Резюме
В последние годы фониатры и ортодонты изучают взаимосвязь между дисгнатией и дискалемией. Корреляция между неправильным прикусом и артикуляцией речи была предметом немногочисленных исследований в литературе, как фониатрической, так и ортогнатической. Цель данной работы — предложить публикации, посвященные тесной взаимосвязи
между лицевой дисморфией и фонетической артикуляцией, чтобы подчеркнуть междисциплинарный характер терапевтического момента.
Резюме
Корреляция между неправильным прикусом и дислалиями
В настоящее время логопеды и ортодонты пытаются изучить взаимосвязь, существующую между дисгнатиями и дислалиями. Корреляция между неправильным прикусом и артикуляцией речи была объектом некоторых исследований в литературе как в области фониатрии, так и ортодонтии. Цель данной работы состоит в перепечатке статей о взаимосвязи между лицевыми расхождениями и логопедией, чтобы подчеркнуть мультидисциплинарность требуемого лечения.
Дислалия — это нарушение речи, характеризующееся неспособностью человека правильно артикулировать определенные фонемы, одно из наиболее распространенных расстройств у детей.
Фоническая артикуляция осуществляется надгортанными структурами, которые соединяют гортань с внешним миром: глоткой, носовой полостью и ротовой полостью.
В возрасте до 3 лет у детей физиологически проявляются дислалические расстройства.
Затем, по мере роста, утончение оро-фарингеальной празвуковой способности, в соотношении с психическим и интеллектуальным созреванием, приводит к тому, что все консонантные явления произносятся правильно 1-2 .
О дислалии в патологическом смысле говорят только тогда, когда эти нарушения сохраняются или проявляются после третьего года жизни.
Схематично дислалию можно разделить на две основные группы: органическую и функциональную, но клинические границы часто не столь четкие. Функциональные дислалии возникают при несоответствии подвижных фоноартикуляционных частей, особенно языка, и отсутствии органических поражений фоноартикуляционных структур.
Органические дислалии включают одно или несколько морфологических изменений орально-фарингеальных артикуляционных структур (губы, зубные дуги, язык, маятниковая завеса, верхнечелюстные кости). Однако следует помнить, что не всегда существует четкое разделение между органическим и функциональным аспектами, поскольку первый может вызвать функциональное изменение, а оно, в свою очередь, может усугубить органическое поражение.
Они могут быть разделены на различные группы в зависимости от их происхождения: губные, язычные, носовые, нёбные, палатальные, зубные.
Особый интерес для ортодонта представляют последние, также известные как челюстно-лицевые по происхождению, поскольку они связаны с различными заболеваниями, поражающими стоматогнатическую систему 3-7 .
Важно подчеркнуть, что между дислалией и челюстно-лицевой дисморфией не существует причинно-следственной связи, но обе они представляют собой параллельные симптомы одной общей дистрофии, которая варьируется от случая к случаю.
Речь не идет о лечении челюстно-лицевых изменений с целью коррекции артикуляции речи, и не ограничивается только ортофонией.
Необходимо исследовать генетические факторы, семейный и индивидуальный анамнез, а также искать признаки возможных инфекционных заболеваний в детстве, гормональной недостаточности и т.д. Наличие этих челюстно-лицевых дисморфий приводит к различным клиническим картинам в зависимости от того, является ли пациент взрослым или ребенком.
У взрослых потеря многочисленных зубных элементов, их неортологическое расположение на дугах, плохие окклюзионные отношения вследствие переломов верхней челюсти или моно- или билатеральных вывихов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) оказывают снижающее влияние на артикуляцию различных фонем. Язык, губы, альвеолярные дуги и щеки быстро компенсируют и восстанавливают ту денто-альвеолярную артикуляционную область, где дыхание не может быть изменено в соответствии с нормой. У детей эти явления происходят иначе, так как описанные выше патологические состояния рефлекторно и вторично определяют несовершенное положение и неподвижность языка, что в конечном итоге ухудшает артикуляцию речи, даже усугубляя челюстно-лицевую дисморфию.
Поэтому, помимо согласных с верхней зубной артикуляцией (T, D, N), другие согласные (R, CH, S), которые артикулируют между языком, нёбом, альвеолярными дугами и нижними резцами, также являются неправильными. Этот же процесс наблюдается в случаях расщелины нёба, и не только у детей, но и у взрослых, которые были плохо прооперированы или неправильно перевоспитаны.
У детей младшего возраста вышеупомянутая патология может также изменить глотательную функцию языка (которая предшествует фонированию). Этот патологический аспект атипичного глотания имеет тенденцию усугублять как челюстно-альвеолярно-зубные дисморфии, так и дислалии.
В этом случае будет полезно изучить механизм глотания, чтобы скорректировать его с помощью упражнений, адаптированных к возрасту пациента. Целью данной работы является исследование литературы о взаимосвязи дисгнатии и дислалии для того, чтобы подчеркнуть междисциплинарный характер лечения пациентов с дисгнатией и дислалией.
