Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время представляют собой одну из наиболее важных проблем здравоохранения в Италии. Цель представленного монографического обновления — обобщить современные рекомендации по ведению кардиопациента в стоматологической практике с учетом наиболее распространенных вопросов, возникающих в ходе клинической деятельности. Особое внимание будет уделено профилактике инфекционного эндокардита, целесообразности и срокам проведения антибиотикопрофилактики у пациентов, относящихся к группе инфекционного риска. Оценка операционного риска с целью возможной необходимости проведения дополнительных инструментальных обследований. В отношении использования местных анестетиков, преодоления любых повышений давления, которые обычно возникают во время операции, и в частности одонтомастотомии, и, наконец, когда приостанавливать терапию антитромбоцитами и антикоагулянтами.
Образовательные цели данной статьи:
—Получить практические рекомендации о возможности принятия различных терапевтических решений у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
—Знать рекомендации основных европейских руководств в этом отношении.
—Критически осмыслить современные показания к применению для решения часто встречающихся в стоматологической практике проблем.
Ключевые слова: рекомендации; инфекционный эндокардит; антибиотики; профилактика; устойчивость к антибиотикам; соотношение риск-польза; кардиологический пациент; стоматологические процедуры; предоперационная оценка кардиологического риска; послеоперационные осложнения; местная анестезия; эпинефрин; артериальная гипертензия; кровотечение; антитромбоцитарная терапия; антикоагулянтная терапия; антикоагулянты нового поколения.
Значительное увеличение средней продолжительности жизни, которое мы наблюдаем, фактически изменило общий сценарий, принеся с собой пропорциональное увеличение активных патологий у одного и того же субъекта, которые требуют, кроме того, хронического фармакологического лечения. Поэтому стоматолог, несмотря на себя, все чаще сталкивается с клиентами, которые оказываются сложными пациентами, с различными сопутствующими заболеваниями и сопутствующей фармакологической терапией, что также может повлиять на риск операции. В западных странах из-за особенностей образа жизни эти проблемы в основном носят кардиологический характер, поэтому стоматолог должен учитывать их при назначении специфического лечения пациентам с повышенным риском хирургического вмешательства. По этой причине лечение кардиологических пациентов в стоматологической клинике может вызывать сомнения и недоумение. Цель этой небольшой статьи — пролить свет на кардиологическую литературу в отношении рекомендаций, полезных для стоматологов при ведении кардиологического пациента в стоматологической практике. Следующие темы рассматриваются как связанные с решением наиболее распространенных проблем, присущих взаимодействию между заболеваниями сердца и стоматологической хирургией.
Инфекционный эндокардит, потенциальная опасность, сопровождающая хирургические процедуры
Инфекционный эндокардит определяется как инфекция эндокарда, ткани, выстилающей внутренние полости сердца, включая клапаны, с разнообразной этиологией, клинической картиной и полиморфным течением. Эта инфекция в основном связана с бактериальными этиологическими агентами, из которых 50-80% включают Streptococci viridians, которые обычно обитают в ротовой полости, глотке и первых дыхательных путях, а 20-30% включают Staphylococci aureusиepidermidis, которые легко обнаруживаются на коже. Поэтому справедливо считается, что все хирургические процедуры, которые могут вызвать бактериемию, даже транзиторную, вследствие контаминации, могут увеличить риск развития эндокардита. Очевидно, что при оценке риска необходимо учитывать характеристики пациента и тип операции. В этом контексте полностью уместна периоперационная антибиотикопрофилактика во время хирургических процедур, т.е. введение антибиотиков в течение 2 часов, предшествующих разрезу, для обеспечения концентрации в сыворотке крови и тканях, подходящей для контроля любой бактериемии.
