— Паоло Формилло
— Стефано Риччио
— Сара Коломбо
— Мадия Помпилио
— Роберто Гирингелли
— Энрико Числаги
— Массимо Маньеццо
Цели. Бисфосфонатный остеонекроз челюстей (BRONJ) является хорошо выраженным патологическим образованием, трудно поддающимся лечению, в основном из-за его недостаточно хорошо изученного этиопатогенеза. В этом экспериментальном исследовании I-II фазы, проведенном в IRCCS IstitutoNazionale Tumori в Милане с 2007 по 2012 год, мы описываем новый протокол лечения BRONJ, включающий использование медицинского озона.
Пациенты и методы. За этот период под наблюдение нашего отделения поступило 116 пациентов с БРОНЖ, связанной с приемом бисфосфонатов (БФ) внутривенно или перорально. В протокол лечения медицинским озоном были включены 55 пациентов, из которых 43 получали лечение инсуффляцией озонированного газа, а 12 — озонированным гелем. Секвестрэктомия и пластика слизистой оболочки была зарезервирована для 27 пациентов с местнораспространенным заболеванием. У 44 пациентов мы добились полного излечения, а 11 не закончили лечение из-за прогрессирования неопластического заболевания.
Результаты. Из 43 пациентов, завершивших лечение по протоколу O3, 100% полностью излечились во время наблюдения. При последующем клиническом и радиологическом наблюдении (среднее наблюдение: 30 месяцев) рецидива заболевания не наблюдалось. Сегментарное удаление нижней челюсти не потребовалось ни в одном случае.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение медицинским озоном с возможным последующим консервативным хирургическим вмешательством является эффективной и стандартизированной терапией для лечения БРОНЖ.
Ключевые слова: остеонекроз, бисфосфонаты, верхнечелюстная кость, озон, хирургия.
Резюме
Лечение остеонекроза челюстей, связанного с бифосфонатами, с помощью газовых инсуффляций или применения медицинского озона в масляной суспензии. Результаты исследования I-II фазы Национального института рака Милана (INT)
Цель исследования. Бронхиальная язва — хорошо известное патологическое образование, которое является сложным и трудно поддающимся лечению, главным образом потому, что этиопатогенез его до сих пор неизвестен. В данном экспериментальном исследовании I-II фазы мы описали новый метод лечения БРОНЖ с использованием топической озонотерапии, проводимой в IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano с 2007 по 2012 год.
Пациенты и методы. Серия случаев включала 116 пациентов с диагнозом BRONJ, связанным с приемом пероральных или внутривенных бисфосфонатов; 55 пациентов лечились медицинским газом O3(43) и озоновой суспензией O3(12). Хирургическая резекция была проведена в 27 случаях прогрессирующего заболевания и заключалась в секвестрэктомии кости и пластике слизистой оболочки полости рта. В 44 случаях была выявлена полная ремиссия, а 11 пациентов не закончили лечение из-за прогрессирования неопластического заболевания.
Результаты. Из 43 пациентов, прошедших лечение, у 100% наблюдалось полное заживление ран во время наблюдения. Рецидивов заболевания не наблюдалось (средний срок наблюдения 30 месяцев).
Выводы. Наши результаты показали, что озонотерапия является эффективным, предсказуемым и стандартизированным методом лечения у всех пациентов с BRONJ.
Ключевые слова: остеонекроз, бисфосфонат, BRONJ, озон, хирургия.
Патологические переломы скелета, вызванные костными метастазами и остеопорозом, могут значительно изменить качество жизни пациентов и клиническое течение заболевания, вызывая необходимость проведения ортопедической операции или радиотерапии 1 . Применение бисфосфонатов (БФ) привело к почти полному исчезновению патологических переломов и значительному уменьшению боли у пациентов с вторичными травмами скелета 2 . Поэтому было показано, что применение АД значительно снижает риск развития событий, связанных со скелетом (СОС), гиперкальциемии и боли 3 . БРОНЖ — это осложнение, впервые описанное в 2003 году, возникающее при применении БП у пациентов со скелетными метастазами солидных опухолей, множественной миеломой и остеопорозом 4 . Основными факторами риска развития БРОНЖ, о которых сообщается в литературе, являются экзодонтическая хирургия и крупные хирургические вмешательства в полости рта во время приема АД, ингибиторов RANKL и антиангиогенных средств 5, 6. Частота возникновения зависит от препарата и дозы и колеблется от 0, 1% до 10% 7 .
Использование профилактических протоколов для предотвращения возникновения ОНЖ настоятельно пропагандируется различными стоматологическими ассоциациями и группами экспертов, поскольку на сегодняшний день не существует лечения этого инвалидизирующего заболевания 8 . Исследование, проведенное в Fondazione IRCCS Istituto Tumori di Milano с 2005 по 2007 год на 966 пациентах, проходивших лечение БП, показало, как эффективный профилактический стоматологический протокол значительно снижает риск развития БРОНЖ. На сегодняшний день частота возникновения BRONJ при применении протокола профилактической стоматологии «INT» на истории болезни 1808 пациентов составляет 1, 7% 9 (Таблица 1). Роль хирургии в международных протоколах лечения BRONJ в настоящее время отводится исключительно пациентам, которые не реагируют на традиционные методы лечения, такие как антибиотики и антибактериальные полоскания рта. В соответствии с рекомендациями AAOMS, хирургия, таким образом, играет паллиативную роль, предназначенную для пациентов с плохим контролем боли и инфекции. Поэтому в литературе нет описанных рекомендаций по лечению БРОНЖ. В экспериментальном, проспективном, неконтролируемом, открытом исследовании фазы I-II, проведенном на 116 пациентах с диагнозом BRONJ в IRCCS Istituto Nazionale Tumori в Милане группой доктора Карлы Рипамонти и доктора Массимо Маньеццо, было продемонстрировано, что использование медицинского озона в нефтегазовой фазе эффективно при лечении бисфосфонатного остеонекроза10, 11 .
