В последнее десятилетие мы стали свидетелями появления протоколов реабилитации беззубых челюстей, основанных на установке 4 (или реже 6) имплантатов, из которых два самых дистальных наклонены под углом 30°/45° к задним участкам беззубой челюсти (соединены друг с другом), которые оказались особенно эффективными в случаях прогрессирующей атрофии кости, так как они позволяют избежать использования хирургических процедур для увеличения объема кости, чтобы сделать возможным установку достаточного количества фиксаторов с параллельными осями введения и способных поддерживать полную дугу.
Большое хирургическое преимущество этих протоколов заключается в том, что наклонное расположение дистальных фиксаторов фактически позволяет получить адекватную ортопедическую помощь, избегая при этом вовлечения анатомических структур, таких как гайморовы пазухи или альвеолярный канал.
Тот факт, что эти виды реабилитации быстро встретили одобрение клиницистов и пациентов, объясняется в основном несколькими факторами, в том числе:
возможность за один сеанс провести рекультивацию реабилитируемой дуги (при необходимости), установить 4 (или 6) имплантатов и сразу же нагрузить их винтовым временным протезом, состоящим из 10 элементов;
незначительная инвазивность методов, когда для проведения реабилитации традиционными методами необходимо было бы сначала провести операцию по увеличению объема кости, что удлинило бы время, необходимое для реабилитации, и, неизбежно, увеличило бы биологические затраты на нее;
незначительные экономические затраты, которые приходится нести пациенту по сравнению с более традиционными реабилитационными процедурами.
В то же время, все больше и больше научных исследований показывают, что долгосрочная выживаемость этого типа реабилитации, известного большинству людей под такими коммерческими названиями, как «все на четырех» или «зубы только на четырех», и это лишь некоторые из них, полностью сопоставима с выживаемостью аналогичной реабилитации на имплантатах, установленных по традиционным протоколам.
рис. 1 Использование систем воздушной полировки на протезном изделии.
Характерная конструкция этих типов протезов на имплантатах может создавать некоторые препятствия для профессиональных гигиенических маневров в полости рта, в основном из-за морфологии «ортопедического» компонента самих протезов, под которым подразумевается протезная часть, представляющая собой недостающую часть десневой ткани, утраченную в результате атрофии кости и необходимую для того, чтобы обеспечить пациента протезами зубов адекватного размера.
Рис. 2 Использование систем периополировки для гигиены базиса протеза.
Необходимость воссоздания значительной части десневой анатомии зубных дуг означает, что при изготовлении протеза необходимо создать розовые фланцы с важным вертикальным размером, которые апикально контактируют со слизистой оболочкой, покрывающей верхнюю челюсть. Более того, наблюдая за «разрезом» этих протезов, можно оценить, как иногда они могут иметь вогнутую форму (что фактически отражает разрез беззубой верхней челюсти), с большим апикальным расширением с вестибулярной и язычной/палатальной сторон, чтобы воссоздать однородный контакт с остаточным костно-слизистым гребнем. Эти критерии дизайна и производства, которые также связаны с обеспечением правильной функционализации (фонической, жевательной, эстетической) стоматогнатического аппарата пациента, представляют собой морфологическое препятствие как для профессиональных гигиенических маневров полости рта, так и для определения клинических показателей, необходимых для определения степени здоровья периимплантатных тканей, также в свете того, что эти устройства фиксированы и поэтому не могут быть удалены во время периодических сеансов профессиональной гигиены полости рта, которые должны проводиться в средне- и долгосрочном периоде наблюдения.
Важно помнить, насколько важно при проведении любой импланто-протезной реабилитации постоянно контролировать здоровье и стабильность периимплантологических тканей путем регистрации и повторного контроля в течение времени определенных клинических показателей, таких как глубина зондирования, кровоточивость при зондировании, наличие или отсутствие нагноения и оценка любой подвижности фиксаторов.
Рис. 3 Использование губчатой проволоки для домашней гигиены базиса протеза.
Конструкция, характерная для этого типа протезов, иногда затрудняет доступ оператора к периимплантологическим участкам, создавая реальный риск отсутствия благоприятных условий для определения этих параметров или даже невозможности их оценки.
Рис. 4 Использование техники «губчатая нить с галстуком» для домашнего очищения имплантатов.
Следует также помнить, что в настоящее время на рынке не существует диагностических инструментов (зондов для мест имплантации) с механическими характеристиками, позволяющими осуществлять атравматичный доступ к периимплантным тканям, где присутствуют эти типы протезов. Даже маневры профессиональной гигиены полости рта, проводимые для удаления налета и зубного камня, на этом типе имплантатов-протезов более сложны и любопытны. Достижение абатментов профессиональными инструментами (механическими или ручными), необходимыми для проведения гигиенических процедур, обычно осложняется тем, что они часто почти полностью скрыты протезной конструкцией, которая соединена с ними посредством винтовых соединений.
