Тильман Эберхард
Фраймут Визетум
Биопленка-ассоциированные инфекции полости рта, такие как хронический, агрессивный рецидивирующий пародонтит и периимплантит, также представляют собой серьезную проблему для современной клинической практики. Задокументированы результаты нового протокола лечения 70 пациентов с этим диагнозом. Был проанализирован клинический эффект применения антимикробной фотодинамической терапии по методу HELBO® на 1683 единицах (зубы + имплантаты) с учетом клинического течения и бактериальной флоры в течение 5 лет. Благодаря систематическому применению метода терапии HELBO® в рамках данного протокола, изначально наблюдалось значительное снижение присутствия пародонтопатогенных бактерий, а в долгосрочной перспективе было отмечено значительное улучшение глубины зондирования пародонта и периимплантов, а также индекса кровоточивости.
Антимикробная фотодинамическая терапия по методу HELBO® эффективна для минимально инвазивного лечения пародонтита и периимплантита и эффективно способствует долгосрочному сохранению зубов.
Ключевые слова: фотодинамический, минимально инвазивный, Helbo, пародонтит, периимплантит, профилактика
Резюме
Результаты 5-летнего исследования фотодинамической терапии с помощью фотодинамических систем HELBO® в качестве минимально инвазивного адъювантного лечения пародонтита и периимплантита. Продольное когортное исследование
Связанные с биопленкой инфекции в полости рта, такие как агрессивный, хронический и рецидивирующий пародонтит и периимплантит, продолжают представлять значительные трудности для клинической практики. Авторы проанализировали клинический эффект антимикробной фотодинамической терапии с помощью фотодинамических систем HELBO® на 1 683 единицах (зубы + имплантаты) , уделяя особое внимание клиническому течению заболевания и бактериальной флоре в течение 5 лет. Благодаря систематическому применению терапевтического подхода HELBO® в рамках данного протокола было отмечено первоначальное значительное снижение количества пародонтопатогенных бактерий. Кроме того, в долгосрочной перспективе было зафиксировано значительное улучшение показателей глубины зондирования пародонта и периимплантита и кровоточивости при зондировании (BOP). Данные исследования показывают, что антимикробная фотодинамическая терапия с помощью фотодинамических систем HELBO® является эффективным малоинвазивным методом лечения пародонтита и периимплантита и помогает сохранить зубы в долгосрочной перспективе.
Ключевые слова: фотодинамический, минимально инвазивный, Helbo, пародонтит, периимплантит, профилактика
Для лечения воспаления, вызванного биопленкой, удаление патогенной биопленки с субгингивальной поверхности корня представляется важной целью, но процент успеха механической деконтаминации (дебридмента) в пародонтологической терапии снижается с увеличением глубины зондирования и наличием бороздок 17, 27, 30 . На самом деле, полное удаление бактериальных отложений достигается очень редковживых10 и бактериальные резервуары сохраняются в труднодоступных местах. Поэтому для сохранения стабильных долгосрочных результатов необходимо проводить поддерживающую терапию через равные промежутки времени. Обычная поддерживающая антимикробная терапия часто не обеспечивает длительного улучшения. Аналогично, при поддесневой ирригации антибактериальными растворами антисептическое вещество достигает только краевой половины пародонтального кармана 18 , в то время как эффективность промывания полости рта без ирригации 5 ограничивается наддесневой областью. Использование инвазивных протоколов лечения с системным введением антибиотиков должно рассматриваться достаточно критически 1 с учетом хронического характера заболевания, серьезных побочных эффектов и формирования резистентности.
Терапевтический успех антимикробной фотодинамической терапии (aPDT, компания Bredent medical, HELBO®, Walldorf, Германия) в качестве минимально инвазивной вспомогательной терапии известен уже несколько лет. С помощью этой терапии можно добиться эффективного уменьшения количества бактерий обычно на 2-4 десятичные доли в областях, достигаемых специальным красителем и затем подвергаемых воздействию низкоинтенсивного лазерного света3, 4, 8, 14, 36 . Это происходит благодаря активированной лазерным светом стимуляции фотоактивной молекулы красителя на стенке бактерии, которая переходит в триплетное состояние — высокоэнергетическое квантовое состояние. Впоследствии образуются чрезвычайно агрессивные молекулы синглетного кислорода вследствие передачи энергии молекулам кислорода, присутствующим локально. Синглетный кислород разрушает основные структуры бактериальной стенки локально через окисление липидов и таким образом уничтожает окрашенные микроорганизмы. Благодаря ограниченной диффузии синглетного кислорода, которая составляет менее 0, 2 мкм 16 , повреждение окружающего пространства исключено. Подобный механизм элиминации предполагается также для вирусов и грибков32, 35 . Также предполагается прямое влияние аПДТ на факторы вирулентности в бактериальной популяции 23 . Кроме того, биодинамический эффект LILT (низкоинтенсивной лазерной терапии) способствует уменьшению боли 33 , быстрой ремиссии воспаления и регенерации пораженных тканей 31 .
