Хорошо документированная процедура для увеличения доступной высоты кости в задней части верхней челюсти, что позволяет установить зубные имплантаты оптимальной длины. В следующем ретроспективном исследовании представлены результаты, полученные через 4 года после синус-лифтинга и установки имплантатов с помощью минимально инвазивного гребневого подхода
Джулиано Гарлини 1, Микеле Перелли 2, Алессандро Фасано 2, Лоренцо Даниэле 3, Марко Редемагни 4
1 Стоматолог, Самозанятый, Милан и Ломаццо (CO)
2 Стоматолог, Самозанятый, Турин
3 Стоматолог, Самозанятый, Аквила
4 Хирург, специалист по одонтостоматологии, Самозанятый, Милан и Ломаццо (CO)
Верхнечелюстная пазуха — это область, к которой подавляющее большинство стоматологов всегда относилось с определенным «почтением». Вероятно, это связано с тесными анатомическими взаимоотношениями с такими анатомически важными областями, как орбитальная полость, верхнечелюстной бугор и носовая полость. В частности, именно установка имплантатов может быть осложнена наличием гайморовой пазухи. Эта анатомическая полость иногда увеличивается в размерах после потери основных зубов. Это состояние приводит к нарушению тонкого баланса между верхнечелюстной пазухой, периодонтальной связкой и альвеолярным отростком. После удаления зуба связка и содержащееся в ней артериовенозное сплетение исчезают. Снижение васкуляризации альвеолярного отростка сопровождается уменьшением механических стимулов, которые передаются на него зубным элементом во время жевательного акта. Нарушение этого баланса вызывает медленную, но прогрессирующую резорбцию кости с последующей горизонтальной и вертикальной атрофией костной ткани альвеолярного отростка.
Иногда эта ситуация усугубляется наличием полных или частичных съемных протезов, которые сдавливают слизистую оболочку альвеолы, снижая оксигенацию и усиливая стимуляцию остеокластических клеток с последующим ускорением резорбции костной ткани альвеолярного отростка.
Отсутствие зубных элементов способствует прогрессивному расширению полости пазухи также в связи с тем, что атмосферное давление воздуха стимулирует остеокластическую активность мембраны, которой уже не противодействует жевательная активность зубных элементов. По этой причине наблюдается уменьшение объема кости, доступной для установки остеоинтегрированных имплантатов в верхних задних секторах. Следовательно, возникла необходимость в разработке хирургических методов трансплантации полости пазухи для установки имплантатов без нарушения анатомических границ верхнечелюстной пазухи и самой мембраны пазухи. Первые попытки были предприняты в 1960-х годах Бойном 1 , затем последовали первые научные публикации более четких хирургических методик Кентом и Блоком 2 или Бойном и Татумом 3, 4 . С тех пор появились тысячи статей о хирургических методах с разной степенью болезненности и практичности.
В последние годы увеличение среднего возраста населения и, соответственно, все более «сложных» пациентов, особенно с фармакологической точки зрения, заставило нас отдать предпочтение малоинвазивным хирургическим методам, которые обеспечивают послеоперационный период с минимальной заболеваемостью и, соответственно, меньшим дискомфортом для самого пациента, позволяя ему как можно скорее вернуться к своей обычной работе и отношениям. Цель данного ретроспективного исследования — представить результаты, полученные через 4 года после операции гайморотомии и установки контекстуальных имплантатов с использованием минимально инвазивного гребневого подхода.
Материалы и методы
В настоящем ретроспективном исследовании рассмотрены 150 пациентов (в возрасте 26-82 лет, 91 женщина и 59 мужчин), которым в период с января 2014 года по январь 2019 года был проведен синус-лифтинг по методике SCA (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Сеул, Южная Корея).
Пациенты были прооперированы и реабилитированы несъемными циркониево-керамическими или монолитными циркониевыми протезами 5 различными операторами, имеющими большой опыт в хирургии и протезировании на имплантатах.
Критерии включения были следующими: пациенты в возрасте ≥21 года, нуждающиеся в имплантационной терапии в задней части верхней челюсти (остаточная высота кости 10 сигарет/день), история предыдущего гайморита или операции на пазухах.
Предхирургическая оценка включала клинический осмотр и рентгенографический анализ беззубой задней верхней челюсти. Для оценки необходимости операции были сделаны внутриротовые и панорамные рентгенограммы, а измерения, связанные с самой операцией, проводились с помощью CBTC. Обследования показали здоровое состояние верхнечелюстных пазух у всех испытуемых до лечения имплантатами, с проходимостью остео-меатального комплекса. Объем остаточной кости под верхнечелюстной пазухой составлял не менее 2 мм.
Хирургическая процедура
Операция проводилась под местной анестезией (2% лидокаин с эпинефрином 1:50 000) после предоперационной пероральной седации диазепамом (1гт/2кг), когда это было необходимо.
