Лечение в стоматологической травматологии: оценка знаний выборки итальянских клиницистов

Резюме
Травма зубов — распространенная проблема среди детей и подростков; прогноз травмированных зубов в целом зависит от быстрого и адекватного лечения. Целью данного исследования было оценить знания итальянских стоматологов о различных сценариях стоматологической травмы. Было предложено заполнить анкету, состоящую из пяти клинических случаев. Были собраны данные и результаты правильных ответов были выражены в частотном распределении и подсчитаны в процентах. Кроме того, результаты выдавались отдельно в зависимости от стажа работы, пола, рода занятий и посещаемости аспирантуры участниками. Результаты выявили неравномерность знаний среди стоматологов: более 75% участников правильно ответили на вопросы, касающиеся перелома коронки и травм с экструзивным люксатом; только 40% стоматологов правильно ответили о способе и типе шинирования после авульсии и перелома корня. Наблюдалась тенденция к несколько лучшим знаниям у стоматологов 1) работающих в больницах и 2) прошедших последипломный курс по травматологии. Необходимо подчеркнуть важность правильного ведения стоматологической травмы и повысить уровень образования в этой специфической области стоматологии.

Травматология зубов представляет собой сложную область одонтоиатрической стоматологии, поскольку, будучи многодисциплинарной отраслью, требует специальных знаний в области хирургии, консервации, эндодонтии, пародонтологии, ортодонтии и протезирования, а также хороших знаний в области медицины и физиопатологии стоматологического аппарата. Стоматологическая травматология является игнорируемой отраслью стоматологии, несмотря на высокую распространенность стоматологической травмы и важные последствия, которые она может иметь для человека и общества. Распространенность стоматологических травм среди населения в целом и в педиатрической популяции в частности высока во всем мире. Эпидемиологические исследования показали, что около 50% школьников переживают травматическое событие, связанное с постоянными зубами, до окончания школы. Часто травмированный пациент является растущим субъектом: своевременность вмешательства и правильный выбор терапии, таким образом, представляют собой фактор абсолютной важности, поскольку неправильные решения могут негативно повлиять на процессы роста молодого пациента. По этим причинам мы решили опубликовать курс по стоматологической травматологии, который должен стать руководством к действию и помочь стоматологу выбрать наилучший способ лечения. В этом первом выступлении мы публикуем исследование, направленное на проверку знаний стоматологов в области стоматологической травматологии. Целью данного исследования, по сути, является изучение знаний случайной выборки итальянских клиницистов в области стоматологической травматологии и определение областей, в которых имелись наибольшие сомнения и знания клиницистов. Ниже мы публикуем случай сложного перелома, когда наша выборка столкнулась с наибольшими трудностями при выборе правильного лечения.

Таблица 1 Раздел I — Первая часть анкеты, состоящая из общих вопросов, для получения демографической информации об исследуемой выборке

Дентальная травматология является особенно сложной отраслью стоматологии. Амбулаторное лечение травматического стоматологического события является неотложным делом: появление болезненных симптомов, дисфункции 1 и эстетических и социальных последствий 2 требует немедленной помощи. Оперативность клинического вмешательства должна сопровождаться мультидисциплинарной стоматологической и медицинской экспертизой для достижения эффективного разрешения случая 3 . Распространенность стоматологической травмы среди населения в целом, и в частности среди детского населения, высока во всем мире 4 : в Европе она колеблется от 13, 5% до 44, 2% (в Италии — 20, 3%); в США каждый четвертый взрослый человек за свою жизнь перенес хотя бы один эпизод стоматологической травмы 5, 6 . Глендор утверждает, что травматические повреждения зубов представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения4 . Несмотря на наличие обширных эпидемиологических данных, необходимы продольные исследования, изучающие долгосрочный прогноз предлагаемых методов лечения 7 . Последние проблемы также касаются травматических эпизодов, влияющих на протезирование на передних имплантатах вместо естественных зубов: в литературе по этому вопросу можно найти лишь несколько отчетов о случаях 8-10 .

Таблица 1 Раздел II — Вторая часть анкеты, содержащая 9 вопросов, распределенных по 5 клиническим случаям стоматологической травматологии

Если пациентом является растущий субъект, важность правильного процесса принятия терапевтического решения еще больше: любые ошибки могут негативно повлиять на процессы развития стоматогнатического аппарата.