У пациентов с имплантатами и хроническим или агрессивным пародонтитом в анамнезе отмечается большая глубина зондирования, потеря краевой кости периимплантата и признаки периимплантита по сравнению с пародонтологически здоровыми пациентами 22 . Биопленка и бактериальная активность в настоящее время признаны причинами периимплантитного мукозита и периимплантита, так же как и в случае пародонтита. Они вызывают воспаление и разрушение тканей7, 26 . Периимплантологический мукозит поражает 4 из 5 пациентов, а периимплантит — от 25 до 56% всех пациентов с имплантатами 2 . Авторы поддерживают необходимость деконтаминации как предпосылки любого терапевтического успеха. Однако это требование, как объяснялось выше, трудновыполнимо при обычной антисептической терапии. Использование антимикробной фотодинамической терапии, благодаря ее особому механизму обеззараживания, представляется терапевтической альтернативой в стоматологической практике для пациентов с пародонтитом как без, так и с имплантатами. Настоящее продольное когортное исследование было начато с целью анализа долгосрочных эффектов терапии пародонтита и периимплантита и клинических возможностей при профилактическом использовании.
Эффективность фотодинамических процессов известна в научной литературе уже давно, но долгое время 20 она не имела клинического значения и не вызывала интереса для широкого практического применения. В стоматологической области до конца прошлого века исследования в основном ограничивалисьinin vitroили испытаниями на животных 14, 20 . Именно работы, например, Добсона 14, Хааса 19, Дертбудака 15 и Уилсона 35 дали первые указания на клиническую ценность этой терапии. Однако на тот момент концепции терапевтических и медицинских технологий еще не были полностью сформированы и находились на технически неразвитом уровне. Однако дальнейшие исследования продемонстрировали эффективность фотодинамики в снижении количества планктонных бактерий vitroи в лигатурно-индуцированном пародонтите и периимплантите в экспериментах на животных. Можно заметить, что применение аПДТ-терапии оказывает важное влияние на снижение количестваAggregatibacteractinomycetemcomitans(A.a.) и непосредственно влияет на экспрессию цитокинов 12, 13 .
Другие исследования показали, что можно уменьшить количество как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий 25, 29, 34 . В исследованииinin vitroможно было проверить, достигается ли эффективность aPDT также в биопленках 28 . Фактически, эта работа показывает, что антимикробная фотодинамическая терапия успешно снижает количество бактерий, способных размножаться даже в модели искусственной биопленки. Решающее значение для дальнейшего использования имела разработка и изучение соответствующих протоколов терапии. Сегодня существует несколько клинических исследований по соответствующим вопросам. При оценке эффекта aPDT при лечении агрессивного пародонтитавживыхбез предшествующей профессиональной гигиены полости рта, aPDT и SRP (scaling and root planing) показывают схожие клинические результаты 11 . В рандомизированном исследовании сравнение по квадрантам показало, что при использовании простого протокола лечения пациентов с хроническим пародонтитом результаты обычной профессиональной гигиенической терапии полости рта могут быть улучшены при дополнительном использовании aPDT 6 .
Эффективность однократного лечения с помощью aPDT на признаки воспаления пародонта с рефрактерными карманами может быть продемонстрирована даже через 6 месяцев после лечения 9 . В рандомизированном двойном слепом исследовании изучалось влияние интенсивной терапии на параметры пародонта в рефрактерных случаях 24 . Повторное применение показало значительное улучшение этих параметров в группе aPDT. Таким образом, данные литературы свидетельствуют об эффективном клиническом эффекте aPDT при систематическом использовании в пародонтологии. Настоящее продольное когортное исследование было начато шесть лет назад с целью изучения долгосрочных последствий терапии пародонтита и периимплантита и клинических возможностей профилактического применения.
Концепция исследования, материалы и методы
Группа пациентов, рассматриваемых в исследовании, состоит из 70 человек, из которых 2/3 — женщины, 1/3 — мужчины. На момент начала исследования средний возраст пациентов составлял 54 года; они проходили пародонтологическое лечение в одной и той же стоматологической клинике в течение минимум 2 лет и максимум 19 лет, в среднем в течение 14 лет. У пациентов, включенных в исследование, несмотря на регулярную традиционную терапию и профилактику, стабильных результатов выявлено не было. У всех пациентов был диагностирован хронический или агрессивный персистирующий периодонтит или периимплантит.
2. Эволюция индекса кровоточивости сулькуса за 5 лет.