За разрезом гребня следовал подъем лоскута на всю толщину, чтобы обнажить заднелатеральную верхнечелюстную область, с или без разделительных разрезов в зависимости от привычек операторов или сложности случая. На основании контрольного измерения использовалось начальное сверло с упором на 1 мм короче остаточной высоты в соответствии с протоколом. Второй этап заключался в использовании сверл S-Reamer с упором такого же размера, как и остаточная высота, чтобы приблизиться к дну пазухи и вызвать отслойку небольшого костного диска, с которого можно было начать подъем мембраны пазухи (рис. 1).
FIg. 1 S-Reamer Drill
Сверла S-Reamer имеют разные диаметры, в качестве последнего сверла следует использовать сверло диаметром немного меньше диаметра имплантата, который вы хотите вставить. Для того чтобы убедиться, что кортикальный слой дна пазухи был перфорирован, в комплект входит специальный кнопочный зонд для проверки этого, что позволяет минимизировать риск повреждения мембраны Шнайдера.
Если на рабочей глубине, определенной при рентгенографическом исследовании, кортикальная кость перфорирована неправильно, рабочая глубина S-Reamer увеличивается на 1 мм до подтверждения перфорации (рис. 2).
Рис. 2 Увеличивайте рабочую глубину S-Reamer на 1 мм до тех пор, пока не будет создана эрозия кортикального слоя синуса
После того, как отслоение костного диска достигнуто, наполнитель из биоматериала, предварительно гидратированный физраствором в течение не менее 10 минут, вводится с помощью костного носителя.При введении биоматериала его следует уплотнить с помощью соответствующего инструмента, а при слишком сильном сопротивлении введению биоматериала следует использовать вращающийся инструмент с нечеткой лентулообразной формой (Bone Inserter), который позволяет вводить его с контролируемым давлением.
Чтобы убедиться, что материал распространяется на 360° в полость пазухи, полезно использовать вращающийся инструмент, похожий на лопатку, через каждые два или три прироста биоматериала, который способен перемещать биоматериал равномерно, а не в одном направлении (Bone Spreader).
Важно выполнить достаточное количество костных аугментаций, чтобы создать возвышение на пару мм выше, чем устанавливаемый имплантат.
Затем выбранный имплантат устанавливается в соответствии с протоколом имплантации. В конце проводится рентгеновское исследование, чтобы убедиться в правильности возвышения и частично в целостности мембраны Шнайдера.
Пациентам назначили антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота cps, 1 г каждые 12 часов в течение 5 дней) и рекомендовали избегать чихания. В качестве анальгетиков назначался парацетамол или нестероидный противовоспалительный препарат в течение 1 недели после операции. Пациентов осматривали и снимали швы через 7-10 дней. После операции инфекций не было.
За рассматриваемый период было установлено 167 имплантатов для гребневого синус-лифтинга следующим образом 81 Neobiotech Implants (Neobiotech, Сеул, Южная Корея), 34 Xive Implants (DentsplySirona, Йорк, Пенсильвания, США), 25 Prime Prodent Implants (Prodent, Милан, Италия), 14 Astra-Tech Implants (DentsplySirona, Йорк, Пенсильвания, США), 7 имплантатов 3I Biomet (Zimmer, Варшава, Индиана, США), 3 имплантата Win-Six (Biosafin, Анкона, Италия), 2 имплантата Straumann (Базель, Швейцария), 1 имплантат Biohorizon (Biohorizon-Camlog, Бирмингем, Алабама, США) (рис. 3). Диаметр имплантатов варьировался от 3, 4 до 5, 5 мм (Рисунок 4), а длина — от 7, 3 до 13 мм (Рисунок 5).
Подключаемый материал
Следующие продукты были использованы в качестве материала для пересадки синусов: Bioss (Geistlich Pharma, Wolhusen, Швейцария) 0, 5-1 мм гранулы в 66 случаях, Flyoss (Butterfly , Cavenago, Италия) 0, 5 мм гранулы в 46 случаях (в 6 случаях в сочетании с коллагеновыми губками), Hypro-oss (Bioimplon GmbH, Гиссен, Германия) гранулы 0, 5-1 мм в 20 случаях, CopiOs (Zimmer, Варшава, Индиана, США) гранулы 0, 25-1 мм в 11 случаях, Endobone (Biomet, Франция) гранулы в 8 случаях, Creoss (NobelBiocare YorbaLinda, Ca, США) гранулы в 4 случаях, Mineross Xp (Biohorizon-Camlog, Бирмингем, Алабама, США) 0, 5-1 мм гранулы в 4 случаях, Cerabone (Базель, Швейцария) в 3 случаях, Apatos (Tecnoss, Турин, Италия) в 2 случаях, Symbios (DentsplySirona, Йорк, Пенсильвания, США) в 1 случае, Osteobiol (Tecnoss, Турин, Италия) в 1 случае, только коллаген в 1 случае (рис. 6).