Особенности полноротовой реабилитации, привинченной к наклонным имплантатам, также заставили задуматься о том, что использовать для профессиональной гигиенической профилактики полости рта на этих типах имплантатов. Проведены различные клинические анализы, в том числе некоторые на больших историях болезни в стоматологической клинике I.R.C.C.S. госпиталя Сан-Раффаэле, привели к выводу, что сегодня профессиональное лечение этих протезов предпочтительно проводить с использованием комбинации пластиковых вставок для ультразвука, системы воздушной полировки с глициновым порошком средней зернистости для деплакирования видимых частей протеза и низкой зернистости с наконечником «perio» для очищения базиса протеза в контакте с костно-слизистой и, наконец, использование губчатой зубной нити для гигиены культи имплантата.
Следует помнить, однако, что во время профессиональных маневров с помощью механических инструментов необходимо учитывать, что конструкция используемых вставок такова, что не позволяет легко получить доступ к основанию протеза в слизистой оболочке и зонам, близким к местам возникновения имплантата, поэтому профессиональные маневры могут быть не совсем эффективными, не позволяя полностью удалить налет и зубной камень со всей поверхности имплантата-протеза. Снова касаясь базиса протеза, следует подчеркнуть, что трудности, возникающие при очистке этой области, строго зависят от вогнутой формы, которую она имеет в вестибуло-язычном или вестибуло-палатальном смысле, поскольку такая конструкция создает «теневые зоны», до которых трудно добраться с помощью инструментов, что усложняет как профессиональные, так и домашние маневры.
рис. 5 Я использую щетки как альтернативу губчатой проволоке для гигиенического ухода за базисом протеза в домашних условиях.
Своеобразный аспект касается временных протезов, которые обычно сопровождают пациента до завершения фазы остеоинтеграции, т.е. в течение периода около 4-6 месяцев, в течение которого, учитывая невозможность разъединения протезов, данный тип проблемы особенно очевиден.
Учитывая короткий ожидаемый срок службы этих протезов, материалы конструкции часто представлены акриловыми смолами, в некоторых случаях наносимыми непосредственно на кресло или сразу по окончании операционного сеанса.
Из-за особенностей материалов, используемых при изготовлении временных протезов, поверхность протеза характеризуется очень выраженной пористостью, которая легко удерживает остатки пищи и пигментирующие вещества и благоприятствует накоплению зубного налета.
Кроме того, что касается временного протеза, то, поскольку его нельзя снимать до истечения 4/6 месяцев с момента установки, базис протеза, контактирующий с остеомукозой, в идеале должен иметь участок, максимально контрастирующий с накоплением налета и пищи, что облегчает домашнюю и профессиональную чистку.
Поэтому с точки зрения дизайна было бы идеально, если бы при наличии адекватных морфологических характеристик полости рта и околоротовой области поверхность протеза (временного или окончательного) была бы интимной, но в то же время легкий контакт с остеомукозной поверхностью, а формы базиса протеза подходят для того, чтобы обеспечить скольжение гигиенических приспособлений под ним, отказавшись от вогнутой части (которая охватывает остеомукозу) в пользу выпуклой конструкции (которая сужает контакт со слизистой, не полностью копируя ее ход). Эти конструктивные соображения, высказанные в отношении профессиональных гигиенических маневров, также применимы, по крайней мере частично, при обсуждении домашней гигиены полости рта.
Следует также рассмотреть целесообразность отказа от линейного дизайна фланцев на межплоскостном уровне вместо мамелоновой формы, что позволит предотвратить накопление зубного налета и остатков от пережевывания пищи и облегчит прохождение инструментов, используемых для проведения процедур профессиональной гигиены полости рта.
Оставаясь в теме профессиональной гигиены полости рта, важно учитывать необходимость время от времени разбирать винтовой протез (особенно в случае окончательного протезирования), чтобы иметь наилучший доступ к аварийным ситуациям на имплантатах и обеспечить оптимальную очистку протеза с помощью лабораторных инструментов. В литературе рекомендуется проводить профессиональную гигиену каждые три-четыре месяца, а протез разбирать раз в год, чтобы избежать риска того, что многократное откручивание и повторное закручивание винтовых соединений, соединяющих протез с имплантатами, может привести к поломке соединительных устройств узла имплантат-протез. Только в косвенных случаях хронических воспалительных проблем (периимплантит) можно рассматривать более частый демонтаж, заботясь о периодической замене винтов, соединяющих протез с имплантатами.
