Руководство по синус-лифтингу

Верхнечелюстная пазуха, также известная под эпитетом «антрум Хигморо», является самой большой из околоносовых пазух, которые также включают лобную, клиновидную и этмоидальную пазухи.

Обычно занимает большую часть тела верхнечелюстной кости; развивается между вторым и третьим месяцем внутриутробной жизни, объем на момент рождения составляет 0, 1-0, 2 кубических сантиметра. Его размер и степень пневматизации увеличиваются с прорезыванием первых постоянных элементов, пока в конце подросткового периода он не становится зрелым. Дополнительный стимул к увеличению возникает при сохранении средней или длительной отечности дна пазухи.

Классически гайморова пазуха описывается как пневматическая полость пирамидальной формы. Основание четырехугольное и обращено к носовой полости; имеется мезиовестибулярная стенка, вдавленная в клыковую ямку, верхняя стенка, образующая дно орбиты, и задняя стенка, обращенная к бугорку. Последняя стенка, как уже упоминалось, частично соответствует верхнему альвеолярному отростку, а частично — твердому нёбу; у взрослого зубастого человека это самая прочная из костных стенок, хотя она имеет углубления, соответствующие корням премоляров и первых моляров; они становятся тоньше по мере взросления человека.

Антрум сообщается с полостью носа через остиум, расположенный в медиальной стенке в передне-заднем положении, который дренируется в средний меатус. Определенные анатомические параметры, такие как расширение этмоидальной буллы внутри пазухи (известное как клетка Халлера), могут уменьшить проходимость остиума. Также возможно наличие вспомогательного остиума в этой стенке; при подготовке к операции по поднятию дна пазухи важно учитывать эту возможность, чтобы не задействовать это отверстие.

Пазухи могут быть асимметричны в разной степени, но обычно обе простираются от первого премоляра до первого моляра. Наиболее опасной анатомической переменной остается наличие костных перегородок Андервуда, различных по толщине и ориентации; они присутствуют в 16-58% пазух и должны быть выявлены при предоперационном рентгенографическом исследовании в связи с проведением синус-лифтинга.

Антральная стенка выстлана слизистой оболочкой — известной как мембрана Шнейдера — выстланной псевдостратифицированным столбчатым эпителием, снабженным ресничками: очевидно, это продолжение слизистой оболочки носа, поскольку околоносовые пазухи расширяют функции самой полости носа. Эта мембрана, толщина которой обычно не превышает полмиллиметра, может утолщаться в результате острых воспалительных (инфекционные процессы) или хронических (привычка курить) патологических состояний. Такие изменения, которые можно обнаружить рентгенографически, очень заметны клинически.

Патологии верхнечелюстной пазухи: одонтогенные и не одонтогенные синуситы, опухоли и кисты

A. Неодонтогенный синусит

Вызванный инфекцией или аллергическими процессами, синусит в острой форме может привести к закрытию сообщения с полостью носа, вызывая сильную боль, но без изменений на рентгенограммах. Хронический синусит может проявляться на рентгенограммах как изменение, утолщение, увеличение рентгеноконтрастности линии, очерчивающей дно пазухи, но также может проявляться как утолщение различных частей пазухи.

B.Синтусит стоматологического или пародонтального происхождения

Может быть вызвано периапикальной реакцией с потерей жизнеспособности элемента зуба

Может быть связана с периапикальной реакцией элементов зубов, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, с разрушением периапикальной кости и сообщением между периапикальным инфекционным процессом и пазухой

В некоторых случаях надкостница может быть приподнята за счет отложения нового слоя кости, который появляется в виде тонкого выступающего радикулита на дне пазухи, этот процесс известен как «эффект ореола».

Если инфекция распространяется внутри молочной железы, может наблюдаться локальное утолщение слизистой оболочки антрального отдела.

Многие случаи мукозита протекают бессимптомно и приходят в норму по окончании стоматологического лечения, т.е. исчезает рентгеноконтрастная линия, которая характеризовала область пораженного зуба.

C. Кистозные поражения верхнечелюстной пазухи

1. Кисты, расположенные вне верхнечелюстной пазухи, но вовлекающие ее проксимально:

Тонкая склеротическая граница может отделять синус от кисты.