Материалы и методы
Был проведен обзор национальной и международной литературы (www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed), касающейся взаимосвязи между дисгнатией и дислалией.
Для поиска были выбраны ключевые слова «дисгнатия, дислалия, логопедия, неправильный прикус».
Результаты
Как показывают литературные исследования, при неправильном прикусе связь между дисгнатией и дислипией наиболее очевидна в случаях открытого прикуса. В частности, Харрингтон и Брейнхольт соотнесли неправильное произношение некоторых согласных, которое происходит при открытом прикусе, с протрузией передних зубов и подняли вопрос о том, может ли длительная неправильная артикуляция речи привести к дальнейшим негативным последствиям для зубных дуг и роста челюстей.
Бернштейн также обратил внимание на сиплое произношение многих пациентов с открытым прикусом, но сообщил, что тяжесть речевого дефекта не коррелирует со степенью открытого прикуса или избыточного прикуса.
Этот автор также обнаружил, что некоторые люди с открытым прикусом все еще способны правильно произносить сибилянтные фонемы благодаря компенсаторным изменениям нижней губы по отношению к воздушному потоку, что создает необходимую турбулентность воздуха (Bloomer 1958). Frank (1955) и Rathbone (1956), а также другие исследователи отмечают, что согласные S, Z, F, V наиболее часто изменяются в случае открытого прикуса 8 .
В исследовании 1963 года Мунин сравнил 17 пациентов с открытым прикусом и 8 пациентов с нормальной окклюзией.
Их обследовали клинически, цефалометрически и фонетически, чтобы определить, есть ли корреляция между неправильным прикусом и дефектом речи.
Мунин наблюдал неправильное положение языка у 15 из 17 пациентов с открытым прикусом.
Передне-заднее положение языка в состоянии покоя не отличалось между двумя группами, но в группе пациентов с открытым прикусом наблюдалось чрезмерное выдвижение языка вперед во время воспроизведения S-звука.
У испытуемых с открытым прикусом он также обнаружил частоту искажения звука в согласных S, F, Z, L, R, затронутых в указанном порядке. Только у двух испытуемых способность к артикуляции речи была почти нормальной. Цефалометрические измерения показали, что в группе людей с открытым прикусом межчелюстной угол был увеличен. Это, по словам Мунина, может заставить язык опуститься ниже в ротовую полость и способствовать искажению звука, мешая нормальным движениям. Мунин отметил меньшее открытие рта во время производства S, что может быть попыткой контролировать более широкий, чем обычно, проход воздуха.
Это может затруднить движение языка и произвести несовершенные звуки S. Тот факт, что передний открытый прикус является расхождением в вертикальной плоскости, и поэтому не требует экстра-трансляционного движения челюсти во время речи, подтверждается цефалометрическими результатами 9 .
Анализ также показывает, что кончик языка продвигается вперед во время произнесения звука S у людей с открытым прикусом.
Аркебауэр (1964) и Уолен (1962) экспериментировали с аэродинамической техникой, которая позволяет более точно исследовать некоторые важные параметры при производстве речи: внутриротовое давление воздуха и поток воздуха в полости рта, а также степень закрытия полости рта 8 .
С помощью этой методики можно было измерить степень стеноза ротовой полости при произнесении фрикативных согласных S, Z, F, V, которая у людей с открытым прикусом была значительно больше, чем у нормальных людей. Ведь известно, что при преобразовании вокального звука в фонетический звуковой сигнал необходимо, чтобы подвижные артикуляционные части ротовой полости, приближаясь к неподвижным, производили определенную степень стеноза ротовой полости, различную для каждого согласного.
Это создает турбулентность, необходимую для производства артикулированной речи, звуковая конфигурация которой также зависит от расположения этого препятствия, т.е. точки артикуляции (Stevens, 1964). Клечак (1976), используя методику, впервые примененную Аркебауэром и Уоленом, а также Субтенли (1966),
измерил степень стеноза ротовой полости при произнесении фрикативных согласных
S, Z, F, V, в группе нормальных пациентов и в группе пациентов с открытым прикусом, и посчитал, что:
- площадь стеноза ротовой полости является постоянной и воспроизводимой в группе нормальных субъектов;
- у людей с открытым прикусом этот показатель значительно выше, чем у нормальных людей, но степень дефекта речи не пропорциональна
тяжести открытого прикуса у пациентов с любым из этих дефектов; некоторые пациенты даже с выраженным открытым прикусом могут, тем не менее, иметь нормальную артикуляцию речи.
Субтенли (1966) уже дал объяснение этим иногда противоречивым результатам в открытых укусах (G. de Revoche, 1983) 10 .