В заключение можно сказать, что в отношении выполнения маневров профессиональной гигиены полости рта морфология протеза является аспектом фундаментальной важности, независимо от того, идет ли речь о временном или окончательном протезе. Кроме того, знание этих аспектов должно стать культурным наследием гигиениста, чтобы подходить к сеансу профессиональной профилактики с наиболее подходящим инструментарием и операционными маневрами, соответствующими предстоящей клинической ситуации.
Переходя к домашней гигиене полости рта, следует иметь в виду, что процедуры, которые необходимо выполнять, не сильно отличаются от тех, которые должны проводиться при более традиционной реабилитации протезов, для которой, безусловно, необходимо быть эффективным на протезных суперструктурах, но также, и, возможно, прежде всего, на уровне воротничка имплантата, чтобы предотвратить организацию патогенной биопленки на уровне периимплантатной слизистой.
В случае реабилитации на наклонных имплантатах особое внимание следует уделять в первые недели после установки временного протеза — периоду, характеризующемуся отеком и припухлостью тканей, которые поэтому не позволяют привычно использовать щетки, зубные нити или ершики.
В этот период гигиена полости рта будет состоять почти исключительно из химического контроля зубного налета путем полоскания полости рта хлоргексидином в концентрации 0, 2% или 0, 12%, предпочитая безалкогольные препараты, чтобы избежать возникновения эпизодов сильного жжения слизистых оболочек, подвергшихся хирургическому вмешательству и находящихся в процессе заживления.
Применение этого типа ополаскивателя для полости рта обычно продолжается в течение 7-14 дней.
Что касается очищения протезной надстройки, рекомендуется использовать зубную щетку с ультрамягкой щетиной (не очень травмирующей), не столько из соображений защиты протезных материалов, сколько для предосторожности в отношении слизистой оболочки полости рта в фазе разрешения хирургической травмы.
На этапе после снятия швов (на 7/15 день после операции) ткани еще должны полностью созреть, и, как правило, в зависимости от отека, может показаться, что промежутки между основанием протеза и слизистой оболочкой увеличились, если между ними почти нет контакта. На этом этапе важно повторно обучить пациента использованию устройств, соответствующих морфологическим изменениям тканей, а также можно ввести использование электрических зубных щеток (с максимально атравматичными головками), если пациент ранее пользовался таким устройством, или добиваться большей эффективности в удалении бактериального налета, когда пациент демонстрирует трудности в освоении техники использования мануальных зубных щеток, будучи поэтому недостаточно способным в управлении биопленкой полости рта с помощью этих типов устройств.
В конце заживления тканей рекомендуется ввести использование губчатой зубной нити для очистки абатментов и базиса протеза.
На этом этапе у пациента все еще будут временные протезы из акриловой смолы, которые не отличаются особой прочностью и поэтому подвержены большему риску, по сравнению с окончательными протезами, частичного или полного перелома, с повышенными трудностями при проведении домашней гигиены полости рта.
В свете всех этих переменных, рассмотренных до сих пор, в течение всего курса обучения пациентов домашней гигиене полости рта при протезировании на наклонных имплантатах, очевидно, будет очень важно периодически контролировать прогресс пациента, также из-за того, что чем больше удлинение протеза, тем больше возможность образования в ближайшем послеоперационном периоде ниш и углублений, благоприятных для накопления зубного налета. Этот аспект должен заставить врача осознать важность еще до начала процесса реабилитации мотивировать пациента к гигиене полости рта, который за короткое время перейдет от частично или полностью беззубых зубов к новым «искусственным» зубам, поддерживаемым имплантатами.
Мотивация и обучение пользованию устройствами для гигиены полости рта должны быть результатом постепенного процесса, при этом необходимо следить за тем, чтобы не предоставлять пациенту слишком много показаний сразу, чтобы не возникло путаницы у пациента, насыщая его/ее чрезмерным количеством информации. Поэтому лучше вводить одно устройство за один раз, и не раньше, чем пациент полностью поймет и освоит его использование, прежде чем рекомендовать дополнительное использование другого устройства.
В заключение, интеграция ежедневного и эффективного использования специальных домашних средств гигиены полости рта, вместе с индивидуальным протоколом профессионального наблюдения, является подходом, который может позволить в среднесрочной и долгосрочной перспективе сохранить целостность импланто-протезной реабилитации и тканей, которые ее поддерживают, тем самым предлагая пациенту гарантию выживания реабилитации.