Однако она может занимать и внутреннюю часть верхнечелюстной пазухи, что затрудняет диагностику; в этом случае следует отметить, что верхнечелюстная пазуха обычно имеет волнистый рисунок в своих границах, в то время как киста имеет гораздо более регулярный рисунок.

Может быть корневой одонтогенной кистой, кератокистой, кистой высыпания

Постхирургическая киста, которая может возникнуть после операции в этой области даже много лет назад

2. Кисты, присущие верхнечелюстной пазухе

Они не являются истинными кистами, поскольку не имеют эпителиальной выстилки:

• Киста задержки слизи
• Киста воспалительного происхождения, которая состоит из скопления жидкости в слизистой надкостницы и поэтому не имеет эпителиальной оболочки, которая бы ее окружала.
• Мукоцеле вследствие повышенной задержки жидкости из-за обструкции верхнечелюстной косточки.

D. Травма, затрагивающая верхнечелюстную пазуху

Переломы различных видов с вовлечением носовой полости или верхнечелюстного отростка

Во время удаления зуба может произойти перелом дна пазухи, что приводит к оро-антральному сообщению. В этом случае может произойти выпадение пазухи в полость рта, что оро-антральный свищ рентгенологически может напоминать злокачественный процесс из-за потери непрерывности верхнечелюстной пазухи.

Удар по орбите может привести к перелому орбиты по типу Blowout, который можно обнаружить при томографии.

Рентгенографически наиболее распространенной находкой при травме является полное опущение синуса

E. Полипоз верхнечелюстной пазухи

Обычно вызывается хроническим воспалением и наблюдается на рентгенограммах как округлое образование незначительной рентгеноконтрастности, возникающее на крыше или стенках пазухи.

F. Другие процессы, влияющие на пазуху

Такие процессы, как остеопороз, синдром Пэджета, cementoma ossificanto, фиброиды, могут вызывать рентгеноконтрастность, которая затемняет нормальный вид синуса.

G. Опухоли верхнечелюстной пазухи

Доброкачественные и злокачественные опухоли могут исходить из верхнечелюстной пазухи, поэтому важно обращать внимание на любые изменения в антруме, чтобы диагностировать и лечить эти патологические процессы на ранней стадии.

Хирургические методы для синус-лифтинга

ВВЕДЕНИЕ В РАДИОЛОГИЮ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

После рассмотрения анатомии верхнечелюстной пазухи — фундаментальной преамбулы, которую необходимо знать для правильной диагностики и лечения каждой патологии этого района, также описанной в предыдущей статье, необходимо знать соответствующие рентгенографические методы, которые могут быть проведены для правильного лечения атрофии верхней челюсти, затрагивающей задние сектора и, следовательно, тесно связанной с верхнечелюстной пазухой.

Рентгенографические методы оценки верхнечелюстной пазухи

2. Постероантральная, с наклоном 15 градусов, или проекция Уотерса

3. Окклюзионная рентгенограмма, наклон 60°.

4.КТ и конусный луч.

Основными методами лечения атрофии верхней челюсти являются:

1. Большой синус-лифтинг
2. Малый синус-лифтинг, или аугментация по методике Саммерса
3. Сагиттальное расширение кости (расщепленный гребень)

Большой синус-лифтинг

Большой синус-лифтинг — это хирургическая техника, направленная на увеличение объема кости в заднем отделе верхней челюсти, где пневматизация антрума Хигморо, с одной стороны, и резорбция беззубого альвеолярного отростка, с другой, часто в сочетании делают невозможным протезирование с опорой на имплантаты. Линков был первым, кто в конце 1960-х годов описал возможность введения клинковых имплантатов в верхнечелюстную пазуху путем частичного поднятия мембраны Шнайдера без ее разрыва. В 1975 году Татум предложил поднять мембрану пазухи путем выполнения модифицированной операции Колдуэлла-Люка, позже названной «перевернутое боковое окно», с введением аутологичной кости, взятой из ребра в качестве трансплантата (Tatum, 1986). Поднятие мембраны синуса, наряду с расширением гребня, стало операцией, благодаря которой пьезоэлектрическая хирургическая техника получила известность и признание (Torrella, 1998; Vercellotti, 2001).

Видео взято из видеокурса профессораТициано Тесторипо хирургии синус-лифтинга.