Это хорошо зарекомендовавшая себя процедура, эффективность которой была продемонстрирована много лет назад на большом количестве испытуемых, подвергавшихся плановым хирургическим процедурам, как в «чистом» поле, так и в поле, уже «зараженном» инфекцией 1 . Последующие введения показаны только в случае операций, которые по продолжительности в 2-3 раза превышают период полураспада антибиотика. Следует также отметить, что эпидемиология инфекционного эндокардита меняется под влиянием ряда факторов, включая внедрение новых антибиотиков и более частое их применение, появление резистентных микроорганизмов и увеличение числа имплантатов сердечно-сосудистых устройств 2 . Переводя показания к применению в стоматологии, из руководств Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологии 2007 и 2010 гг. по профилактике и лечению инфекционного эндокардита и лечению инфекций сердечно-сосудистых устройств и последующих консенсусных документов 3 , можно увидеть, что в действительности профилактика эндокардита требуется только пациентам:
— с предшествующим эндокардитом;
— с протезами клапанов;
— перенесшие трансплантацию сердца с вальвулопатией;
— с врожденным цианогенным пороком сердца без операции;
, подвергшихся полному/неполному хирургическому или транскутанному восстановлению с использованием протезного материала. Следует отметить, что преходящая бактериемия возникает не только во время инвазивных процедур, но и после простой чистки зубов или использования зубной нити 4 , но она имеет низкий уровень и недолговечна. Известно, что бактериемия обозначает наличие бактерий в кровотоке — положительная культура крови — не обязательно связанная с проявлениями системного поражения. Однако у пациентов с плохим состоянием стоматологического здоровья бактериемия может наблюдаться независимо от стоматологических процедур, тем более после процедур, и будет выше в этой группе. Поэтому хорошей практикой является полоскание хлоргексидином 0, 12 или 0, 2% в течение 1 минуты перед каждой стоматологической процедурой, и в любом случае, хорошая гигиена полости рта всегда является лучшей профилактикой.
Среди типичных микроорганизмов, вызывающих инфекционный эндокардит, можно назвать Streptococcus viridans, составляющие микрофлору полости рта и хорошо известные стоматологам; К ним относятся такие виды, как StreptococciSanguis, Mitis, Salivarius, MutansиGemella Morbillorum, которые являются комменсалами полости рта и обычно способствуют образованию зубного налета, кариеса, пародонтоза, а также подострым формам бактериального эндокардита. Большинство из них восприимчивы к антибиотикотерапии пенициллинами, за исключением случаев резистентности.
Антибиотикопрофилактика, для кого?
Высокая заболеваемость и смертность, характерная для инфекционного эндокардита, особенно у пациентов так называемого высокого риска, оправдывает, таким образом, интерес к руководству по этому болезненному состоянию и, в частности, для тех, кому приходится подвергаться манипуляциям на десневой ткани, в периапикальной области зуба, при которых происходит перфорация слизистой оболочки полости рта, или кто, в любом случае, подвергается процедурам в инфицированных местах 5 . При правильной оценке соотношения риска и пользы профилактической стратегии, такой как профилактика антибиотиками, следует помнить, что:
— ненадлежащее использование антибиотикотерапии может способствовать появлению устойчивых микроорганизмов;
Назначение антибиотиков в профилактических целях само по себе влечет за собой незначительное повышение риска анафилаксии, поэтому принципиально важно проводить тщательный отбор пациентов для профилактической антибиотикотерапии. На самом деле, руководство рекомендует проводить антибиотикопрофилактику только тем, кто подвергается наибольшему риску, поскольку они связаны с неблагоприятным исходом после инфекционного эндокардита. В таблицах 1 и 2 приведены современные показания к профилактической антибиотикотерапии в стоматологии 4 .
Послеоперационные основные сердечные осложнения у кардиологических пациентов
Сердечные осложнения после операции зависят от общего профиля риска пациента, типа операции и ее характеристик, таких как экстренность, степень осложнения и продолжительность. Следует помнить, что все пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, независимо от инфекционного риска, упомянутого выше, имеют потенциальный риск осложнений, даже фатальных, во время хирургических процедур, включая стоматологические. Хирургические процедуры подразделяются на три категории риска — низкий, промежуточный и высокий — которые связаны с частотой сердечных приступов и сердечной смерти в течение 30 дней 6 . После стоматологической операции предполагаемый риск у пациента со стабильным и бессимптомным заболеванием сердца, по сообщениям 7, заключается в умеренном повышении артериального давления, связанном с использованием эпинефрина у гипертоников (+4 мм рт.ст.; fc+6 б/мин), в дополнение к повышению, уже наблюдаемому у нормотензивных пациентов (+11, 7 мм рт.ст.; fc+4, 7 б/мин).