После периода заживления в 6 месяцев были проведены повторные операции с целью улучшения количества кератинизированной слизистой вокруг каждого имплантата (за исключением случаев, когда лечебный винт был непосредственно введен во время операции). Через 3 недели были сделаны окончательные оттиски и, если позволяло положение имплантатов, коронки были привинчены непосредственно к имплантатам, в то время как во всех остальных случаях коронки были привинчены к стандартным или индивидуальным абатментам Cad-Cam.
Результаты
Последующее клиническое обследование с интервалом не менее 6 месяцев проводилось с оценкой наличия или отсутствия жевательной боли со стороны пациента и любой подвижности имплантата, что является однозначным признаком потери или нарушения остеоинтеграции.
Последующие рентгенографические исследования проводились с помощью внутриротовых рентгенограмм, используя технику параллельного луча, при которой нити имплантата были четко видны при соединении абатмента и окончательном наблюдении: целью было оценить сохранение трансплантационного материала в пазухе вокруг имплантата, а также соотнести его с использованным материалом (рис. 7-10).
За рассматриваемый промежуток времени при повторном открытии (диапазон от 12 до 60 месяцев, в среднем 33, 3 месяца наблюдения) наблюдалась только одна неудача, связанная с отсутствием остеоинтеграции.
В последующие 4 года не было потеряно ни одного имплантата (Таблица 1). Общая выживаемость составила 99%, независимо от типа имплантата, использованного в исследовании.
Различий в выживаемости в зависимости от используемого заменителя костного трансплантата не наблюдалось, также не было отмечено каких-либо побочных или воспалительных реакций шнейдеровой мембраны. Во всех случаях наблюдалось отличное состояние периимплантатных тканей, ни один пациент не сообщил о дискомфорте ни во время жевания, ни в состоянии покоя.
Обсуждение
Настоящее исследование согласуется с мнением, что поднятие дна пазухи с помощью техники гребневого поднятия является хорошо документированной и надежной процедурой, которая может увеличить доступную высоту кости в задней части верхней челюсти, что позволяет установить зубные имплантаты оптимальной длины 5 . Вертикальное расстояние между дном верхнечелюстной пазухи и гребнем заднего альвеолярного отростка верхнечелюстной кости составляет высоту субантральной кости. Эта высота кости часто используется для определения того, можно ли устанавливать имплантаты одновременно с поднятием дна пазухи или следует предпочесть постепенный двухэтапный подход, отложив установку имплантатов на более позднее время, чем поднятие пазухи.
Трансальвеолярная техника поднятия дна пазухи с немедленной установкой имплантатов была разработана Саммерсом в 1994 году 6, 7, 8 и была модифицирована несколькими авторами в более позднее время 9, 10 . Вкратце, дно пазухи переламывается, а мембрана пазухи поднимается с помощью остеотомов. После поднятия мембраны пазухи проводится установка имплантата. В систематическом обзоре Tan et al. был сделан вывод, что показатели выживаемости имплантатов, установленных в местах подъема дна пазухи, сопоставимы с показателями в местах без подъема 11 . Эта техника сразу же показалась очень безопасной, с низким уровнем хирургических осложнений: по этой причине она считалась и считается действительной альтернативой классическому боковому подходу, если высота остаточной кости составляет 5 мм или более. Основная проблема связана с восприятием пациента, который считает синус-лифтинг с помощью остеотомов особенно неприятным методом из-за сильной перкуссии, которой он подвергается во время самой операции. Не говоря уже о том, что такая перкуссия, хотя и в очень небольшом проценте случаев, может привести к возникновению пароксизмального головокружения, которое очень раздражает, из-за смещения отолитов во время операции 12 .
Традиционная техника латерального подхода, впервые описанная Boyne 1 и впоследствии модифицированная Kent и Block 2, 3, представляется очень безопасной с точки зрения выживаемости имплантатов, но она, конечно, более инвазивна и не лишена осложнений, таких как перфорация шнейдеровой мембраны. Влияние перфорации мембраны синуса на выживаемость имплантатов в процедурах аугментации дна синуса обсуждалось во многих исследованиях 13, 14, 15, 16 .
Юнг и др. оценили значение перфорации мембраны синуса у собак. Имплантаты устанавливались таким образом, чтобы часть имплантата была закрыта костью на дне пазухи. Через 6 месяцев после выздоровления собаки были принесены в жертву. Признаков синусита не наблюдалось у тех же 16 человек. Другие исследования показали, что перфорации могут возникать в 10-35% процедур 14, 16, 17 . Перфорации мембраны оставляли до заживления или в некоторых случаях восстанавливали с помощью сублимированных пластинчатых костных листов человека, или рассеченную и поднятую мембрану подшивали к прилегающей костной стенке, чтобы закрыть перфорации.