Использование алмазной вставки средней мощности и средней частоты позволяет эродировать кость до мембраны Шнайдера без риска ее повреждения (Wallace, 2007). После визуализации мембраны пазухи с помощью алмазного наконечника мы начинаем отделять ее от костного дна с помощью гладкой вставки в виде перевернутого конуса при низкой мощности и частоте. Затем, опять же при низкой мощности, с помощью тупых не режущих скрабберов, мобилизация мембраны может быть прекращена. Другие авторы считают, что нет существенной процентной разницы в перфорациях мембраны Шнайдера между использованием пьезоэлектрической техники и ротационных инструментов (Barone, 2008), но необходимо учитывать, что перфорация может произойти и позже, во время опрокидывания костного окна или отслойки самой мембраны. Поэтому поднятие дна пазухи заключается в отсоединении и поднятии мембраны Шнайдера. Поднять его можно с помощью остеогенного материала, который помещается в образовавшееся свободное пространство, или с помощью самих имплантатов, устанавливаемых одновременно, если условия и объем базальной кости позволяют это сделать. На самом деле, в литературе по этому вопросу сообщается, что при наличии не менее 56 мм остаточного костного гребня под верхнечелюстной пазухой можно проводить монофазную технику вместо традиционной двухэтапной (Boyne, 1980; Tatum, 1986). При двухфазной технике необходимо сначала заполнить пространство между репозиционированной мембраной и дном кости пазухи. В этом случае материалом первого выбора также является аутологичная кость. Несколько авторов представили работы с использованием гомологичной кости, гетерологичной кости, аллопластических костных заменителей или комбинации аутологичной кости и аллогенного/аллопластического материала (Boyne, 1980; Hurzeler, 1996). Второй хирургический этап заключается в установке имплантатов во вновь сформированную кость. В случаях с высотой кости менее 5 мм Khoury (1999) и Tulasne (1999) предложили проводить процедуру в один этап, стабилизируя имплантаты блочным трансплантатом, введенным в полость пазухи.

Синус-лифтинг с использованием техники Саммерса и расщепленного гребня

Техника доступа к гребню верхнечелюстной пазухи

Недавно мы рассмотрели анатомию и патологии, связанные с гайморовой пазухой, и представили основной метод лечения атрофии верхней челюсти — большой синус-лифтинг. Сейчас мы рассмотрим две техники, которые в некоторых случаях могут быть альтернативой большому синус-лифтингу.

Крестальный доступ был впервые описан Summers (1994). Модифицируя и упрощая то, что было предложено Tatum (1986), Summers предложил использовать остеотомы с вогнутым наконечником, которые могли одновременно уплотнять кость формируемого ими участка имплантата и поднимать дно пазухи, выталкивая вверх определенное количество частиц кости (рис. 15).

YouTube:пожалуйста, укажите правильный url

Многие авторы критикуют эту методику, утверждая, что при подъеме на 5 мм образуются перфорации в мембране (Zitzmann, 1998), в то время как другие описывают подъемы на 911 мм с очень высоким процентом успеха (Fugazzotto, 1998; Summers, 1995; Toffler, 2002). Несколько лет назад Ли (2009) разработал технику поднятия дна гребневой пазухи, используя атравматичность пьезоэлектрической хирургии, сочетая безопасность специального наконечника, который истирает кость дна пазухи, с давлением воды, отсоединяющей шнейдеровскую мембрану (Lee, 2009). Смещение достаточно большое (не ограничивается пространством, занимаемым имплантатом, создаваемым остеотомами), и мембрана может поддерживаться материалом-наполнителем. Также можно не вводить никакой материал под мембрану, получая результаты, аналогичные тем, которые достигаются при использовании техники латерального доступа и одновременной установки имплантата. Conditio sine quaне для одновременной установки имплантатов является минимальное наличие не менее 4 мм остаточной гребневой кости под верхнечелюстной пазухой для получения достаточной первичной стабильности.

