Клинические и патологические аспекты пациентов, получающих антикоагулянтную терапию

Подход к лечению стоматологического пациента с увеличенным временем свертывания крови

Увеличение числа пациентов, принимающих оральные антикоагулянты в связи с сердечно-сосудистыми патологиями, часто становится проблемой для врача-стоматолога при работе с пациентами с повышенным временем свертывания крови.

Стоматологические процедуры, требующие от стоматолога применения соответствующих протоколов лечения для этой категории пациентов, — это все те, при которых ожидается кровотечение, начиная от простого удаления зубного камня, удаления зубов, пародонтологической хирургии, регенеративной хирургии и имплантологии.

Наиболее надежными лабораторными данными для оценки эффективности терапии оральными антикоагулянтами является протромбиновое время (ПВ), а поскольку этот тест варьируется в зависимости от типа используемого тромбопластина, в 1983 году ВОЗ ввела показатель МНО (международное нормализованное отношение). Этот показатель синтетически выражает числом соотношение между выявленным ПТ и средним ПТ, выявленным в данной лаборатории, приписывая здоровому человеку значение, равное единице, что сводит к минимуму вариабельность значений между различными лабораториями.

Со временем были предложены различные терапевтические подходы к этому клиническому состоянию, так как еще несколько лет назад предлагалось приостановить и/или уменьшить прием оральных антикоагулянтов (варфарин, аценокумарол, ацетилсалициловая кислота, тиклопидин и т.д.) за несколько дней до хирургического вмешательства в полости рта, как лечащим врачом, так и стоматологом.

Недавно было проведено несколько клинических исследований, по результатам которых в обзоре литературы было высказано предположение, что терапию пероральными антикоагулянтами не следует приостанавливать и/или снижать для снижения риска даже серьезных тромботических осложнений, хотя некоторые клинические рекомендации при лечении этой категории пациентов должны выполняться.

Протокол, которому должен следовать стоматолог при безопасном лечении таких пациентов, состоит из трех этапов, а именно:

На предоперационном этапеочень важно провести подробный сбор анамнеза у пациента, принимающего пероральные антикоагулянты, и получить оценку МНО в часы, непосредственно предшествующие операции, которую такие пациенты регулярно проводят. На данном этапе, если значение INR выше 3, 5-4, операция абсолютно противопоказана. Операцию следует планировать на более позднем этапе и, в любом случае, после консультации с лечащим врачом, чтобы прийти к общему решению по клиническому поведению. На самом деле, лечащий врач часто не делает различий между серьезной операцией и хирургическим вмешательством в полости рта и систематически рекомендует приостановить и/или уменьшить терапию, и в этот момент стоматолог обязан точно описать тип вмешательства, также представляя вероятные осложнения, с которыми может быть связано решение о прекращении антикоагулянтной терапии. Поэтому важно, чтобы различные специалисты работали вместе и общались друг с другом для достижения наилучшего результата для пациента, в то же время освобождая стоматолога от его клинических и медико-правовых обязанностей.

На оперативном этаперекомендуется применять все те стратегии, которые могут минимизировать возникновение послеоперационных кровотечений, уделяя самое пристальное внимание тому, чтобы хирургическая процедура была как можно более безболезненной, и используя различные гемостатические средства (промывания и введение транексамовой кислоты, желатиновые губки, рассасывающаяся оксицеллюлоза, швы, стерильные марлевые прокладки и т.д.). Также важно, чтобы после операции пациент находился под наблюдением и выписывался только тогда, когда есть уверенность, что достигнут надежный гемостаз, а профилактика антибиотиками и противовоспалительными препаратами должна назначаться только тем пациентам, для которых это необходимо, чтобы избежать взаимодействия между различными типами препаратов. На самом деле, существуют научные доказательства того, что парацетамол, нимесулид и пенициллины взаимодействуют с варфарином, усиливая его действие и приводя к увеличению частоты кровотечений. При необходимости в качестве антифлогистических препаратов могут быть назначены ибупрофен и напроксен, так как они более безопасны с точки зрения взаимодействия.