Международная ассоциация стоматологической травматологии (IADT) опубликовала рекомендации, отличающиеся в зависимости от типа зубов (молочные или постоянные), после тщательного анализа литературы: они призваны помочь врачу в выборе оптимального лечения в конкретной ситуации.

Таблица 2 — Демографические данные исследуемой популяции

IADT не гарантирует, что наблюдение и соблюдение рекомендаций обязательно приведут к терапевтическому успеху, но повышает вероятность этого. Другими словами, руководство является полезным справочником, который должен быть индивидуализирован и контекстуализирован для каждого конкретного клинического случая. Неудачи в лечении случаев стоматологической травмы могут быть обусловлены многими факторами: халатностью стоматолога, диагностической ошибкой, неадекватным составлением плана лечения, неоправданным перелечиванием или слишком коротким последующим наблюдением. 11 Для успешного лечения стоматологической травмы очень важна подготовка в области стоматологии с учетом специфики травмы. Травмоопасная подготовка стоматолога, по-видимому, является решающим фактором в предотвращении большинства неудач. Если стоматолог понимает, что у него нет теоретических и практических навыков, чтобы полностью справиться со случаем, после тщательного диагностического исследования и оказания первой помощи, он должен направить пациента в другое учреждение и/или к специалисту. Однако даже стоматолог общей практики должен уметь выявлять сложные случаи, требующие междисциплинарного подхода, а затем координировать работу команды специалистов, которым часто приходится вмешиваться в заранее оговоренные сроки для реабилитации пациента.

Таблица 3 — Распределение правильных ответов, данных стоматологами для 5 предложенных клинических случаев

В литературе было проведено несколько исследований, направленных на проверку знаний стоматологов в области стоматологической травматологии 12-18 ; иметь точные данные по менее известным темам дисциплины очень важно, поскольку это позволяет эффективно ориентировать учебные мероприятия.

Цель исследования

Цель настоящего исследования — изучить специальные знания случайной выборки итальянских клиницистов в области стоматологической травматологии с помощью анкеты с несколькими вариантами ответов.

Материалы и методы

Выборка нашего исследования включала 500 стоматологов, отобранных случайным образом, работающих в районе Милана и провинции, которые добровольно согласились принять участие в исследовании, заполнив предложенную нами анкету. Анкета состояла из двух частей: первая (таблица 1, раздел I) состояла из 8 общих вопросов, касающихся профессиональной подготовки интервьюируемого, пола, возраста и вида осуществляемой деятельности. Во второй части (таблица 1, раздел II) мы сформулировали в общей сложности 9 вопросов (от D1 до D9), распределенных по 5 клиническим случаям. Отобранных стоматологов попросили дать ответы для разрешения 5 предложенных сценариев травмы, чтобы проверить степень их знаний. В течение 3 месяцев мы собрали в общей сложности 500 анкет и представили их на конференциях, в государственных и частных клиниках. Стоматологов спросили, как они будут действовать в случае травмированного пациента, начиная с момента, когда родитель позвонил в экстренном порядке, до немедленного лечения в амбулатории, фармакологического лечения и последующего наблюдения; это позволило нам определить теоретические и практические слабые стороны участников. Клинические сценарии были сформулированы для моделирования правдоподобных рабочих обстоятельств, в соответствии с предыдущими аналогичными исследованиями, для лучшего сравнения результатов: темы касались коронального перелома (простого или осложненного обнажением тканей пульпы) , авульсии, перелома корня, экструзивного вывиха, метода и времени шинирования. Некоторые случаи содержат более одного вопроса, другие — только один.

1. Распределение правильных ответов (в процентах), данных на вопросы клинического случая, в зависимости от пола респондентов (например, какой процент мужчин и какой процент женщин ответили правильно на каждый вопрос).

На каждый из этих вопросов было предложено 3 или 4 варианта, только один из которых представляет собой правильный ответ (в соответствии с действующими рекомендациями Международной ассоциации стоматологической травматологии и в согласии с данными литературы) .