Расщепление гребня для проведения синус-лифтинга

Эта хирургическая техника и синус-лифтинг больше всего выиграли от широкого использования пьезоэлектрического оборудования. В случае очень тонких или острых гребней может быть полезно начать операцию с разделения двух кортикальных слоев на протяжении первого миллиметра с помощью очень тонкого ланцетовидного ультразвукового терминала; затем остеотомический разрез может быть сделан скальпелем типа Beaver, что облегчает последующее использование острого наконечника с миллиметровыми насечками, который позволяет узнать точную глубину остеотомии и должен проникать в центр гребня. Затем на мезиальном и дистальном краях используется не режущая вставка. Затем долото аккуратно вводится в разрез, без необходимости ударов молотком, так как ему не нужно резать дальше, а только раздвигать стенки кости.

YouTube:пожалуйста, укажите правильный url

Видео, размещенное на youtubeAriesdue srl

Недавно были представлены клиновидные, атравматические пьезоэлектрические сверла, которые заменяют долото, используя вибрацию для продвижения и раздвижения стенок кости. Если полученное расширение недостаточно, можно прервать линии силы, пересекающие вестибулярные стенки верхней и особенно нижней челюсти, с помощью вертикального разреза. В качестве альтернативы, если есть соседние зубы, прерывание остеотомии может быть продлено до соседней альвеолярной стенки с особой осторожностью. После завершения расширения с помощью остеотомов, сверл или, что еще лучше, специальных пьезоэлектрических вставок, место имплантации можно закончить, а затем установить имплантаты. Первичная стабильность имплантатов обычно достигается за счет использования базальной кости, которая, благодаря конформации беззубых альвеолярных отростков, хорошо представлена.

Подтяжка верхнечелюстной пазухи: успех, противопоказания и осложнения

Атрофические явления, поражающие альвеолярные отростки верхней челюсти в беззубых участках, часто достигают такой степени, что протезирование с опорой на имплантаты становится нецелесообразным или даже нецелесообразным.

Резорбция гребня сопровождается относительной поверхностностью анатомических структур, описанных в предыдущей статье. Легко понять, что процедура наращивания кости все чаще становится первым, необходимым хирургическим шагом для последующей реабилитации на имплантатах. Установка фиксатора может происходить на том же хирургическом этапе, когда остаточный гребень имеет такую толщину и качество, чтобы гарантировать первичную стабильность имплантата (по крайней мере, около 5 мм), или после большого синус-лифтинга в течение 9-12 месяцев (двухэтапная техника), когда толщина остаточного гребня настолько мала, что не обеспечивает стабильность фиксатора.

Абсолютные противопоказания к вмешательству при районных патологиях

Абсолютными местными противопоказаниями к операции синус-лифтинга являются острый синусит, кисты, новообразования, наличие инородных тел внутри пазухи и периапикальные поражения соседних зубов. Напротив, любые утолщения слизистой оболочки пазухи в виде фиброзных рубцов после предыдущих периапикальных реакций утраченных зубов не являются противопоказаниями к хирургической технике.

Ожидаемые результаты после имплантации и синус-лифтинга

Albrektsson и др. определили критерии успеха имплантационной терапии:

1) отсутствие клинической подвижности;

2) отсутствие периимплантатной рентгенопрозрачности;

3) Отсутствие боли, парестезии и инфекции;

4) краевая резорбция кости;

5) 90% успеха в 5 лет и 85% успеха в 10 лет имплантатов, установленных в верхней дуге;

6) 85% успеха в 5 лет и 80% успеха в 10 лет имплантатов, установленных в нижней дуге.

Поэтому очевидно, что неудача будет характеризоваться отсутствием этих критериев вплоть до возможной потери самого имплантата. Неудача, однако, не совпадает исключительно с потерей имплантата: на самом деле, наличие имплантата, все еще сохраняющегося in situ, но с потерей кости больше, чем описано, с сопутствующей болью и воспалением окружающих мягких тканей не может считаться успехом, а скорее выживанием. Фактически, выживаемость определяется как доля имплантатов, все еще удерживающихся в кости в определенное время, даже если они не имеют клинического обоснования или вызывают побочные эффекты.

Хотя хирургическая техника поднятия мембраны синуса, безусловно, предсказуема, нередко возникают осложнения, которые могут поставить под угрозу результат процедуры.

Наиболее частые осложнения после синус-лифтинга

Послеоперационные осложнения часто приводят к длительной госпитализации и снижению качества жизни пострадавших пациентов. Поэтому важно определить факторы риска, связанные с послеоперационными осложнениями, и по возможности устранить их.