Материалы и методы
В это исследование были включены 116 пациентов с остеонекрозом, вызванным бисфосфонатами. Критериями отбора пациентов были: положительная история приема BP ev илиper os, отрицательная история лучевой терапии головы и шеи и хорошийисполнительскийстатус. Только 55 пациентов с БРОНЖ соответствовали критериям отбора и поэтому получили пользу от лечения медицинскими препаратами O3. Случаи также были отобраны на основе критериев размера, относящихся к области остеонекроза; В частности, пациенты с площадью остеонекроза менее 2 см в длину и 0, 5 см в толщину получают лечение суспензией медицинского масла O3(20 ppm) путем 10 дважды в неделю аппликаций по 10′ (12 шт.), в то время как пациенты с более объемными поражениями получают пользу от лечения медицинским газом O3(20 ppm) путем 10 дважды в неделю сеансов динамической инсуффляции по 10′.
Второй метод введения, с использованием масс-спектрофотометра, регулирующего концентрацию газа, обеспечивает большую диффузию O3в слизистых тканях (рис. 1 — табл. 2). Из 12 пациентов, получавших лечение гелем O3, спонтанная или атравматичная секвестрэктомия наблюдалась в 8 случаях; спонтанная реоксификация и реэпителизация наблюдалась в 2 случаях, а 2 пациента не завершили лечение из-за прогрессирования онкологической патологии. У 43 пациентов с более крупными поражениями, которым проводилась динамическая инсуффляция O3, хирургическое удаление секвестров потребовалось в 27 случаях, спонтанная или атравматическая секвестрэктомия наблюдалась в 7 случаях, а 9 пациентов не завершили лечение из-за прогрессирования онкологической патологии. Хирургическое вмешательство потребовало госпитализации в 26 случаях, в которых был подготовлен мукопериостальный лоскут и проведена хирургическая секвестрэктомия с последующей костной пластикой остаточной полости с помощью алмазного бора. Лоскут всегда закрывали первым способом, используя при необходимости периостальные рельефные разрезы. Все пациенты были помещены на SNG на 5 дней. Все пациенты получали антибиотикотерапию широкого спектра действия в течение 7 дней (Амоксициллин+Ак Клавулановая кислота 1 г х 3 дня; Метронидазол 500 мг х 3 дня).
Клинические случаи 1 и 2
Risults
Всего 55 пациентов прошли лечение с 2007 по 2012 год по экспериментальному «озоновому» протоколу, активированному в INT; 12 пациентов не завершили план лечения из-за прогрессирования неопластической патологии, от которой они страдали; 43 пациента завершили лечение с полным разрешением картины.
Обсуждение
Озон — это газ, естественно образующийся в атмосфере, тогда как медицинский озон образуется в результате электрического возбуждения атома O2, который переходит в аллотропное состояние O3, увеличивая свою окислительную активность. Бактерицидное и трофическое действие на ткани медицинского O3хорошо известно и продемонстрировано в ряде доклинических и клинических исследований12, 13 . В предварительном исследовании, проведенном на 10 пациентах в INT, впервые было продемонстрировано, что использование O3в желированной масляной суспензии эффективно в лечении небольших поражений BRONJ 10 . Использование O3путем динамической инсуффляции было зарезервировано для пациентов с прогрессирующей БРОНЖ. С 2007 по июль 2012 года этим методом было пролечено 43 пациента. Во время лечения препаратом O3medical не наблюдалось никаких токсических или побочных эффектов, что свидетельствует о переносимости лечения 11 .
Эффективность лечения в соответствии с протоколом INT с использованием медицинской O3позволила получить хорошую демаркацию некротической кости, связанную с заметным улучшением трофики мягких тканей. Это позволило 27 пациентам, находящимся на поздней стадии заболевания, провести консервативное лечение путем секвестрэктомии и пластики слизистой оболочки местными лоскутами без необходимости серьезного хирургического вмешательства. У этих пациентов в период заживления не наблюдалось осложнений или рецидивов заболевания, что подтверждает тот факт, что действие медицинского препарата O3также эффективно при заживлении перилезиональных мягких тканей. Ни в одном случае за время наблюдения мы не наблюдали персистенции или рецидива патологии, о чем свидетельствовал рентгенологический контроль (rx opt). Исследование впервые в литературе демонстрирует возможность эффективного лечения этого изнурительного заболевания, значительно улучшая качество жизни онкологических больных и других людей.
Выводы
Среднее наблюдение в течение 13 месяцев показывает, что газообразная и масляная взвесь медицинского препарата O3со средней концентрацией 20 частей на миллион является эффективной и стандартизированной терапией при лечении остеонекроза челюстей, связанного с бисфосфонатами. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение медицинским озоном с последующей консервативной хирургией является эффективной терапией для лечения БРОНЖ даже на поздних стадиях.
