (возможность вмешательства транспортного средства в процесс заживления пародонта) и убыточного характера (дополнительная плата, оплачиваемая пациентом, против клинических преимуществ, которые не были четко показаны) . Все исследования подтвердили первостепенную важность обучения гигиене полости рта (если оно проводится квалифицированным и опытным специалистом с использованием соответствующих и эффективных инструментов) в лечении хронического пародонтита.

Бактериальный зубной налет является основным этиологическим фактором в проявлениях заболеваний пародонта.
Снижение бактериальной нагрузки на периоральную область путем улучшения или усиления домашней гигиены полости рта (IOD) и сеансов профессиональной гигиены полости рта (IOP) являются важными отправными точками для правильного лечения патологий пародонта 1, 2.

Эффективность терапии зависит от нескольких факторов, включая способность врача мотивировать пациента и управлять пародонтальными карманами, реакцию хозяина и способность пациента поддерживать лечение (правильное использование соответствующего высококачественного инструментария, эрадикация патогенных нокс). Для облегчения ВГД были предложены различные противомикробные средства, такие как местное применение антибиотиков или хлоргексидина.
Польза местного применения антибиотиков не была четко доказана, в то время как возникновение бактериальной устойчивости после их использования было продемонстрировано 3-7 ; поэтому общее мнение против их длительного или регулярного применения.

Хлоргексидин (CLR) является наиболее широко используемой и успешной молекулой орального антисептика в мире для лечения гингивита, вызванного бактериальным налетом 8-10 . После ВГД подгингивальная ирригация растворами хлоргексидина не дала дополнительного клинического эффекта, вероятно, из-за неадекватных концентраций и времени контакта 10-15 .
Среди различных транспортных средств были разработаны гели, «устройства с устойчивым высвобождением», которые высвобождают препарат в течение 24 часов, доступные с концентрацией CLR примерно в 5-15 раз выше, чем у растворов CLR, и «устройства с контролируемым высвобождением», которые высвобождают препарат в течение длительного периода времени 16 , включая биорассасывающийся периочип, содержащий 2, 5 мг CLR в матрице сшитого гидролизированного геля.

Периочиппосле введения в изолированный карман подвергается биодеградации и медленно высвобождает CLR в течение более чем 7-10 дней при средней концентрации 17 , которая считается эффективной в отношении 99% бактерий, выделенных из пародонтальных карманов 18, 19 . Целью настоящего исследования было оценить эффективность и клиническую пользу геля на основе хлоргексидина или чипа, оба в дополнение к сеансам профессиональной гигиены полости рта.

Выбор исследований
Рассматривались рандомизированные контролируемые исследования пациентов с клиническим диагнозом хронического периодонтита.
Протоколы исследований должны были включать: сравнение поддесневого применения хлоргексидинового геля в качестве монотерапии, с применением плацебо или вообще без терапии; эффективность поддесневого применения хлоргексидинового геля в дополнение к ВГД; сравнение только ВГД и ВГД с последующим применением хлоргексидинового микрочипа.

Переменные результата
Основными переменными, за которыми велось наблюдение, были изменения при зондировании (S), уровень клинического прикрепления (LAC) и индекс кровоточивости при зондировании (SAS). Также были изучены микробиологические эффекты.

Стратегии поиска
Поиск проводился в MedLine и Кокрановском реестре специализированных исследований Группы по охране здоровья полости рта, конечная дата — июнь 2005 года. Анализ проводился между комбинацией типовисследования, заболеванияитерапии.

Iтипы исследований: продольные, сравнительные, клинические или рандомизированные контролируемые исследования; заболевание:пародонтит или пародонтоз; терапия: включала использование хлоргексидина или геля хлоргексидина глюконата иличипав дополнение к ВГД.

Хлоргексидин гель
В 1986 году Lander et al. 20 изучили влияние однократного случайного применения 0, 2% геля CLR, 0, 2% раствора CLR или физиологических солей в карманах без ВГД на клинические и микробиологические параметры этих карманов, оставив один участок в качестве контроля. Все методы, хотя и менее заметно, чем орошение физиологическими солями, способствовали значительному микробиологическому изменению, с увеличением количества кокков за счет спирохет, вплоть до четырех месяцев после применения, наряду со значительным снижением кровоточивости, что свидетельствует о важном моющем эффекте (моющий эффект). S и LAC не претерпели значительных изменений.