В начале нашего исследования все пациенты получали лечение в соответствии с фиксированным графиком лечения, включающим антимикробную фотодинамическую терапию. Использовалась терапевтическая система HELBO® компании Bredent medical, Walldorf, состоящая из фотосенсибилизатора HELBO® Blue, стерильного раствора хлорида фенотиазина, низкоинтенсивного лазера с длиной волны 660 нм, мощностью диода 100 мВт и мощностью волокна около 40 мВт. Эта система была одобрена для всех пероральных показаний с 2003 года. Диодный лазер HELBO® установлен на эргономичном наконечнике весом всего 80 грамм; передача лазерного излучения в карман происходит через стерильные одноразовые зонды с трехмерным излучением. Фотосенсибилизатор поставляется стерильным в специальных шприцах (рис. 1). Все пациенты прошли микробиологический тест Meridol-Parotest (GABA):
- перед сменой терапии;
- через 1 неделю после первой терапии;
- через шесть месяцев.
Во всех единицах (зубы + имплантаты) регулярно измерялась глубина мезиального и дистального карманов с течением времени. После первоначальной терапии, включающей профессиональную гигиену зубов, при необходимости глубокий скалинг и фотодинамическую терапию в отдельном сеансе, согласно плану лечения (рис. 2), в рамках полугодовых повторных осмотров всегда проводилась щадящая профессиональная чистка с дополнительной фотодинамической терапией. Фотодинамическая терапия проводилась в течение одного или двух дней после профессиональной чистки зубов. В то же время для оценки склонности к кровоточивости использовался модифицированный SBI (индекс кровоточивости десневой борозды) со шкалой от 0 до 3:
- 0 = отсутствие кровотечения при зондировании;
- 1 = Точечное кровотечение при зондировании;
- 2 = поверхностное кровотечение при зондировании;
- 3 = борозда/апилляр, заполненный кровью.
В случаях, когда периимплантатные карманы были глубже 6 мм, при первом лечении также проводился тщательный кюретаж мягких тканей.
Вариант лечения B
Если после второго применения терапии HELBO® (на нулевой день и через 7 дней) при следующем осмотре через 7 дней диагностировалось персистирующее кровотечение, в качестве варианта лечения назначались антибиотики на одну неделю (коктейль ван Винкельхоффа: метронидазол и амоксициллин). В конце недели была проведена повторная ПДТ. Это происходит потому, что aPDT инактивирует карманы и содержащуюся в них биопленку; однако агрессивные микроорганизмы, присутствующие в тканях, такие как A.a. (Actinobacillusactinomycetemcomitans) или P.g. (Porphyromonasgingivalis) не достигают глубины. Это обеспечивается с помощью адъювантной антибиотикотерапии, а последующая aPDT обеспечивает устранение бактерий, поселившихся в десневых карманах. Для этой группы также был установлен полугодовой отзыв. На рисунке 2 показан график лечения пародонтита и периимплантита, интегрированный с антимикробной фотодинамической терапией.
Микробиологический тест (диаграмма 1a) показывает начальную картину до изменения терапии. Как A.a., так и P.g. микроорганизмы явно присутствовали в количестве 40% и 95% соответственно. Диаграмма 1b изначально показывает снижение количества патогенных бактерий пародонта через неделю после терапии. Через шесть месяцев некоторые из патогенных микробов пародонта все еще находились на низком уровне, в то время как некоторые немного увеличились, а некоторые заметно выросли. При лечении по описанному стандартному протоколу, без дополнительных мер, значительное снижение воспаления наблюдалось у 53 пациентов с хроническим или агрессивным рецидивирующим периодонтитом. Об этом свидетельствует снижение модифицированного индекса кровоточивости десневой борозды (диаграмма 2).
Среднее значение снижается с 0, 99 до 0, 2 уже через неделю после терапии и остается стабильным в диапазоне от 0, 3 до 0, 2 в течение 5 лет. Тенденция к увеличению со временем отсутствует. При переходе на терапию HELBO® средняя глубина карманов пациентов уменьшилась уже через неделю после лечения: в среднем по всем карманам с 3, 5 мм до 2, 4 мм. При первом отзыве наблюдалось дальнейшее снижение с глубиной 2, 1 мм. Это значение остается неизменным в течение 5 рассматриваемых лет (диаграмма 3). В качестве показателя стабильности пародонта, среднее количество карманов с глубиной зондирования от 4 до 6 мм снизилось с 21, 3 до 6, 6 через неделю, до 3, 3 через год и до 2, 6 через пять лет (Диаграмма 4). Если учитывать количество карманов глубиной более 6 мм, то получается аналогичный результат, однако, благодаря длительному периоду профилактического лечения, количество таких карманов изначально меньше (диаграмма 5).