Автор, проанализировав две группы пациентов с открытым прикусом, одна из которых имела сигматизм, а другая нет, пришел к выводу, что такое изменение в произношении происходит только у тех пациентов, которые, помимо открытого прикуса, также имели второй скелетный класс. У этих людей альтернативная фонационная артикуляция также затруднена, поскольку они не могут привести кончик языка в нижнее ретродентальное положение.
Также Н. Сузуки (1983), изучив с помощью электропалатографической техники фоническую артикуляцию группы детей с открытым прикусом и одновременно носителей фонического дефицита, приходит к выводу, наложенному на вывод Субтенли 11.
G. de Revoche (1983), который вместе со своими сотрудниками занимался «проблемой ортодонтии-фонезиса-деглютинации», также напоминает о вкладах в изучение взаимосвязи между ортодонтией и телефонезисом, сделанных Fairbank и Litner, Snow, Bankson и Byrne, Rathbone и Snidecor, Bzoch, Star и Mc Dermott. Fairbank и Litner (1951), хотя и не смогли установить точную связь между отдельными аномалиями и дефектами речи, обнаружили определенную взаимосвязь между дисгнатией и дислалией; последняя проявляется прямо пропорционально при наличии в одном и том же рту более чем одной зубной или верхнечелюстной аномалии.
Snow (1961) обратил внимание на тот факт, что у детей в период обмена дефекты речи встречаются чаще, поскольку зубные дуги не интактны.
Бэнксон и Бирн (1962) пришли к такому же выводу, оценив артикуляционные навыки 304 детей до и во время периода обмена12 .
Rathbone и Snidecor (1959), также оценивая дисгнатических и дисфонических детей, обнаружили, что после четырех лет ортодонтического лечения 75% речевых ошибок были устранены, хотя фониатрическое лечение не проводилось 13 .
Что касается пациентов с расщелиной губы и неба, Бзох (1956), сравнивая две группы испытуемых, одна из которых страдала от этой патологии, а другая была нормальной, не смог установить точную корреляцию между изменениями зубов и челюстей и обнаруженными дефектами речи.
Бзох объясняет дислалические дефекты этих пациентов в основном низкой степенью развития артикуляционных навыков 14 .
Star (1956), с другой стороны, отмечает, что у людей с расщелиной губы и нёба наибольшая частота речевых ошибок наблюдается у тех, кто имеет более узкую и короткую верхнечелюстную дугу.
Mc Dermott (1962) обнаружил, что артикуляционная способность пациентов с расщелиной губы и неба снижается пропорционально количеству и тяжести изменений зубов и челюстей.
Вопреки тому, что Субтенли вывел из неполноценной серии случаев,
он считает, что расхождения в сагиттальной плоскости верхней челюсти и зубных дуг являются основной причиной усугубления дефектов речи. Ж. де Ревош, завершая размышления о мыслях этих авторов, суммирует некоторые существенные моменты:
- один дефект речи не может быть однозначно связан с одним зубочелюстным изменением;
- чем больше сумма и тяжесть сопутствующих дисгнатических дефектов у одного и того же субъекта, тем выше его фонетический недостаток.
Таким образом, нельзя не отметить, что существует четкая взаимосвязь между дисгнатическими и дислалическими дефектами.
Обсуждение
Из анализа литературы была выделена тесная взаимосвязь между лицевой дисморфией и фонетической артикуляцией: нейромышечная дисфункция стоматогнатического аппарата, как правило, приводит к возникновению дисморфии, которая, в свою очередь, может вызвать дополнительное девиантное воздействие на нейромышечную дисфункцию.
Отсюда вытекает необходимость сотрудничества между фониатрами (специалистами по мышечно-кинестетическим изменениям), ортогнатодонтами (специалистами по морфологическим изменениям) и логопедами (специалистами по фониатрической терапии), что становится необходимым не только для того, чтобы гарантировать пациентам более быстрый и качественный терапевтический результат, но, прежде всего, в исследовательском плане, чтобы дать более полное и всестороннее физиопатологическое объяснение.
Выводы
Корреляция между дисгнатическими и дислалическими дефектами широко продемонстрирована в литературе. Однако точная причинно-следственная связь между дисгнатией и дислалией еще предстоит установить, и какие терапевтические подходы следует планировать для коррекции дисгнатической и дислалической картины в фазе динамического роста.
Переписка
Джампьетро Фарронато
IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Школа специализации в ортодонтии
Директор проф. G. Farronato
Via Commenda 10, 20122 Milano
Тел. 02.50320240
giampietro.farronato@unimi.it
— Cinzia Maspero 1
— Lucia Giannini 1
— Rossana Riva 2
— Guido Galbiati 2
— Giampietro Farronato 2
1 Медицинский директор, Отделение ортодонтии, отделение хирургических, реконструктивных и диагностических наук, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
2 Отделение ортодонтии, IRCCS Ca’ Granda — Ospedale Maggiore Policlinico Школа специализации по ортодонтии Директор: Проф. Джампьетро Фарронато