Другая голландская исследовательская группа 21 проверила краткосрочный бактерицидный эффект на поддесневую микрофлору 2% геля CLR, плацебо и двух фтористых гелей на карманах, подвергшихся ВГД три месяца назад, и сообщила, что гель CLR и 4% гель фтористого станола уменьшили количество микроорганизмов на 99%, а плацебо — почти на 85%.
В 1993 году Kalaitzakis et al. 22 наносили 1% гель CLR или плацебо один раз в день в течение двух дней подряд на карманы, которые уже подвергались ВГД, и это не привело к существенному изменению состава субгингивальной микрофлоры.

Еженедельное поддесневое применение в течение четырех недель одного геля CLR, одного геля метронидазола 1% и одного геля плацебо в карманах, ранее обработанных IOP 23, аналогичным образом уменьшило зондирование через 26 недель. Однако гели CLR и метронидазол дали превосходные результаты по сравнению с плацебо в снижении S, SAS и LAC и значительном снижении частоты периопераций через 13 недель.

В 1991 году Oosterwaal et al. 24, оценивая эффект применения 2% геля CLR три раза в течение 10 минут, по сравнению с плацебо-гелем и двумя фторсодержащими гелями, используемыми в дополнение к ВГД, наблюдали аналогичное уменьшение размеров кармана, тенденции SAS и состава субгингивальной микрофлоры при всех способах лечения. Они пришли к выводу, что топическая ирригация с помощью гелей CLR или фторида не дала значительных улучшений по сравнению с ВГД в одиночку или применением гелей плацебо.

Применение 1% геля CLR три раза в течение 10 минут и четвертый раз через 8 дней после ВГД не дало никакого значимого клинического и микробиологического эффекта по сравнению только с ВГД 25 . В другом исследовании 26 было показано, что однократное применение 1% геля CLR или 40% тетрациклиновой пасты в дополнение к ВГД приводило к меньшему улучшению LAC, чем только ВГД, вероятно, из-за возможного механико-биологического вмешательства на ранних стадиях заживления 27 .
В 2001 году Vinholis и др. 28 наблюдали, что участки, обработанные еженедельными поддесневыми орошениями коллагеновым гелем с 1% CLR и без него в течение 4 недель после ВГД, не привели к улучшению S и LAC по сравнению только с ВГД.

Хлоргексидиновый чип

В Европе и США были проведены крупномасштабные многоцентровые исследования, в которых оценивалась клиническая эффективность и безопасность чипа CLR29, 30. У пациентов, получавших лечениечипомCLR в дополнение к ВГД, зондирование через 6-9 месяцев уменьшилось более значительно на 0, 46 мм в исследовании Soskolne et al. 29 , и на 0, 30 мм в исследовании Jeffcoat et al. 30 по сравнению с пациентами, получавшими только ВГД.
Аналогично, LAC был на 0, 16 мм выше в группах, получавших чипы CLR в дополнение к ВГД, чем в группах, получавших только ВГД 29, 30. Также при сравнении использования чипаCLR с чипом плацебо в дополнение к ВГД, первая группа достигла большего снижения S на 0, 26 мм и большего увеличения LAC на 0, 20 мм, чем вторая 30 .

Для закрепления клинической значимости этих результатов была рассчитана доля карманов, у которых через 6-9 месяцев уменьшилась более чем на 2 мм: 34, 5% против 21, 3% 29 и 19, 1% против 8, 0% 30 , соответственно ВГД + CLR чипы против ВГД. Что касается безопасности, то большинство побочных эффектов были незначительными по характеру, кратковременными и в целом возникали с одинаковой частотой в различных группах лечения29, 30 .
В 2002 году Daneshmand et al.31 не обнаружили микробиологических различий между пародонтальными участками, обработанными чипом CLR, и участками без него через 2-4 недели после ВГД.
В 2002 году Grisi и др.32 также подтвердили в своем исследовании через 3 и 9 месяцев после лечения ВГД аналогичное снижение количества BANA-позитивных участков как с использованием чипа CLR, так и без него, и даже добились большего снижения, до 25%, через 6 месяцев без использования чипа CLR. Кроме того, в контрольной группе через 3 и 9 месяцев наблюдалось большее уменьшение карманов и большее увеличение LAC (более чем на 1 мм) по сравнению с группой, получавшей лечение с добавлением чипа CLR.