Однако следует подчеркнуть, что у людей с гипертонией часто присутствует целый кластер факторов риска, и, особенно у тех, кто плохо контролируется терапией, можно ожидать еще более значительного повышения артериального давления. Поэтому здравый смысл рекомендует правильно оценить это в анамнезе и при необходимости выбрать для таких пациентов анестетик без эпинефрина. Если есть сомнения, может помочь простое измерение артериального давления.
Как управлять антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапией
Дополнительное, профилактическое использование антитромбоцитарной терапии у кардиологических пациентов и, возможно, даже в большей степени, оральных антикоагулянтов часто является проблемой, которую нелегко решить. Хотя расчет оценки тромбоэмболического и геморрагического риска с помощью специальных баллов 3, 8, 9 показан для пациента, подвергающегося хирургическому вмешательству любого рода, данные литературы и последующие рекомендации руководства 10 указывают в том же направлении для стоматологических процедур:
— не прекращать прием пероральных антикоагулянтов, в частности, как во время терапии пероральными антикоагулянтами или ТАО, так и при использовании антикоагулянтов нового поколения;
— не прекращать терапию аспирином 6 ;
— ведут себя одинаково с двойной антитромбоцитарной терапией 11 при простых стоматологических процедурах.
Поэтому ведение кардиопациента, находящегося на терапии антитромбоцитами/антикоагулянтами, при простых стоматологических процедурах значительно упрощается; следует помнить, что простые стоматологические процедуры включают: одиночное или множественное удаление до 3 зубов, до 3 имплантатов, скальпинг и строгание корней, зондирование, ушивание десны, апикальную резекцию и альвеолопластику. Однако следует помнить, что простые стоматологические процедуры имеют переменный риск кровотечения, зависящий также от коморбидности пациента, воспалительного состояния слизистой оболочки полости рта на момент проведения процедуры и возможного использования других противовоспалительных препаратов, таких как НПВС и ингибиторы ЦОГ-2, и что процедуры, определенные как простые, часто могут привести к более сложным процедурам. Наконец, передовая практика учит, что можно применять периоперационные и послеоперационные процедуры, контролирующие риск кровотечения, включая минимизацию хирургической травмы, использование рассасывающихся швов для закрытия раны, компрессы с марлей на 15-20 минут после операции, использование местных коагуляционных средств и отказ от назначения противовоспалительных препаратов после операции.
Переписка
Michele M. Ciulla
Кафедра клинических и общественных наук, лаборатория клинической информатики и сердечно-сосудистой визуализации
Миланский университет
Via Francesco Sforza, 35
20122 Milano
michele.ciulla@unimi.it
Патриция Вивона
2013: степень по медицине и хирургии в Миланском университете с полными оценками и отличием. С апреля 2011 года: интерн в отделении кардиологии и UTIC госпиталя Сан Паоло, Милан. С июля по декабрь 2013 года: внутренний врач в кардиологическом отделении и отделении интенсивной терапии больницы Сан Паоло, Милан. С января 2014 года по настоящее время: врач внутренних болезней в отделении сердечно-сосудистой медицины Миланского университета, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Милан, дневная служба артериальной гипертензии.
Энрико Галлацци
Июль 2013 года: степень в области медицины и хирургии, Миланский университет. Январь 2014 года: стажировка в отделении нефрологии и диализа больницы Сан-Карло Борромео. Февраль 2014 года: квалификация врача-хирурга. С июля 2013 года по настоящее время: врач-терапевт в отделении сердечно-сосудистых заболеваний Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico в Милане. Автор или соавтор научных публикаций, таких как тезисы, представленные на международных конгрессах, и статьи. Участие в курсах: Продвинутый теоретико-практический курс каротидной и вертебральной эхоколордопплерографии (2012); Управление наджелудочковыми тахиаритмиями (2012); От гипертонии до декомпенсации: фокус на пациента (2012); Клиническая гипертония на практике (2012); Учебный курс НИЦ «Аритмология» (2012); Руководство по интерпретации ЭКГ в неонатальном и педиатрическом возрасте (2013); Эндоваскулярная денервация почек: пути борьбы с резистентной гипертонией и сопутствующими заболеваниями (2013).
Роберто Меацца
Ноябрь 1983 года: стажировка в Институте общей медицинской клиники и медицинской терапии Центра клинической физиологии и гипертонии Миланского университета под руководством профессора Альберто Занчетти. Ноябрь 1987 года: интерн по кардиологии в Институте общей медицинской клиники и медицинской терапии Миланского университета.