Пациенты с диабетом подвержены высокому риску медленного заживления ран и инфицирования после операций. Однако остается неясным, подвергаются ли пациенты, подвергающиеся хирургическим вмешательствам в полости рта, большему риску хирургической инфекции, чем пациенты без диабета; более того, в некоторых исследованиях пациентов с раком головы и шеи не было обнаружено значительной корреляции между диабетом и хирургической инфекцией.

Высококачественная послеоперационная гигиена полости рта считается необходимой для пациентов. Уход за полостью рта признан необходимым для снижения послеоперационных осложнений

Нежелательные эффекты могут включать:

— анатомические осложнения

Осложнения, связанные с неполной остеоинтеграцией …

Наиболее частыми сосудистыми осложнениями являются разрывы анастомозов между задней верхней альвеолярной артерией и инфраорбитальной артерией, описанные при аутопсии в толще костной коры боковой стенки верхнечелюстной пазухи всего в нескольких миллиметрах от верхушек премоляров, а в мягкотканном контексте — приблизительно в 2326 мм от гребневого края задних латеральных секторов.

Иссечение сосудов может привести к:

1. интенсивное интраоперационное кровотечение, иногда трудно поддающееся лечению, которое может остановиться

спонтанно за счет реактивного сокращения сосуда, прерванного непрерывным раствором.

2. гемосинтез задерживается на несколько часов после оперативного вмешательства из-за прекращения реактивного спазма сосудов

3. Сложность укоренения трансплантата, неоваскуляризация которого происходит, в частности, из этой артерии.

Подтяжка верхнечелюстной пазухи: послеоперационный период и рекомендации для пациентов

Большой синус-лифтинг — это хирургическая техника, направленная на увеличение объема кости в заднем отделе верхней челюсти, где пневматизация антрума Хигморо, с одной стороны, и резорбция беззубого альвеолярного отростка, с другой, часто в сочетании делают невозможным протезирование с опорой на имплантаты. В конце регенеративной хирургии важно предоставить пациентам простую и точную информацию.

Пациент в послеоперационном периоде должен быть обучен и проинструктирован о том, как поддерживать соответствующее поведение, чтобы способствовать максимально быстрому и эффективному восстановлению. Поэтому предоставление некоторой необходимой, но в то же время фундаментальной информации может быть полезным для того, чтобы избежать легко устранимых осложнений и дискомфорта пациента.

Вот некоторые моменты, которые следует соблюдать тем, кто прошел лечение синус-лифтингом:

1. Первые 2 дня ешьте холодную и мягкую пищу, следующие 5 дней — теплую и полутвердую, избегая любой раздражающей пищи в течение первых 10 дней
2. Запрещается принимать пищу на обслуживаемой территории
3. При небольшом кровотечении сделайте легкий компресс с помощью влажной марли.
4. Не употребляйте горячие жидкости и алкоголь, а также не курите в течение как минимум 10 дней
5. Избегайте сморкания в течение как минимум 7 дней
6. НИКОГДА не растягивайте губу для просмотра раны, не прикасайтесь языком к швам и не давите на них
7. Избегайте напряженных физических нагрузок, так как они могут вызвать кровотечение из ран. Не занимайтесь дайвингом и водными видами спорта, пока рана не заживет.
8. Не расчесывайте прооперированную область в течение первых 2 недель, но возобновите осторожную чистку щеткой с очень мягкой щетиной
9. В течение первых 4 недель не используйте никакие средства межзубной гигиены (зубную нить, щетку и/или суперфлосс)
10. Используйте неразбавленный хлоргексидин 0, 2% для полоскания рта 2-3 раза в день в течение 14 дней после операции.
11. Важно не полоскать рот, а только удерживать жидкость во рту Отек и появление синяка — признаки, которые следует воспринимать как нормальные без тревоги
12. Строго придерживаться фармакологических показаний
13. Послеоперационные осмотры проводятся еженедельно в течение первого месяца (снятие швов с 7-го по 14-й день) и каждые 2 недели в течение следующего месяца

Часть текста взята из этой интересной статьи.

Часть приведенного здесь текста взята из книги «IMPLANTOPROTESIC REHABILITATIONS AND MINIMALLY INVASIVE SURGERY» автора Enrico Gherlone.