В качестве метода исследования было решено использовать анкету, поскольку этот инструмент гарантировал практичность и быстроту: в то же время полученные данные легко анализировались с точки зрения статистики. Для того чтобы максимально повысить надежность результатов, анкеты распространялись, а затем собирались индивидуально, чтобы избежать группового составления анкет. Для всех участников была обеспечена анонимность. Максимальное время на заполнение анкеты стоматологами не устанавливалось, однако в среднем на ответы на все вопросы уходило около десяти минут. Собранные данные были проанализированы с помощью статистической программы (SPSS 17.0.1, Mac OS X): сначала был проведен описательный анализ выборки опрошенных (Таблица 2) и ответов на вопросы (Таблица 3). Кроме того, по каждому вопросу искали связь между средним уровнем знаний (количество/процент правильных ответов) и конкретными характеристиками стоматологов (пол, количество лет после окончания университета, посещение курсов, посвященных травматологии, вид клинической деятельности): для этого проводили множественные тесты ANOVA (α = 0, 05) для выявления статистически значимых различий.

На момент проведения интервью стоматологи, окончившие университет в течение 10-20 лет (группа С, 27%), а также те, кто занимался клинической практикой более двадцати лет (группа D, 35%), составляли большинство выборки (308/500, 62%). Разделение по полу не является сбалансированным, с преобладанием мужчин (67%). Также можно выделить два меньшинства: 80 опрошенных стоматологов (80/500, 16%), которые сообщили, что прошли специальный курс по травматологии, и сотрудники государственных структур (72/500, 14%). Процент правильных ответов на вопросы двух предложенных клинических случаев, касающихся сложного венечного перелома и вколоченного вывиха, приближается к 90%. С другой стороны, решение вопроса об авульсии, состоящего из четырех вопросов (D3 — D6), было проблематичным: только 23% выборки заполнили его полностью и правильно; наибольшее количество ошибок (58, 6% неправильных ответов) было зафиксировано в вопросе D5 (тип и время наложения шины) . Меньше половины (40%) респондентов предоставили бы адекватное немедленное лечение при переломе корня (вопрос D8).

1. Распределение правильных ответов (в процентах), данных на вопросы клинического случая, в зависимости от пола респондентов (например, какой процент мужчин и какой процент женщин ответили правильно на каждый вопрос).

Графики, представленные на рисунках 1-4, иллюстрируют статистический корреляционный анализ между вопросами о клинических случаях и переменными, выбранными для характеристики выборки: знания стоматологов в области стоматологической травматологии различаются в зависимости от пола (рисунок 1), лет после окончания университета (рисунок 2), наличия или отсутствия работы в государственных учреждениях (рисунок 3) и прохождения или отсутствия последипломного курса травматологии (рисунок 4).

В среднем женщины отвечают лучше, чем их коллеги-мужчины: это происходит в 7 из 9 вопросов, и статистически значимо для D5 и D7 (p = 0, 001). Кроме того, преимущество в решении клинических случаев демонстрируют процентные различия в пользу 1) сотрудников государственных учреждений (в 8 вопросах из 9) по сравнению с частными, и 2) тех, кто прошел курс последипломного образования (в 7 вопросах из 9): однако эти две ассоциации никогда не являются статистически значимыми (p >0, 05) для вопросов D1-D5 и D7-D9. Сотрудники больниц показывают лучшие знания, что также статистически значимо (p = 0, 009), о применении лекарств в случае авульсии (вопрос D6). В проанализированной нами выборке прослеживается характерная тенденция в знаниях респондентов: в целом, количество неправильных ответов увеличивается по мере увеличения количества лет, прошедших с момента окончания университета. В группе А (0-5 лет) среднее количество неправильных ответов на вопросы анкеты составляет 23, 3%. Этот процент постепенно увеличивается до 25, 6% для стоматологов, получивших образование 5-10 лет назад, до 26, 7% для тех, кто получил образование 10-20 лет назад, и до 28, 9% для тех, кто получил образование более 20 лет назад.

Обсуждение

Знания в области стоматологической травматологии строго зависят от систем университетского обучения, программ непрерывного образования и специальных последипломных курсов. Несмотря на то, что образовательная среда в мире очень разная, литература сходится в том, что в среднем отмечается низкий уровень знаний по стоматологической травматологии (выводы опросов, проведенных в Великобритании 17, 19, Бразилии 16, Германии 20).

3. Распределение правильных ответов (в процентах) на вопросы о клинических случаях в зависимости от рода занятий (больница или частное учреждение) респондентов (синий: испытуемые, работающие в качестве сотрудников больницы; зеленый: испытуемые, работающие в частном порядке).

Данное исследование выявило глубоко неоднородные знания по предмету: чтобы понять это, достаточно посмотреть процент правильных ответов на вопросы D2 и D8. Они составляют 93% и 40% соответственно.