Апрель 1991 года: получил стипендию INT в Национальном институте рака в Милане.
Март 1993: научный консультант по сердечно-сосудистой области различных национальных и многонациональных фармацевтических компаний и по обучению представителей лекарственных средств. Декабрь 1994 года: назначение на должность ассистента в отделении кардиологии Национального института рака в Милане. Декабрь 2000 года: работа в должности медицинского директора в кардиологическом отделении Национального института рака в Милане. Январь 2001 года: назначение в университет в качестве куратора кафедры сердечно-сосудистой патологии и клиники Миланского университета. Ноябрь 2006 года: высокий профессионализм в области кардиологических методов диагностики. Январь 2010 года: квалификация медицинского директора с высоким уровнем профессионализма в отделении сердечно-сосудистых заболеваний Миланского университета, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Милана, с ответственностью за модуль дневного обслуживания артериальной гипертензии. Ноябрь 2010 года: университетская квалификация в качестве профессора по контракту в Миланском университете.
Michele M. Ciulla
1986-87: степень в области медицины и хирургии, Миланский университет. 1992: Диплом аспиранта по кардиологии, Миланский университет — Название диссертации: Влияние активации и блокады ренин-ангиотензиновой системы на коронарный резерв. Июль 1996 — апрель 1997: исследовательский грант, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Милан. 2001: Доктор философии в области сердечно-сосудистой физиопатологии, Миланский университет — Название диссертации: Ультразвуковая характеристика тканей миокарда — клиническое применение. Январь 2001 — октябрь2001: грант на исследования, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Милан. Ноябрь 2001 — октябрь 2003: научный сотрудник, Миланский университет, Институт общей медицинской клиники и медицинской терапии. Август 2003 — октябрь 2005: участие в исследовательском проекте, Национальная программа стволовых клеток, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Милан. Ноябрь 2003 — октябрь 2005: научный сотрудник, Миланский университет, Институт общей медицинской клиники и медицинской терапии. Апрель 2006 — сентябрь 2006: научно-технический консультант, Миланский университет, Институт сердечно-сосудистой медицины. 1998-2001: редактор журналов, серий, энциклопедий и трактатов.
Библиография
1. Classen DC et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281-6.
2. Thanavaro KL, Nixon JV. Эндокардит 2014: обновленная информация. Heart Lung 2014;43(4):334-7.
3. Lam DK et al. Prevention of infective endocarditis: revised guidelines from the American Heart Association and the implications for dentists. J Can Dent Assoc 2008;74(5): 449-53.
4. Habib G et al. Руководство по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009 г.): целевая группа по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита Европейского общества кардиологов (ESC). Одобрено Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) и Международным обществом химиотерапии (ISC) по инфекции и раку. Eur Heart J 2009;30(19):2369-413.
5. Wilson W et al. Профилактика инфекционного эндокардита. Рекомендации Американской ассоциации сердца: руководство Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Американской ассоциации сердца, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии, Междисциплинарной рабочей группы по качеству медицинской помощи и исследованию результатов. Circulation 2007;116(15):1736-54.
6. Poldermans D et al. Руководство по предоперационной оценке кардиологического риска и периоперационному кардиологическому менеджменту в некардиохирургии: целевая группа по предоперационной оценке кардиологического риска и периоперационному кардиологическому менеджменту в некардиохирургии Европейского общества кардиологии (ESC) и одобрено Европейским обществом анестезиологии (ESA). Eur J Anaesthesiol 2010;27(2):92-137.
7. Сердечно-сосудистые эффекты эпинефрина у стоматологических пациентов с гипертонией. Резюме, отчет о доказательствах/оценка технологий, номер 48. AHRQ Publication Number 02-E005, March 2002. http://hstat.nlm.nih.gov/ftrs/directBrowse.
8. Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: обновление Рекомендаций ESC 2010 года по лечению фибрилляции предсердий, разработанных при особом участии Европейской ассоциации сердечного ритма. Europace 2012;14(10):1385-413.
9. Pisters R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138(5):1093-100.
10. van Diermen DE et al. Стоматологическое ведение пациентов, использующих антитромботические препараты: критическая оценка существующих рекомендаций. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(5):616-24.
11. van Diermen DE, van der Waal I, Hoogstraten J. Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116(6):709-16.