В настоящем исследовании не наблюдалось перфорации мембраны пазухи, ни непосредственно во время операции, ни косвенно, т.е. по сообщениям пациентов о наличии гранул материала, выброшенных из пазухи в течение нескольких дней после операции.
Прогностические критерии для лечения на имплантатах обсуждались в многочисленных публикациях, и несколько авторов пришли к выводу, что постоянный анамнез, курение и плохая гигиена полости рта негативно влияют на прогноз имплантатов и увеличивают частоту возникновения периимплантита 18, 19, 20 . Семь пациентов в настоящем исследовании были курильщиками. У двух из них на момент наблюдения наблюдались признаки м укозита, но спонтанного периимплантологического кровотечения не было.
Техника поднятия мембраны синуса, описанная в данном исследовании, представляет собой монофазный подход, который упрощает последовательность лечения имплантатами, снижает заболеваемость пациентов и сокращает общее время терапии.
Выводы
Хирургическая техника, представленная в данном исследовании, продемонстрировала особенно благоприятные результаты лечения. Его можно сочетать с любым типом остеоинтегрированного имплантата, а на выживаемость, похоже, не влияет характер используемого трансплантата, при условии, что это гранулированный материал с мелким размером зерен.
Это минимально инвазивный метод, который может значительно снизить болезненность процедуры для пациента, вплоть до устранения различий в плане послеоперационного дискомфорта между имплантатом, установленным в родную кость, и имплантатом, установленным с одновременным синус-лифтингом.
Соответствие
giuliano@studiochierichettigarlini.it
Процедура гайморотомии с латеральным подходом всегда была одной из самых сложных в стоматологической хирургии, как с точки зрения оператора, так и с точки зрения пациента, с точки зрения послеоперационной заболеваемости и последствий. По этой причине уже много лет предпринимаются усилия по внедрению в клинику менее инвазивных методов синус-лифтинга. Среди них использование остеотомов считается действительной альтернативой классическому латеральному подходу. Основная проблема, однако, связана с восприятием пациента, который считает этот метод особенно раздражающим из-за сильной перкуссии, которой он подвергается во время операции. Для преодоления этой проблемы все более популярными становятся методы гребневого подхода с использованием вращающихся инструментов. В настоящем исследовании рассматривались 150 пациентов (в возрасте от 26 до 82 лет, 91 женщина и 59 мужчин), которым в период с января 2014 года по январь 2019 года был проведен синус-лифтинг по методике SCA (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Сеул, Южная Корея). Одновременно с поднятием шнейдеровской мембраны были установлены имплантаты, всего 167 имплантатов. Во время операций использовались различные гетерологические костные заменители. Через 4 года выживаемость составила 99% независимо от типа использованного имплантата и трансплантационного материала.
Наиболее важным аспектом является практически полное отсутствие послеоперационного дискомфорта или осложнений для пациентов, которые аналогичны таковым при традиционной имплантологии.
Хрустальное поднятие верхнечелюстной пазухи с помощью вращающихся инструментов: результаты
через 4 года
Поднятие верхнечелюстной пазухи при боковом подходе всегда было одним из самых сложных в стоматологической хирургии, как с точки зрения оператора, так и с точки зрения пациента в плане заболеваемости и послеоперационных последствий. По этой причине в течение многих лет предпринимались попытки применить в клинической практике менее инвазивные методы синус-лифтинга. Среди них оттиск остеотомов считается действительной альтернативой классическому латеральному подходу. Однако основная проблема связана с восприятием пациента, который считает этот метод особенно раздражающим из-за сильной перкуссии, которой он должен подвергаться во время вмешательства. Для преодоления этой проблемы все большее распространение получают методы гребневого подхода с использованием вращающихся инструментов. В настоящем исследовании были рассмотрены 150 пациентов (в возрасте от 26 до 82 лет, 91 женщина и 59 мужчин), которым в период с января 2014 года по январь 2019 года было проведено лечение посредством поднятия верхнечелюстной пазухи с использованием техники SCA (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Сеул, Южная Корея). В то же время, вся актуальность шнейдеровской мембраны была продолжена для установки имплантата, в общей сложности было установлено 167 имплантатов. Во время вмешательств использовались различные гетерологические костные заменители. На расстоянии 4 лет наблюдается 99% выживаемость, заявленная типом имплантата и приобретенного трансплантационного материала.
Самый важный аспект касается почти полного отсутствия дискомфорта или послеоперационных осложнений для пациентов, которые могут быть полностью наложены на те, которые присутствуют в случае обычной операции имплантации.