Первый клинический вопрос, касающийся коронального перелома с обнажением пульпы, был удовлетворительно решен большинством респондентов. Пульпотомия, повязка с гидроксидом кальция и композитные реставрации будут хорошо известны даже стоматологам общей практики, если они часто практикуют консервативную и эндодонтию. Возможно, что ценное обучение в других отраслях стоматологии может помочь в решении некоторых специфически травматологических случаев. Аналогично, очень хороший средний процент правильных ответов был получен в случае простого коронального перелома (88, 0%).

4. Процент правильных ответов на вопросы по клиническим случаям в зависимости от посещения курса стоматологической травматологии (синий: испытуемые, посетившие курс травматологии; зеленый: испытуемые, не посещавшие курс).

Авульсия представляет собой драматический сценарий в области травматологии, в частности, из-за негативных последствий для растущего субъекта: опрошенная выборка, похоже, информирована о технике реимплантации и методе сохранения экс-артикулированного элемента (76% правильных ответов на вопрос D4); однако тип и время подходящего шинирования (полужесткое, на две недели) представляют собой наиболее важный когнитивный дефицит, выявленный в ходе нашего исследования (вопрос D5). Манфрин и соавт. 21 в ходе бразильского исследования выявили неадекватность процедур лечения авульсии на следующих этапах: кондиционирование корня, шинирование (60, 6% выборки не выбрали руководство, предписанное IADT) и окклюзионная корректировка. В исследовании Hu et al.16 99, 3% стоматологов знали рекомендуемое идеальное время для реимплантации (30 минут); однако только 59, 1% знали правильную технику шинирования.

Число тех, кто прошел последипломный курс травматологии, невелико (80/500), но они достигают большего процента правильных ответов, чем их коллеги, в 7 из 9 вопросов; сотрудники больниц, которых также меньшинство, превосходят частных работников в 8 из 9 вопросов. Это преимущество, хотя и не является статистически значимым, также включает два наиболее проблемных вопроса в нашем исследовании: D5 и D8 (перелом корня). Как сообщает группа бразильских исследователей 22 , средний балл правильных ответов на вопросник по авульсии, до и после одного фронтального теоретического занятия, значительно улучшается (p 16 , возможно, что сотрудники больницы, или в любом случае клиницисты, которые чаще сталкиваются со случаями стоматологической травматологии, обладают лучшими теоретико-практическими знаниями.

В нашем исследовании стоматологи, недавно получившие высшее образование, как правило, лучше отвечали на вопросы о различных клинических случаях: об этом также сообщается в аналогичных исследованиях15, 20 . В исследовании де Франка15 респонденты, окончившие университет менее десяти лет назад, значительно лучше отвечали на вопросы об авульсии и коронковом переломе (по сравнению с теми, кто работал на практике более десяти лет). Это может отражать улучшение стоматологической программы в анализируемой нами ситуации по сравнению с предыдущими годами (введение лекций по стоматологической травматологии); с другой стороны, возможно, что знания субъектов, которые закончили обучение некоторое время назад или прослушали курс много лет назад, были утрачены или устарели по отношению к современным рекомендациям. Хотя размер исследованной выборки относительно велик, специфика территории, на которой они были обнаружены, не позволяет экстраполировать результаты на всю итальянскую действительность. Для лучшего понимания знаний стоматологов, прошедших разные пути обучения, необходимы дальнейшие исследования.

Выводы

1. Знания в области стоматологической травматологии анализируемой выборки были неравномерными.
2. Были отмечены пробелы в знаниях в конкретных областях стоматологической травматологии, в частности, в лечении авульсии (тип и продолжительность шинирования) и перелома корня.
3. Для стоматологов, практикующих в больничных условиях, и тех, кто посещал курсы по травматологии, наблюдалась тенденция давать ответы, соответствующие рекомендациям IADT.
4. Рекомендуется донести до клиницистов важность правильного ведения стоматологической травмы и расширить возможности обучения.

— Дино Ре*
— Давиде Аугусти*
— Джорджия Палья*
— Габриэле Аугусти*
— Дарио Консонни**
*Университет Милана, Преподавание реабилитации полости рта III
**Фонд IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Milan, отделение профилактической медицины

Переписка
Проф. Дино Ре
Via della Commenda, 10 — 20122 Milano