Терапевтический вариант B
У 17 пациентов (20%), которые были явно поражены бактериями A.a. и в то же время высокой концентрацией P.g., при наблюдении через 14 дней сохранялась тенденция к персистирующему кровотечению. В соответствии с вариантом лечения B, после еще одной легкой дебридментации, недельного лечения антибиотиками по ван Винкельхоффу, за которым непосредственно следует фотодинамическая терапия. В ходе последующего курса лечения у этих пациентов наблюдалось такое же клиническое улучшение при точно такой же терапии, как и у тех, кто не получал антибиотикотерапии. Модифицированный индекс кровоточивости сулькуса как шкала степени воспаления снизился с 1, 1 до 0, 4 и оставался в диапазоне от 0, 3 до 0, 2 при наблюдении в период от 0, 5 до 5 лет (диаграмма 6). Рецидивов не было. Средняя глубина кармана у пациентов, принимавших антибиотики, уменьшилась с 3, 7 до 2, 7 мм при смене терапии и достигла 2, 1 через шесть месяцев. В среднем по всем карманам глубина кармана в этой группе пациентов также остается в диапазоне от 2, 0 до 1, 7 мм в течение 5-летнего периода наблюдения без дальнейшего лечения антибиотиками (диаграмма 7).
Рецидивов не зарегистрировано. Терапия после введения антибиотиков во всех отношениях соответствовала таковой в стандартной группе (рис. 3-4). ОбсуждениеПри использовании описанной новой схемы лечения наблюдалось первоначальное снижение количества патогенных бактерий пародонта через неделю после терапии. Через шесть месяцев одна часть патогенных микробов находится на очень низком уровне, другая часть немного увеличилась, а еще одна часть показывает явный рост. Однако это новое увеличение, похоже, не имеет никакого клинического эффекта в отношении параметров пародонта и степени воспаления. Это можно интерпретировать как свидетельство значительного улучшения местной защиты ранее пораженной ткани. Наличие патогенных бактерий, таких как A.a., P.g., P.i., T.d. и T.f., нельзя оценивать как единственный решающий фактор для возникновения воспалительных обострений 7 . AggregatibacterAggregatibacteractinomycetemcomitansможно обнаружить как в здоровом пародонте, так и при всех формах пародонтита 21 . Даже в периимплантатной ткани появление патогенных бактерий не является единственным фактором, связанным с воспалением периимплантата 26 . Это подчеркивает важность клинических параметров для оценки течения заболевания, в то время как мониторинг бактериального отпечатка пальца пациента не имеет смысла. Собранные долгосрочные данные подтверждают это очень четко. Клинические признаки воспаления и глубина карманов значительно уменьшились и оставались стабильными в течение 5 лет. В рамках исследования интервалы для отзыва и aPDT были установлены в 6 месяцев, но вне условий исследования они должны были решаться индивидуально. Таким образом, в отдельных случаях все же ожидается небольшое улучшение.
Как минимально инвазивная мера, регулярное применение представляется оправданным отсутствием рецидивов и практически может быть интерпретировано как избыточная терапия, особенно учитывая улучшение воспалительной ситуации в полости рта у пациентов с нестабильным пародонтом в течение многих лет. Дополнительная антимикробная фотодинамическая терапия по методу HELBO® в период наблюдения 5 лет в этом продольном когортном исследовании показала значительный успех в лечении и профилактике пародонтита и, похоже, открывает новые возможности лечения в этой области. Через неделю после первого лечения необходимо провести контрольный осмотр и, при необходимости, дополнительное лечение карманов, которые продолжают кровоточить при тщательном осмотре зондом. Если при повторном осмотре через 14 дней результат терапии неудовлетворительный, рекомендуется антибиотикотерапия по Винкельхоффу с дополнительной аПДТ (план лечения рис. 2). В этой группе пациентов также ожидаются стабильные результаты. В случае резистентности к терапии рекомендуется консультация врача. С применением метода HELBO® показания к системной антибиотикотерапии при лечении пародонтита в будущем будут все больше ограничиваться. Полностью исчезнут показания для местного применения антибиотиков, которые способствуют развитию резистентности.
В рамках исследования ранее проводился дебридмент, по крайней мере, для ослабления биопленки. Результаты этого 5-летнего исследования никоим образом не могут быть перенесены на использование других систем фотодинамической терапии и схем лечения. Важные параметры в имеющихся системах протоколов все еще варьируются, например, по типу, концентрации и способу использования фотосенсибилизатора, по типу применения, эффективному терапевтическому источнику света, длине волны, плотности энергии и удельной мощности стимулирующего света, а также по пути лечения. Сотрудничество пациента является обязательным, так как без хорошей индивидуальной гигиены полости рта невозможно сохранить наблюдаемые результаты. Стоимость дополнительной антимикробной фотодинамической терапии, даже при регулярном применении, остается в диапазоне, не представляющем проблемы почти для всех пациентов, привыкших к профилактике.
